Fratture del piatto tibiale: eziopatogenesi, classificazione e trattamento

Dott. Ghargozloo D, Dott. Cannavò L, Dott. Messina M.
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture del piatto tibiale costituiscono l’1% di tutte le fratture. Esse sono lesioni gravi che possono avere sequele invalidanti. L’incidenza di queste lesioni è andata progressivamente aumentando negli anni, soprattutto a causa dell’aumento dei traumi stradali, sportivi, lavorativi. Le fratture del piatto tibiale sono comunemente causate da traumi ad elevata energia sotto forma di forze dirette in valgo o varo, di forza di compressione assiale e combinate. L’incidenza è maggiore nei pazienti di età compresa tra i 16 e i 40 anni. Tra i giovani-adulti il sesso più colpito è quello maschile mentre tra i pazienti anziani il sesso più colpito è quello femminile. Ottimi risultati sono stati raggiunti tramite la terapia conservativa e la terapia chirurgica. Attualmente le scelte a disposizione del chirurgo sono diverse: riduzione ed osteosintesi a cielo aperto, osteosintesi con fissatore esterno con o senza osteosintesi interna a minima (ORIF), osteosintesi percutanea o a cielo aperto artroscopicamente assistita. Sicuramente la chiave del successo terapeutico risulta correlata alla qualità della riduzione, alla stabilità dell’osteosintesi ed al ripristino degli assi e della stabilità articolare. E’ nostra intenzione, con questo articolo, fornire una visione panoramica dell’argomento, trattandone gli aspetti anatomici, classificativi, clinici, diagnostici e terapeutici, riassumendo poi il tutto con la presentazione di alcuni casi clinici.

Introduzione
Le fratture del piatto tibiale costituiscono l’1% di tutte le fratture. L’incidenza di queste lesioni è andata progressivamente aumentando negli anni, soprattutto a causa dell’aumento dei traumi stradali, sportivi, lavorativi e dei traumi ad alta energia. Nel 1916, Sever fu il primo a descrivere tre casi di fratture dei condili tibiali. Da allora, dopo numerose pubblicazioni e casistiche, è opinione comune che le fratture del piatto tibiale siano lesioni gravi che possono residuare in sequele invalidanti. L’incidenza è maggiore nei pazienti di età compresa tra i 16 e i 40 anni. Tra i giovani-adulti il sesso più colpito è quello maschile e la maggior parte delle fratture del piatto tibiale è causata dalla combinazione di forze flettenti e forze assiali, che intervengono in caso di traumi (incidenti stradali, cadute dall’alto e traumi sportivi). Tra i pazienti anziani, 60-70 anni, il sesso più colpito è quello femminile e le fratture sono causate da traumi minori e legati all’ osteoporosi senile. Le fratture del piatto tibiale sono comunemente causate da traumi ad elevata energia sotto forma di forze dirette in valgo o varo, di forza di compressione assiale e combinate. La chiave del successo terapeutico risulta correlata alla qualità della riduzione, alla stabilità dell’osteosintesi ed al ripristino degli assi e della stabilità articolare. Ottimi risultati sono stati raggiunti tramite sia la terapia conservativa sia la terapia chirurgica. Sicuramente le scelte a disposizione del chirurgo sono diverse: riduzione ed osteosintesi a cielo aperto, osteosintesi con fissatore esterno con o senza osteosintesi interna a minima (ORIF), osteosintesi percutanea o a cielo aperto artroscopicamente assistita.

Cenni anatomia
Il ginocchio è un’articolazione complessa, esposta a forze che possono superare anche di 5 volte il peso del corpo. L’estremità prossimale della tibia, presenta un diametro maggiore della diafisi, per lo slargamento della regione metafisaria. I piatti tibiali costituiscono le superfici articolari della tibia con i condili femorali e si distinguono in mediale e laterale. Il piatto mediale è più largo del laterale ed è concavo, mentre quello laterale è convesso. I due piatti tibiali sono separati dall’eminenza intercondiloidea (struttura extrarticolare che costituisce l’inserzione tibiale del legamento crociato anteriore). La porzione periferica di ogni piatto è ricoperta dal menisco corrispondente. In un ginocchio normale, l’allineamento fisiologico è in leggero valgismo (170°-177°), ragion per cui, la maggior parte del carico viene trasmesso, attraverso il condilo laterale del ginocchio, al piatto tibiale laterale. Questo sovraccarico funzionale, seppur fisiologico, porta ad un maggior sviluppo della spongiosa ossea della parte mediale, determinando così una maggiore resistenza della superficie articolare mediale e il piatto tibiale mediale rispetto a quelli laterali. Di conseguenza le fratture del piatto laterale risulteranno essere più frequenti.

Classificazione
In passato, sono state elaborate diverse classificazioni per queste fratture. Nel 1900, Muller propose un sistema di classificazione basata sull’entità del coinvolgimento dell’articolazione. Hohl, successivamente ha ampliato questa classificazione per includervi le fratture comminute.
Nel 1981, Moore propose un sistema di classificazione per le fratture-lussazioni del condilo tibiale, che prendeva in considerazione il danno ai tessuti molli.
Molto utilizzata in ambito internazionale, è la classificazione AO (fig. 1).

Fig. 1

È il più dettagliato e complesso sistema di classificazione delle fratture, organizzato secondo la crescente severità dell’interessamento osseo ed articolare, che associa la localizzazione anatomica della frattura con le sue caratteristiche morfologiche. Tale sistema, consente la precisa individuazione del tipo di frattura perché utilizza un codice alfanumerico corrispondente: in particolare la parte prossimale della tibia corrisponde al numero 41 (4 = osso tibia, 1 = segmento prossimale) a cui viene associata una delle tre lettere suddivise in due sottotipi: complete e parziali:
Tipo A: fratture extra-articolari (18 tipi di fratture, escluse le metafisarie tipo A).
Tipo B: fratture articolari parziali dove la superficie articolare rimane attaccata al segmento fratturato (6 tipi di fratture che comprendono i tipi I, II, III, IV di Schatzker).
Tipo C: fratture articolari totali dove la superficie articolare è separata dalla diafisi tibiale (comprende i tipi V e VI di Schatzker).

La classificazione AO ha il vantaggio di classificare tutte le fratture in maniera univoca, ma la suddivisione risulta difficilmente memorizzabile e ciò ne limita il suo impiego routinario.

Attualmente, la classificazione di Schatzker (fig. 2) rimane forse la più adottata, soprattutto per la sua semplicità. Essa divide le fratture del piatto tibiale, in base alla morfologia della frattura, in sei tipi (facendo riferimento solo alle fratture mono e bi-condiloidee).

Fig. 2

Ogni tipo racchiude modelli di fratture simili per meccanismo traumatico, trattamento e prognosi.
Tipo I: frattura per fissurazione a cuneo del piatto tibiale esterno con o senza spostamento, si può associare lesione del menisco esterno. È causata da forze assiali e flettenti, ed è più frequente nei soggetti giovani.
Tipo II: frattura per fissurazione con affossamento del piatto tibiale esterno. È provocata da forze assiali e flettenti ma su osso, generalmente, osteoporotico che cede alle forze di compressione.
Tipo III: frattura per affossamento puro del piatto tibiale esterno. Avviene per compressione del piatto tibiale.
Tipo IV: frattura del piatto tibiale mediale, frequentemente associata a frattura eminenza intercondiloidea, si associano lesioni dei tessuti molli e pascolo-nervose. Provocata per fissurazione o per compressione-fissurazione.
Tipo V: frattura dei due piatti tibiali (bicondiloidee). Avviene per fessurazione (con separazione) dei due piatti, mediale e laterale.
Tipo VI: una qualsiasi frattura del piatto tibiale associata ad una frattura a livello della giunzione meta-diafisaria. Sono causate da una compressione ed un affondamento di uno o entrambi i piatti tibiali.

Valutazione clinica
L’anamnesi è fondamentale per inquadrare un evento traumatico, anche se di rado il paziente è capace di descriverlo correttamente. Il medico deve poi valutare attentamente lo stato della cute, la tumefazione, la presenza di emartro e, soprattutto, evidenziare le lesioni, qualora presenti, vascolo-nervose. Sono presenti dolore, impotenza funzionale, ecchimosi e, in presenza di frattura scomposta, alterazione del normale profilo articolare con deviazione assiale, dell’arto inferiore, in varo o in valgo. Nelle fratture conseguenti a traumi ad alta energia, non è raro osservare l’esposizione del focolaio di frattura, condizione che richiede un immediato intervento, al fine di ridurre il rischio di infezione. Non è raro che la situazione di necessità, in attesa del trattamento, richieda la trazione a letto (posta alla regione calcaneare), al fine di mantenere in sede i monconi ossei, ottenere un effetto antalgico e, soprattutto, evitare complicanze precoci come l’embolia. In circa il 50% dei casi questo tipo di fratture riportano lesioni a carico dei menischi e dei legamenti crociati, che richiedono una riparazione chirurgica, che verrà eseguita solo a consolidamento della frattura ossea. Inoltre, a causa dello stress in valgo, che il ginocchio subisce a seguito del trauma, è il legamento collaterale mediale ad aver un maggior rischio di subire un danno. Ciò che deve preoccupare maggiormente, in caso di rottura del collaterale laterale, è il possibile danno a carico del nervo peroneale e dei vasi poplitei. Se l’arto lesionato è marcatamente dolente e gonfio o mostra un’alterazione della funzione neuro-muscolare, può essere presente una sindrome compartimentale acuta. In questi casi è indicata un fasciotomia di emergenza.

Indagini diagnostiche
La radiologia convenzionale, che prevede l’esecuzione di proiezioni in: AP, laterale, ¾ interna e ¾ esterna (oblique), deve essere sempre seguita dalla TC, soprattutto in presenza di fratture complesse, per facilitare l’operatore nella scelta del trattamento. Necessario, per ogni paziente, è un esame radiografico, comparativo, dell’arto inferiore non traumatizzato, al fine di ristabilire una normale anatomia dell’arto interessato.
– L’immaging radiografico: bisogna eseguire le proiezioni antero-posteriore (AP) e latero-laterali (standard), le oblique con l’arto in intra ed extrarotazione. La proiezione obliqua interna evidenzia meglio il piatto laterale e l’obliqua esterna quello mediale. Molte fratture del piatto tibiale sono semplici da identificare, nelle proiezioni standard. Nelle fratture verticali, minimamente scomposte, la linea di frattura si trova spesso in un piano obliquo e quindi non è visibile su una proiezione AP o laterale. In tali circostanze, quindi, deve essere eseguita, come nel caso di fratture composte o sospette di piatto tibiale, una proiezione obliqua (con angolo di 15°).
I seguenti segni radiologici possono indicare la presenza di una sottostante frattura del piatto tibiale: linfo-emartro (presenza di livelli di fluido-grasso nel recesso sovrarotuleo sull’asse orizzontale del fascio di proiezione laterale del ginocchio), incremento della opacità al di sotto del piatto tibiale e disallineamento dei condili femorali con il piatto tibiale in proiezione antero-posteriore.
Rx post-trazione: questo esame fornisce una immagine più chiara della configurazione della frattura dopo che l’allineamento anatomico è stato ripristinato. Le aree di perdita ossea, possono essere identificate, e può essere accertata la corretta lunghezza e dimensione degli impianti necessari per una corretta osteosintesi.
Esame TC: con l’acquisizione di sottili sezioni assiali e la ricostruzione dei dati immagine sui piani sagittale e coronale, è possibile ottenere informazioni più dettagliate riguardo la lesione. Le informazioni ottenute da una TC possono aiutare a determinare il miglior approccio chirurgico basato sui piani di frattura ben definiti dalle immagini al computer. Inoltre, la ricostruzione tridimensionale può dare una migliore visualizzazione della frattura, e prospettare l’anatomia che si presenterà al chirurgo durante l’intervento.
RMN: è riconosciuta come uno strumento affidabile e preciso nella valutazione dei lesioni meniscali, dei legamenti collaterali e dei crociati. Inoltre, con tale esame può essere identificata una fratture occulta del piatto tibiale. Una contusione ossea viene indicata da cambiamenti di segnale, nelle regioni epifisaria e metafisaria (in immagini pesate T1 e T2), indicanti edema, iperemia, emorragia, e microfrattura. La RMN permette di identificare fratture del piatto tibiale anche quando l’esame Rx risulta normale. Uno dei principali vantaggi della RM rispetto alla TC è che la RM non utilizza radiazioni ionizzanti. Gli svantaggi includono il costo più elevato e una maggiore tempo necessario per completare lo studio (25 min per MRI vs 20 secondi per una TAC), il che significa che artefatti da movimento possono essere un problema.

Trattamento delle fratture prossimali di tibia
Come per ogni frattura a sede articolare, lo scopo del trattamento è ripristinare l’anatomia articolare, la motilità dell’articolazione, l’allineamento assiale e consentire una precoce mobilizzazione. La corretta scelta del trattamento dipende dal tipo di lesione riportata dal paziente (classificazione di Schatzker), definita sulla base della clinica e delle informazioni fornite dalle tecniche di imaging.
La scomposizione dei frammenti di frattura porta alla riduzione della superficie di contatto articolare con aumento delle sollecitazioni, che sono ancora più significative se vi è una deviazione assiale della frattura. Questi due fattori possono portare ad una precoce gonartrosi post-traumatica. Al fine di ritardare questa complicanza, il trattamento deve ristabilire la congruenza articolare nella maniera più accurata possibile.
Indicazioni al trattamento chirurgico sono: fratture esposte, fratture associate a sindrome compartimentale e/o a lesione vascolare acuta, fratture con instabilità articolare, fratture con incongruenza articolare e fratture con deformità assiale.

Fratture Tipo I Schatzker o 41 B1 AO

Le fratture composte o le fratture incomplete, se stabili, possono essere trattate in maniera incruenta mediante immobilizzazione con apparecchio gessato femoro-podalico, con ginocchio flesso a 30° per 4-6 settimane. Successivamente si procede alla rimozione del gesso e si invita il paziente alla mobilizzazione in ginocchiera articolata. Il carico è concesso a callo osseo evidente, a circa 12 settimane dal trauma.
Se invece si ha uno spostamento dei frammenti > 3-5 cm dal gap articolare e deformità in valgo > 5°, potendo essere compromesso il menisco, si esegue riduzione sotto controllo artroscopico ed osteosintesi con viti cannulate da spongiosa a compressione interframmentaria.
Fratture Tipo II Schatzker o 41 B3 AO

Le lesioni instabili, prevedono la riduzione dell’affossamento con ripristino della superficie articolare, con riempimento di qualsiasi difetto osseo con innesto autologo spongioso o cortico-spongioso (sia per via intra-articolare, elevando il corno anteriore del menisco laterale, sia attraverso una finestra nel condilo laterale ed elevando il frammento con il supporto di materiale da innesto) o mediante sostituto osseo e osteosintesi con viti cannulate (2 o più viti dal diametro di 6-8 mm) senza o con placca e viti di sostegno (per grave instabilità o scadente qualità dell’osso), come nel caso di fratture comminute del condilo laterale.

Fratture Tipo III Schatzker o 41 B2 AO

Se la depressione è di piccole dimensioni e l’articolazione rimane stabile, il trattamento incruento è preferito nelle persone anziane con scarse esigenze funzionali. Tuttavia, se la frattura è instabile e/o il paziente con maggiori esigenze funzionali, la chirurgia è di solito indicata. Tali lesioni devono essere trattate con riduzione e correzione dell’affossamento dei frammenti a cielo chiuso, tramite “battitori di osso” sotto controllo artroscopico (per affossamento > di 5mm con deformità in valgo di circa 3-5°) e innesto autologo spongioso o cortico-spongioso oppure, con sostituto osseo associato ad osteosintesi con viti cannulate da spongiosa a compressione interframmentaria o con placca e viti. La riduzione con placca e viti, per le fratture tipo Schatzker I-III, è alternativa alla riduzione e fissazione artroscopica assistita.

Fratture Tipo IV Schatzker o 41 C1 AO

Sono fratture da traumi ad alta energia, che possono essere associate a lesioni dei tessuti molli, a lesioni neurovascolari e lussazione del ginocchio, rendendo così instabile il ginocchio. Il trattamento incruento è indicato solo per le fratture composte. I pazienti con una buona massa ossea, che hanno subito traumi a bassa energia, sono meglio trattati con riduzione incruenta e la fissazione percutanea cannulate vite da spongiosa. Le fratture dovute a traumi ad alta energia richiedono riduzione e osteosintesi con placca di sostegno a T associato ed eventuale vite cannulata da spongiosa per frattura a cuneo della porzione posteriore del piatto.

Fratture Tipo V Schatzker o 41 C AO

Richiedono riduzione e osteosintesi con doppia placca (una di neutralizzazione e una di sostegno) o con placca e viti da spongiosa.

Fratture Tipo VI Schatzker

Esigono sia la riduzione della zona articolare sia il ripristino della lunghezza dell’osso e l’osteosintesi con una o due placche di sostegno di cui una deve essere abbastanza lunga e resistente (una di neutralizzazione e una di sostegno) o stabilizzazione con fissatore esterno.

Fratture esposte con dissociazione metafisiaria-diafisiaria

Fratture del piatto complesse causate, di solito, da forze ad alta energia, spesso associate a compromissione dei tessuti molli circostanti. A causa dell’esposizione del focolaio di frattura, attraverso i tessuti molli, vi è un aumentato rischio di infezione, per questo motivo, quindi, tali fratture richiedono riduzione e stabilizzazione con Fissatore Esterno (FE).
Oltre al tipo di frattura, vanno considerati anche l’età e le condizioni del paziente. In pazienti giovani con una buona massa muscolare, le fratture del piatto mono e bicondiloidee, articolari con pochi frammenti, la scelta può ricadere su tecniche moderne di riduzione e fissazione interna. Nel caso di fratture bi condiloidee in persone anziane, osteopeniche che non sono in grado di far fronte alle cure adeguate o all’uso di tutore funzionale, potrebbe essere preferibile una artroplastica totale del ginocchio.

Complicanze
Le complicanze possono essere suddivise in precoci e tardive. La maggior parte delle complicanze precoci possono essere viste come fallimento biologico, mentre le complicanze tardive sono spesso associate a problemi di natura meccanica.
Complicanze precoci: sindrome compartimentale; lesioni vascolari; gonfiore e problemi di cicatrizzazione; infezioni; trombosi venosa profonda; lesioni nervose.
Complicanze tardive: rigidità del ginocchio; instabilità del ginocchio; deformità angolari; mal consolidamento; crolli; osteoartrosi.

Casi clinici
Qui vengono riportati 2 casi clinici, con relativi trattamenti terapeutici (conservativo e chirurgico), valutati mediante immaging radiografico.

Caso clinico
A.G.  (35 aa),  sesso femminile, trattamento incruento.

Caso clinico
L.M. (39aa) sesso maschile, trattato con ORIF.

Conclusioni
Nelle fratture complesse del piatto tibiale abbiamo potuto valutare come esistano alcune variabili proprie del paziente o della frattura che influenzano il risultato finale: intensità del trauma, età, morfologia della frattura e presenza di lesioni capsulo-legamentose associate. Questi fattori sembrano in grado di condizionare la prognosi in modo indipendente rispetto al trattamento intrapreso.
Oggi, grazie all’avvento di migliori metodiche di indagine diagnostica, la TAC, e strumentale, l’artroscopia, si è arrivati ad ottenere e garantire una maggior precisione nell’identificare e nello stadiare correttamente, le fratture di piatto tibiale.
L’artroscopia, ha permesso non solo di ridurre e trattare le fratture tipo I, II e III di Schatzker, ma ha anche permesso di ricercare ed identificare lesioni intrarticolari, per le quali è possibile un immediato trattamento.
Le fratture tipo IV, V e VI di Schatzker sono sottoposte nella quasi totalità dei casi ad intervento di osteosintesi interna a cielo aperto (ORIF) secondo le tecniche AO oppure a sintesi esterna con l’uso di F.E.
Uno degli obiettivi principali, come in ogni frattura articolare, è ottenere una mobilizzazione precoce, che potrà essere valutata mediante la scheda di valutazione funzionale di Rasmussen che fornisce informazioni riguardo al dolore, la capacità deambulatoria, l’articolarità, il deficit di estensione e la stabilità del ginocchio.

Il trattamento cruento con ORIF, consente una precoce mobilizzazione, ma comporta un’eccessiva aggressione dei tessuti molli e un lieve ritardo della ripresa funzionale. Quando vi è una frattura comminuta, con tessuti molli ampiamente danneggiati, è controindicato l’uso di tecniche che prevedono la fissazione interna, in tali circostante un’eccellente opzione di ripiego l’uso di fissatori circolari esterni.
Il trattamento con F.E. rappresenta un uso valido nella gestione delle fratture del terzo prossimale di tibia meta-epifisarie, perché meno esposta a complicanze legate a infezioni chirurgiche nel rispetto biologico dei tessuti e rigidità articolare per la precoce possibilità di mobilizzazione.

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