Lo stato dell’arte sulle lussazioni posteriori di spalla

Dott. Ghargozloo D, Dott. Cannavò L, Dott. Massimino P, Dott. Tomarchio A, Dott.ssa Arancio A.

Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le lussazioni posteriori di spalla sono patologie rare, da rappresentare solo il 3-5% di tutte le lussazioni gleno-omerali, e difficili da diagnosticare. Sono lussazioni a maggior interesse unilaterale e colpiscono prevalentemente il sesso maschile fra i 20 ed i 60 anni. I principali fattori di rischio sono rappresentati dalla giovane età (picco incidenza tra i 20-29 anni), dal sesso maschile e dall’attività ludico-sportiva. Nella maggior parte dei casi di lussazione posteriore di spalla essa è secondaria a traumi violenti mentre, in altri casi, la lesione può essere il risultato di meccanismo traumatico multifattoriale. La lussazione posteriore unidirezionale di spalla, causata da un episodio traumatico, è, frequentemente, associata a difetto della componente ossea-cartilaginea della parte anteriore della testa omerale, conosciuta anche come lesione inversa di Hill-Sachs (o lesione di McLaughlin). L’entità del danno articolare può rendere molto problematico il trattamento chirurgico, sino a rendere talvolta necessaria una protesi di spalla. Le scelte terapeutiche vanno dal trattamento incruento con riduzione ed immobilizzazione, alla riduzione cruenta a cielo aperto, con stabilizzazione articolare mediante trasferimenti tendinei o innesti ossei, alla riduzione a cielo aperto con sintesi interna e/o con la sostituzione protesica della testa omerale. Lo scopo del nostro lavoro è quello di illustrare l’efficacia delle varie opzioni terapeutiche utilizzate nel trattamento delle lussazioni posteriori di spalla. In questo articolo, inoltre, forniamo una visione panoramica dell’argomento, trattandone gli aspetti eziopatogenetici, classificativi, clinici, diagnostici e terapeutici, riassumendo, poi, il tutto con la presentazione di un caso clinico.

Introduzione
È noto che, di tutte le lussazioni traumatiche, quella della spalla sia di gran lunga la più frequente, incidendo nelle varie statistiche delle lussazioni articolari per ben il 50-60% dei casi. Il motivo di questa particolare frequenza va ricercato nella stessa configurazione anatomica dell’articolazione scapolo-omerale (Fig.1), nell’ampiezza dei movimenti da essa concessi al braccio, nella facile esposizione ai più differenti insulti traumatici diretti ed indiretti.

Le lussazioni posteriori sono delle lesioni che passano spesso per misconosciute in acuto, dove la clinica è spesso insufficiente e la non esecuzione di un esame radiografico, nelle due proiezioni standard, comporta un ritardo nell’identificazione della lussazione tra le tre e le sei settimane in media. La lussazione posteriore, nelle settimane e nei mesi seguenti evolve verso una forma cronica di lussazione posteriore con danni ossei omerali (lesione di McLaughlin o lesione inversa di Hill–Sachs), retrazione capsulo-tendinea e, se il tempo trascorso dal trauma è notevole, anche verso una necrosi cefalica. L’insieme di questi danni articolari può rendere molto problematico il trattamento chirurgico, sino a rendere talvolta necessaria una protesi di spalla. La lussazione di spalla costituisce, per frequenza e per grave invalidità che da essa deriva all’infortunato, un capitolo assai importante della traumatologia. Il primo elemento da sottolineare è, quindi, la necessità di una diagnosi precoce della dislocazione posteriore della testa omerale.

Epidemiologia
In linea generale, le lussazioni posteriori gleno-omerali sono patologie rare, tanto da rappresentare solo il 3-5% di tutte le lussazioni di spalla: McLaughlin identificò 22 di tali lesioni in 581 lussazioni di spalla (un’incidenza approssimativa del 3,8%). Sono lussazioni a maggior interesse unilaterale e colpiscono prevalentemente il sesso maschile fra i 20 ed i 60 anni. Uno dei pochi studi epidemiologici sulle lussazioni di spalla, condotto nei reparti di emergenza degli ospedali statunitensi, ha cercato di definire sia l’incidenza che i fattori di rischio demografici legati al tipo di trauma. I risultati ottenuti dallo studio hanno riscontrato che i fattori di rischio per le lussazioni di spalla, nella popolazione USA, sono rappresentati da: giovane età (maggiore incidenza tra i 20-29 anni), sesso maschile ed attività ludico-sportive. La ragione della più alta frequenza negli uomini può essere attribuita anche al maggior coinvolgimento in incidenti con moto e autoveicoli. Le lussazioni posteriori sono associate, oltre che a traumi ad alta energia, anche ad eventi patologici, come le crisi convulsive epilettiche e la terapia elettroconvulsiva (anche se quest’ultima è estremamente rara). Nell’assenza di un trauma, la lussazione posteriore (unilaterale o bilaterale) è virtualmente patognomonica di una crisi epilettica. L’insorgenza è sempre più frequente nella popolazione generale a causa di patologie come il diabete mellito e la dipendenza da alcool o da droghe (comprese terapie farmacologiche), che hanno condotto ad una più grande incidenza di lussazioni, le quali si manifestano come risultato di un’ipoglicemia o sospensione improvvisa della terapia medica. Sono stati identificati anche casi a seguito di episodio d’infarto del miocardio.

Eziopatogenesi
La lussazione posteriore è un evento patologico secondario ad evento traumatico la cui entità è tale da comportare la perdita permanente dei rapporti dei due capi articolari. Il meccanismo traumatico, che è alla base di tale lesione, può essere distinto in: diretto ed indiretto.
Nella maggior parte dei casi, la lussazione posteriore di spalla essa è secondaria a traumi violenti che:
– urtano anteriormente la spalla, con violenta collisione, contro un ostacolo o un avversario (trauma diretto);
– sfruttano l’interposizione di un ulteriore segmento osseo come l’arto flesso, addotto ed intra-rotato come nelle cadute anteriori (trauma indiretto) (Fig.2).

In altri casi, la lesione può essere il risultato di meccanismo traumatico multifattoriale:
– crisi convulsive o a shock elettrici. In questa condizione, le contrazioni muscolari violente ed improvvise, comportano il movimento posteriore e superiore della testa omerale, a causa della contrazione dei muscoli rotatori interni (dorsale, grande pettorale e sottoscapolare), che sovrastano i più deboli muscoli rotatori esterni (sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo).
– caduta sul versante laterale della spalla;
– brusco movimento del braccio sulla testa (lancio del baseball);
– violento strattonamento del braccio all’indietro e verso l’esterno da parte di un avversario;
– iperlassità congenita (naturale predisposizione all’instabilità) o acquisita (in seguito a precedente lussazione);
– instabilità cronica della spalla dovuta a sovrallenamento (sovraccarico cronico dei muscoli stabilizzatori);

Classificazione
Le lussazioni scapolo-omerali posteriori sono, tipicamente, classificate in base alla posizione della testa omerale rispetto alla cavità glenoidea e se ne riconoscono due posizioni (Fig.3):
• Sotto-acromiale, sita al di sotto dell’acromion, rappresenta la forma più frequente;
• Sotto-spinosa, sita al di sotto della spina della scapola.

A causa della rarità della lussazione posteriore, la complessità e la conseguenza imprevedibile del suo trattamento, una soddisfacente classificazione, in relazione al danno anatomico, non è stata concepita.
La lussazione posteriore unidirezionale di spalla, causata da un episodio traumatico, è, frequentemente, associata a difetto della componente ossea-cartilaginea della parte anteriore della testa omerale, conosciuta anche come lesione inversa di Hill-Sachs o lesione di McLaughlin. Questo difetto che coinvolge la superficie articolare, a seguito di ripetuti movimenti di rotazione interna dell’arto, causa lungo tempo di permanenza della testa in posizione di blocco, può essere aggravato incrementando la dimensione della lesione, fino alla distruzione della stessa articolazione. Tale lesione è riscontrata in almeno il 10% delle superfici omerali visionate dopo trauma acuto.
Attualmente, la classificazione più utile, dal punto di vista della scelta del trattamento chirurgico nell’ambito delle lussazioni posteriori, è la classificazione di Randelli (1988), basata sui danni subiti dalla testa omerale, osservabili alla radiografia e con maggiore precisione alla TAC o alla RMN.
Tali lesioni vengono classificate in 4 tipi:
– Tipo 1, la frattura da impatto anteriore della testa omerale, detta anche di McLaughlin, interessa dal 20% al 50% del profilo della desta omerale;
– Tipo 2, la lesione articolare riguarda più del 50% della superficie articolare della testa omerale;
– Tipo 3, è un’autentica frattura–lussazione a livello del collo anatomico con la testa omerale ruotata e lussata posteriormente;
– Tipo 4, è una frattura–lussazione posteriore pluriframmentaria della testa omerale, nella quale la struttura articolare è distrutta.
Sia nel Tipo 1 che nel Tipo 2 la testa omerale residua, se la lussazione data da molto tempo, presenta spesso un rammollimento da atrofia ossea sub-condrale, che ne deforma il profilo alla semplice palpazione intraoperatoria.

Per Virchard le fratture–lussazioni possono essere classificate in due tipi:
– Tipo 1, è una lussazione posteriore associata a frattura, che inizia dalla lesione da impatto e provoca una frattura che divide la testa omerale. Essa corrisponde alla frattura–lussazione di Randelli tipo III e IV, con fisiopatologia e anatomo-patologia uguali;
– Tipo 2, ha caratteristiche anatomo-patologiche e fisiopalotogiche differenti da quelle di Randelli. Il primum movens è rappresentato dal trauma meccanico che agisce, con minimo impatto, sulla parte anteriore della spalla con l’energia del meccanismo traumatico, che poi continua ad estendersi inducendo una frattura dell’osso omerale in regione diafisaria–metafisaria.
Le lesioni omerali caratteristiche di ciascuno dei tipi descritti costituiscono le basi per la scelta del trattamento.

Valutazione clinica
L’esame dell’articolazione di spalla è molto complesso. Per alcune lesioni muscolo-scheletriche è importante ottenere una storia anamnestica completa ed un esame fisico, i quali studi sono essenziali per il raggiungimento di una diagnosi.
Quando la diagnostica per immagini (RX, TAC, RMN) è affidabile e disponibile, la storia clinica e l’esame fisico sono soddisfacenti, questi studi dovrebbero essere comunque integrati, con lo scopo di arrivare ad una diagnosi accurata e precoce che permetta la scelta del trattamento più idoneo: medico o chirurgico. Informazioni soggettive dal paziente (le caratteristiche del dolore) ed informazioni oggettive, ottenute durante l’esame fisico, facilitano la valutazione e, di conseguenza, il trattamento.
Anamnesi: Una storia accurata ed un accertamento clinico del paziente sono essenziali ai fini della diagnosi, altrimenti questa resterà misconosciuta. La lussazione posteriore di spalla è, di solito, riferita a eventi traumatici acuti come: impatto sportivo, incidenti stradali, crisi epilettiche, shock elettrico, riferiti spesso, a seguito di caduta sul braccio disteso. Esistono, però, pazienti senza una storia di trauma notevole, in cui tipicamente i sintomi dolorosi si presentano inizialmente e, poi, possono diminuire nel tempo. Entrambi i gruppi di pazienti riportano, spesso, la difficoltà nel compiere le comuni attività del vivere quotidiano: pettinarsi i capelli, radersi, mangiare ed inoltre l’attività sportiva.
Nella lussazione posteriore , il paziente riferisce tipicamente, l’impossibilità alla rotazione esterna dell’arto, come se bloccato in posizione coatta di adduzione, rotazione interna e con dolore (causata da un impegno del difetto della testa omerale, nella parte posteriore della glena). L’assenza di dolore nella rotazione della spalla è indicativa di sublussazione cronica, ma l’esatta epoca della sublussazione è difficile da stabilire, in particolare se il paziente ha una epilessia instabile. In linea generale, lesioni vascolo-nervose e alla cuffia dei rotatori, sono poco frequenti ma è buona norma escludere queste complicanze. Sarebbe opportuno, per i pazienti che presentano una lussazione posteriore cronica secondaria ad attacchi epilettici o problemi psico-sociali, risolvere i problemi medici prima del trattamento terapeutico.
Tutte quelle attività quotidiane o sportive che costringono il paziente a compiere movimenti di flessione, adduzione, e rotazione interna vengono fortemente limitate, a causa del dolore e del senso di blocco dell’articolazione che si avverte durante tali movimenti e, per tale motivo, si reca dallo specialista.
Esame Clinico: rappresenta una tappa fondamentale ai fini della diagnosi di un paziente con lussazione posteriore di spalla. Essa si basa, fondamentalmente, sull’osservazione dell’atteggiamento del paziente, sul profilo anatomico dell’artico-lazione e dei tessuti peri-articolare, sull’obbiettività clinica e funzionale e sulla palpazione della stessa struttura articolare.
Clinicamente, il paziente si presenta con l’atteggiamento forzato dell’arto superiore in adduzione ed intrarotazione, con un blocco meccanico alla extrarotazione. Con il paziente collaborante, tale blocco può essere messo in risalto dall’impossibilità di supinare completamente l’avambraccio e quindi di volgere in alto il palmo della mano con il gomito esteso, ciò perché la rotazione interna si presenta fissa, nonostante la piena capacità supinatoria dell’avambraccio. L’atteggiamento in intrarotazione è una posizione antalgica tipica di ogni trauma che causi dolore alla spalla (Fig. 4), ma mentre, pressoché in ogni patologia sono possibili con cautela limitati movimenti di rotazione esterna con il braccio al corpo, nella lussazione posteriore, la testa omerale rimane incastrata (‘locked’ per gli Autori di lingua inglese) dietro il bordo posteriore della glena ed ogni rotazione esterna, anche forzata, è impossibile.

L’esame clinico può, inoltre, mostrare una prominenza posteriore, data dalla dislocazione della testa omerale, con l’appiattimento del contorno anteriore ed esaltazione della prominenza del processo coracoideo.

Indagini diagnostiche
Radiografia
La radiografia standard rappresenta il mezzo diagnostico di prima istanza per la ricerca o conferma di una lussazione posteriore di spalla,sia come evento acuto che cronico. Dal punto di vista radiologico, le proiezioni frontali mostrano solo una modesta sovrapposizione dei margini della testa omerale e del profilo della glena, che, spesso, viene considerata normale, “in emergenza”.
Se ci si limita ad eseguire solo delle proiezioni frontali, seppure con diverse inclinazioni, di solito, la lussazione posteriore viene misconosciuta. Ciò avviene anche con altre lesioni traumatiche, come la frattura della piccola tuberosità, le fratture del bordo anteriore o posteriore della glena, la dislocazione posteriore della clavicola nella lussazione acromion-claveare oppure la presenza di una frattura acromiale o di un os acromiale. Si deve ribadire, quindi, che ogni esame di una spalla traumatica deve comprendere almeno due proiezioni ortogonali di base, quella frontale e l’assiale di spalla. Nella proiezione assiale di spalla, che può essere eseguita pressoché in ogni circostanza traumatica a paziente sdraiato o seduto, la lussazione posteriore della testa omerale è sempre evidente. Se la lussazione posteriore si accompagna ad una frattura dell’epifisi omerale, o che abbia lasciato la testa omerale dislocata posteriormente, si parla di frattura-lussazione posteriore.
Le due patologie, lussazione posteriore e frattura-lussazione posteriore inveterate, sono state unificate da M. Randelli, nel 1988, in un’unica classificazione in base alla gradazione dei danni ossei, subiti dalla parte articolare della testa omerale.
La radiografia sfrutta le proiezioni: antero-posteriore (AP), vista sul piano della scapola, assiale e laterale di scapola.
La proiezione antero-posteriore, a prima osservazione, sembra normale o mostra anormalità quasi impercettibili. L’osservazione di una AP è difficile da interpretare, perché spesso è visibile solo una sublussazione della spalla: la parte anteriore della testa omerale è situata nella fossa glenoidea mentre, la parte posteriore è fuori.
Vi sono molti segnali descritti in AP che suggeriscono la diagnosi di lussazione posteriore che includono: la rotazione interna dell’omero, a causa della posizione fissa della testa stessa sull’orlo glenoideo posteriore; il segno della glena vuota, indica che la fossa, nella sua parte anteriore, è vuota; l’aspetto a bulbo luminoso della testa omerale; il segno dell’orlo, indica che ci sono più di 6 mm tra l’orlo della glena e la testa omerale; il segno della linea di spaccatura che è una linea verticale rappresentante la frattura di impatto della testa omerale (Fig. 5, 6, 7).

La proiezione assiale (Fig. 8), vista laterale, è essenziale per diagnosi e la stima di dimensione del difetto di antero-mediale della testa omerale.

Essa può essere difficile da ottenere, a causa del dolore e della limitazione dell’abduzione, ma può essere eseguita col paziente a braccio contenuto passivamente ad almeno 20° di abduzione. Se il dolore e lo spasmo muscolare non permettono una sufficiente abduzione, tale da ottenere una buona assiale, si può procedere con un’assiale modificata o con una proiezione laterale.
La proiezione assiale è usata per identificare lesioni come l’ipoplasia glenoidea, l’eccessiva retroversione, l’erosione o frattura posteriore del margine glenoideo, la frattura della tuberosità e l’ossificazione extra-articolare della parte posteriore della glena. Quest’ultima prende il nome di “lesione di Bennet” ed è stata maggiormente osservata nei lanciatori di alto livello, ma non necessariamente rappresenta un segno d’instabilità di spalla.
La proiezione laterale di scapola o Trans-toracica (Fig. 9) è particolarmente utile nel determinare la relazione della testa omerale con la glena.

Nelle lussazioni anteriori di spalla, la testa omerale è disposta anteriormente alla glena, nelle posteriori è disposta posteriormente.

TAC
Immagini supplementari sono essenziali nella valutazione delle lussazioni posteriori prima del trattamento. La Tomografia computerizzata offre una buona definizione delle lesioni ossee, che determinano la scelta del trattamento. Essa può mettere in evidenza lesioni che possono essere occultate all’esame radiografico, come ad esempio la presenza di fratture del collo anatomico e permette un accertamento accurato della dimensione del difetto della superficie della testa omerale, della forma e del grado delle alterazioni degenerative, nel resto della superficie omerale. Ad oggi, l’accertamento della dimensione e del grado di difetto che capeggiano sulla superficie articolare possono aiutare a determinare se la lesione è legata ad una lussazione o è presente da un periodo di tempo più lungo.
La lesione inversa di Hill–Sachs è una conseguenza della frattura da impressione post–traumatica (Fig. 10), che generalmente, coinvolge circa il 10–30% della superficie articolare omerale anteriore.

Proprio la maggiore permanenza di tale, lesione provoca un maggiore aggravamento della sua dimensione, tale da dover ricorrere necessariamente ad interventi più complessi. Le ricostruzioni tridimensionali, disponibili con la TAC spirale moderna, possono essere utile nel progettare la ricostruzione operatoria.

Trattamento
I criteri generali di scelta del trattamento comprendono: il tempo trascorso dalla lussazione, il tipo di lesione omerale o glenoidea (lesione di McLaughlin o lesione inversa di Hill–Sachs), l’età e le necessità funzionali del paziente. In alcuni pazienti anziani, con limitate esigenze funzionali e precarie condizioni generali, anche l’astensione da ogni trattamento può, comunque, fornire nel tempo una spalla con scarso dolore e movimento accettabile. Utile guida, ai fini della classificazione e del trattamento della lussazione posteriore cronica di spalla, è l’entità del danno anatomico della parte anteriore della testa omerale (lesione inversa di Hill-Sachs).
La classificazione di Randelli (1988) mette proprio in rapporto la dimensione della lesione alla scelta terapeutica, definendo quattro tipi:
I tipo: è rappresentato da una lussazione posteriore cronica, in cui il deficit osseo si estende fino al 20-50% la superficie articolare della testa omerale. È, in assoluto, la lesione più frequente e prevede varie possibilità di trattamento: riduzione cruenta ed incruenta.
La riduzione incruenta è stata suggerita nel caso di lesione omerale di recente insorgenza, che non coinvolga più del 20% della superficie articolare.
Nelle lesioni di piccole dimensioni, sono indicate sia la trasposizione del tendine sottoscapolare all’interno della frattura da impatto (McLaughlin), sia la trasposizione della piccola tuberosità (Neer).
In acuto, in caso di lesioni da impatto della cartilagine articolare senza perdita di sostanza, è stata suggerita la ricostruzione della superficie omerale attraverso la riduzione dei frammenti cartilaginei e il posizionamento di innesti ossei spongiosi.
In presenza di lesioni croniche della testa omerale di estensione prossima al 50% della superficie articolare, e nei pazienti con tessuto osseo di buona qualità, è possibile tentare la ricostruzione della superficie mediante alloinnesto osseo, evitando così di ricorrere all’artroplastica.
II tipo: è caratterizzato da un difetto di maggiore entità con coinvolgimento superiore al 50% della superficie articolare. L’indicazione alla chirurgia protesica o al trattamento incruento, viene posta in relazione all’età del paziente, alle esigenze funzionali e alle condizioni cliniche.
III tipo: è rappresentata dalla frattura–lussazione di spalla, in cui la continuità tra la testa omerale e la diafisi è assicurata da una porzione ossea posteriore che esercita la funzione di cardine tra le due strutture. La frattura può essere localizzata a livello del collo anatomico, oppure coinvolgere una parte mediale della diafisi. Il profilo della testa omerale è conservato.
Gli interventi chirurgici indicati sono la riduzione della lussazione a cielo aperto, la riduzione della testa omerale alla diafisi e l’osteosintesi interframmentaria. Il paziente deve essere informato sul rischio di necrosi della testa omerale.
IV tipo: comprende la frattura–lussazione pluriframmentaria; l’insieme dei frammenti residui della testa omerale sovverte completamente il profilo anatomico della superficie articolare. In tali casi l’indicazione chirurgica è necessariamente protesica (parziale o totale).
Per un corretto bilancio della lesione è necessario valutare la presenza di lesioni glenoidee, anche se molto rare. Soltanto le fratture che interessano un terzo o più della superficie glenoidea, rendono la testa omerale instabile in direzione posteriore, richiedono trattamento chirurgico, generalmente attraverso alloinnesti. In caso di associazione di lesione sia glenoidea che omerale di grandi dimensioni, l’indicazione è all’impianto di protesi totale.
Cicak classifica l’entità della lesione da impatto in maniera differente, considerando tre gradi di entità:
– Lesione piccola: difetto < del 25% della superficie articolare;
– Lesione media: difetto tra il 25%-50% della superficie articolare;
– Lesione grande: difetto che coinvolge più del 50% della superficie articolare.
Nella scelta del trattamento più appropriato, non è possibile basarsi unicamente sulle dimensioni del difetto glenoideo o omerale, ma è una scelta di tipo multifattoriale. È necessario prendere in considerazione i parametri clinici, come dolore e limitazione quotidiana, l’età del paziente, le esigenze funzionali, la compliance nei confronti del programma riabilitativo, il periodo trascorso dal trauma, il grado di compromissione articolare e la qualità dell’osso.

Post-operatorio e Riabilitazione
L’immobilizzazione della spalla ha una durata variabile a seconda del tipo di trattamento, ma approssimativamente si aggira tra le tre e le sei settimane.
La chiave del risultato post-operatorio è il posizionamento dell’arto. Nella letteratura, viene raccomandato una immobilizzazione ad una rotazione esterna variabile tra 0-45° e un’abduzione tra 0-90° (Fig. 11).

L’obbiettivo comune è di permettere una corretta guarigione delle strutture danneggiate. Dopo immobilizzazione, vengono iniziati gli esercizi di mobilizzazione dell’arto.
Il programma di potenziamento muscolare si inizia dopo che si è arrivati ad ottenere un movimento dell’arto privo di dolore. Agli sportivi non è permesso nessun tipo di contatto se non soltanto dopo sei mesi. Il contatto sportivo con un tutore è permesso dopo dodici mesi.
Al follow-up, i pazienti vengono sottoposti a valutazione clinico-strumentale mediante la scheda di valutazione funzionale di Constant (Fig. 12) della spalla, ed esami Rx, TAC e/o RMN, al fine di identificare eventuali alterazioni anatomiche.

La riabilitazione svolge un ruolo determinante sia perché il riutilizzo dell’arto superiore ha bisogno di un’articolazione libera e non dolente, sia perché la più frequente complicanza che si verifica dopo un episodio di lussazione è il permanere di un’instabilità che prima o poi darà luogo ad una recidiva. Il nostro compito è quello di personalizzare il programma al fine di raggiungere il delicato equilibrio che consente la maggior articolarità e, contemporaneamente la maggior stabilità possibile. Il percorso riabilitativo può essere suddiviso in tre fasi ben distinte.

FASE 1 – Dopo le tre classiche settimane di immobilizzazione, la spalla ha modificato completamente il suo aspetto, per cui si deve iniziare a muoverla con molta delicatezza, evitando di superare i 45° di articolarità soprattutto nell’abduzione e nelle rotazioni esterne, ed eseguendo esercizi pendolari, con resistenza elastica ed isometrici in posizioni diverse. In questa fase è fondamentale la sensibilità del rieducatore che ti deve aiutare a recuperare fiducia e consapevolezza di ciò che puoi o non puoi fare.

FASE 2 – A tre settimane dalla rimozione del bendaggio si potrà iniziare, previo parere del medico, a guidare, mentre l’attività lavorativa richiede di solito almeno altre due settimane. La progressione dell’intensità degli esercizi sia per quanto riguarda la forza che l’escursione articolare, aumenterà la sicurezza ma è necessario essere ancora molto prudenti. In questo periodo assume molta importanza la riabilitazione propriocettiva che affina il controllo neuromotorio indispensabile per la coordinazione di gruppi muscolari diversi che danno la stabilità “dinamica”: le strutture deputate alla stabilità statica sono state lese dal trauma!

FASE 3 – Inizia a circa due mesi dal trauma e perfeziona il recupero globale, per arrivare alla ripresa dell’attività sportiva e quindi del gesto atletico specifico a circa tre mesi dal trauma. Se permangono dolori e senso di instabilità, la rieducazione va continuata, ma si deve iniziare a prendere in considerazione il trattamento chirurgico che viene vivamente consigliato se si presentano recidive di lussazione ravvicinate.

Complicanze
In generale, un risultato meno favorevole ed un più alto rischio di complicanze, possono essere previste, e, quindi, anticipate soprattutto quando la lussazione viene diagnosticata tardivamente, quando la testa omerale ha un difetto molto ampio, quando capeggiano sulla testa omerale deformità secondaria ad osteoartrosi o quando c’è una frattura concomitante della parte prossimale dell’omero. Non dobbiamo dimenticare anche i fattori legati al paziente: età, patologie concomitanti, stato psico-fisico e possibilità di seguire i programmi riabilitativi. Sono stati riportati scarsi risultati anche in seguito a riduzioni non cruente, o anche a seguito di artroplastiche per il trattamento delle lussazioni.
Le seguenti complicanze, sono associate alle lussazioni posteriori: la lussazione recidiva acuta, l’osteonecrosi, la rigidità e incapacità funzionale e l’osteoartrosi post-traumatica.

Caso clinico
R.S. (50aa), sesso maschile, frattura spiroidale meta-epifisaria di omero con lussazione posteriore spalla sinistra (Class. Randelli tipo III):

Conclusioni
Come in ogni aspetto della traumatologia, le lesioni in acuto (fresche) sono più facili da trattare con successo. Dobbiamo, quindi, ulteriormente sottolineare come la diagnosi precoce sia la chiave di volta per un trattamento efficace della lussazione o frattura-lussazione posteriore di spalla.
Neer ha dimostrato che tutte le radiografie necessarie per individuare tali patologie possono essere eseguite in posizione seduta o sdraiata e senza muovere la spalla traumatizzata. L’assiale di spalla, pressoché sistematicamente trascurata, richiede un movimento limitato, innocuo anche in caso di frattura dell’epifisi prossimale dell’omero e permette di individuare molte lesioni traumatiche che, solitamente, sono misconosciute. Ogni chirurgo ortopedico dovrebbe, quindi, trasmettere ai colleghi radiologi ed ai tecnici radiologi, l’esigenza di avere sempre, oltre alle due proiezioni ortogonali, anche l’assiale di spalla ed un esame TC, che non andrebbe mai trascurato, per non rischiare di non rilevare le frequenti lesioni ossee associate alla lussazione.
Nella patologia esaminata, i cattivi risultati o le soluzioni protesiche dipendono, in parte, dalla gravità delle lesioni al momento del trauma, ma soprattutto sono legati all’ampliarsi della lesione di McLaughlin ed alla sofferenza della testa omerale lussata nei mesi durante i quali la lussazione rimane misconosciuta e viene sottoposta a stress di incongrue e dolorose rieducazioni senza risultato.

Bibliografia
– Aparicio G, Calvo E, Bonilla L et al – Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder: controversies on indications for treatment and new CT scan findings. – J Orthop Sci. 2000;5:37–42
– Betz M.E,Traub S.J. Bilateral posterior shoulder dislocations following seizure Intern Emerg Med 2007 2:63–65
– Burkett Christopher M. , Craig S. Roberts, Glen A. Franklin – Successful Treatment of Chronic, LockedPosterior Shoulder Dislocations in Young Trauma Patients with the ModifiedMcLaughlin Procedure – Eur J Trauma 2006;32:179–84
– Castagna A, Delle Rose G, Borroni M, Markopoulos N, Conti M, Maradei L, Garofalo R – Modified MacLaughlin procedure in the treatment of neglected posterior dislocation of the shoulder – Musculoskelet Surg 2009 93:S1–S5
– Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder J Bone Joint Surg [Br]2004;86-B:324-32
– Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160-4. 41
– Diklic I. D., Ganic Z. D., Blagojevic Z. D., Nho S. J., Romeo A. A. – Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft – J Bone Joint Surg [Br]2010;92-B:71-6
– Drignei Marinel, Scarlat Marius M.- Treatment of chronic dislocations of the shoulder by reverse total shoulder arthroplasty: a clinical study of six cases – Eur J Orthop Surg Traumatol (2009) 19:541–546
– Hawkins RJ, Neer CS, Pianta RM and Mendoza FX -Locked posterior dislocation of the shoulder- J Bone Joint Surg Am. 1987;69:9-18
– Ionescu Nicolas, Mayer J., Guignand D., Cuny C. – Locked posterior shoulder dislocation treated by arthroscopic tenodesis of the subscapularis in the reversed Hill-Sachs lesion – Eur J Orthop Surg Traumatol 2010; 20:47–50
– Jia Xiaofeng, Petersen Steve A., Khosravi Abtin H., Almareddi Venkat, Pannirselvam Vinodhkumar and Edward Examination of the Shoulder: The Past, the Present, and the Future J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-18
– Krackhardt Tilmann, Bernhard M.D., Schewe, M.D., Albrecht Dirk, M.D., and Weise Kuno, M.D.-Arthroscopic Fixation of the Subscapularis Tendon in theReverse Hill-Sachs Lesion for Traumatic Unidirectional Posterior Dislocation of the Shoulder – Arthroscopy 2006;22:227.e1-227.e6
– McLaughlin Harrison L. POSTERIOR DISLOCATION OF THE SHOULDER – J Bone Joint Surg Am. 1952;34:584-590
– Randelli M (1988) Posterior fracture-dislocations of the shoulder. In: 2nd Congress of the European Society of Shoulder and ElbowSurgery. Berne, 1–2 October 1988
– Randelli M, Gambrioli PL. Chronic posterior dislocations of the shoulder. In: Duparc J, ed. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology. Paris, Elsevier, 2001: 55-190-B-10.
– Robinson Michael, Akhtar Adeel, Mitchell Martin and Beavis Cole – Posterior Fracture-Dislocation of the Shoulder Epidemiology Injury Patterns, and Results of Operative Treatment – J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1454-1466
– Rowe CR and Zarins B – Chronic unreduced dislocations of the shoulder – J Bone Joint Surg Am 1982; 64(4):494–505
– Zacchilli Michael A. and Owens Brett D. Epidemiology of Shoulder Dislocations Presenting to Emergency J Bone Joint Surg Am. 2010;9