Le fratture dell’anello pelvico: eziopatogenesi, classificazione e scelta del trattamento

Dott. Carluzzo F, Dott.ssa Leonardi E, Dott. Stamilla M, Dott. Pitino D, Dott. Pietropaolo A.
Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore Prof. Giuseppe Sessa

Abstract
Le fratture del bacino rappresentato un entità morbosa relativamente rara, ma la crescente incidenza, insieme alle caratteristiche di elevate morbilità e mortalità cui si accompagnano, le rendono un importante capitolo della traumatologia scheletrica.
L’incidenza totale delle fratture di bacino è stimata intorno al 3% di tutte le fratture, oppure si calcola che si verifichino 19-37 lesioni all’anno ogni 100.000 abitanti.
Fra i pazienti politraumatizzati, l’incidenza è salita a circa il 25% e, nel gruppo degli incidenti stradali, si è rilevata una frattura del bacino nel 42% degli individui.
Perciò, una lesione del bacino deve essere considerata come un indicatore di un trauma importante, fino a quando si potranno escludere eventuali lesioni associate.
Gli schemi di classificazione delle fratture dovrebbero aiutare i clinici ed i ricercatori ad indentificare e descrivere una lesione, pianificarene il trattamento e predirne l’esito.
I due schemi più popolari attualemte in uso sono il sistema di Tile e di Youg-Burgess entrambi incorporati nel sistema dell’Ortophaedics trauma associated.
Frai possibili trattamenti utilizzabili ricordiamo la fissazione esterna, la sintesi con placca e viti sia anteriore che posteriore.
Presso la clinica ortopedica e traumatologica dell’ospedale Vittorio Emanuele di Catania, dal Febbraio 2007 a Luglio 2009 sono stati trattati 15 pazienti con fratture di bacino di cui 3 femmine e 12 maschi con un età media di 42 anni, un età massima di 65 anni ed un età minima di 6 anni.
La causa principale della frattura è stata un trauma dovuto ad incidente stradale.
I 15 pazienti sono stati seguiti tramite follow-up clinico-radiologico ad 1 a 3 a 6 a 12 mesi.
I nostri pazienti sono stati valutati a distanza tramite EuroQoL (quality of life).
Data la complessità delle fratture esaminate, risulta di primo rilievo la stabilizzazione emodinamica del paziente che talora può essere conseguita con la stabilizzazione dell’anello pelvico stesso.

Introduzione
Il bacino o pelvi è una struttura eterogenea che svolge un ruolo fondamentale nella stabilizzazione del tronco e nel distribuire i carichi dallo scheletro assiale agli arti inferiori; inoltre interpreta una preziosa funzione protettiva nei confronti delle delicate strutture viscerali e vascolo nervose endocavitarie.
Il bacino è costituito dalle due ossa dell’anca e dal sacro.
L’osso dell’anca o osso inominato origina dalla fusione dei tre centri di ossificazione della cartilagine triradiata (ileo, ischio e pube).
L’impalcatura scheletrica si articola a livello delle sacro iliache, posteriormente, e della sinfisi pubica, anteriormente. Alla stabilizazione di questo complesso osteoarticolare concorrono numerosi legamenti (sacroiliaci posteriori, sacrotuberoso e sacrospinoso, interossei).
Le fratture del bacino rappresentato un entità morbosa relativamente rara, ma la crescente incidenza, insieme alle caratteristiche di elevate morbilità e mortalità cui si accompagnano, le rendono un importante capitolo della traumatologia scheletrica.
L’incidenza totale delle fratture di bacino è stimata intorno al 3% di tutte le fratture, oppure si calcola che si verifichino 19-37 lesioni all’anno ogni 100.000 abitanti.
Fra i pazienti politraumatizzati, l’incidenza è salita a circa il 25% e, nel gruppo degli incidenti stradali, si è rilevata una frattura del bacino nel 42% degli individui.
Perciò, una lesione del bacino deve essere considerata come un indicatore di un trauma importante, fino a quando si potranno escludere eventuali lesioni associate.
il tasso di mortalità per gravi fratture epsoste di bacino varia dal 10 fino al 50%; i fattori di rischio condizionanti un incremento della mortalità comrpendono l’età del paziente e la gravità del trauma score, la presenza di lesioni craniche o viscerali associate, le perdite ematiche, l’ipotensione, le coagulopatie e l’instabilità o l’esposizione della frattura.
La mortalità precoce spesso è legata ad emorragie o a lesioni craniche chiuse, mentre la mortalità tardiva è secondaria a sepsi o a insufficienza multisistemica.

Eziopatogenesi e classificazione
Le fratture di bacino sono generalmente dovute a traumi ad alta energia conseguenti più spesso ad incidenti automobilistici (70-80%) dei casi, caduta dall’alto (10-30%), traumi da schiacciamento (5-10%).
La valutazione clinica e radiografica del bacino, basata sull’identificazione del grado di instabilità o di instabilità, è la piattaforma di partenza per tutte le decisioni successive.
Gli schemi di calssificazione delle fratture dovrebbero aiutare i clinici ed i ricercatori a identificare e descrivere una lesione, pianificarne il trattamento e predirne l’esito. Gli schemi di classificazione pelvici attualmente in uso sono utili in quanto definiscono adeguatamente queste lesioni, sono informativi e consentono ai clinici di comunicare tra loro.
Essi aiutano anche nel pianificare un trattamento; tuttavia, sono suscettibili di errori tra gli osservatori e la loro capacità di predire realmente le lesioni associate.
I due schemi più popolari attualmente in uso sono il sistema di Tile e il sistema di Young-Burgess.
Entrambi sono stati incorporati nel sistema dell’Ortophaedics trauma associated.
Il sistema di Tile combina schemi direzionali di distruzione pelvica con segni radiografici di stabili o instabilità.
Il sistema di Tile classifica le distruzione dell’anello pelvico come stabili (tipo A), rotazionalmente instabili (tipo B), e instabili sia rotazionalmente che verticalmente (tipo C).
Questi tipi principali sono ulteriormente sottoclassificati secondo i segni specifici della lesione.
Il sistema di Young-Burgess, simile allo schema di Tile, cerca di collegare la direzione della forza che ha creato la lesione al tipo di frattura osservato radiograficament. Si ritiene che il sistema di Young-Burgess quando combinato con un esame obiettivo, fornisca valide informazioni concernenti la condizione complessiva del paziente e il rischio di lesioni associate.
Il sistema di Young-Burgess identifica 4 tipi di distruzione dell’anello pelvico basati sull’interpretazione di immagini radiografiche: compressione laterale, compressione antero-posteriore, forza di taglio verticale, e lesione meccanica combinata.

Approccio clinico-radiografico
1) Diagnosi e valutazione
Anamnesi: il meccanismo di lesione può fornire indizi sul tipo di frattura pelvica e può aiutare a guidare il trattamento immediato, un attento esame dei verbali dell’incidente e dellle registrazioni del trasporto pre ospedaliero e un accurato interrogatorio del paziente concernente il meccanismo di lesione, faranno meglio comprendere al chirurgo come è avvenuta la frattura.
Spesso è la conoscenza del meccanismo di lesione a dire al medico cosa aspettarsi.
Esame obiettivo: una frattura pelvica è una delle poche lesioni ossee che possono portare alla morte del paziente. La valutazione diagnostica dei pazienti traumatizzati segue le linee guida stabilite dall’American college of Surgeons e inizia con l’ABCD (vie aeree, respiro e circolo), ossia con lo stato emodinamico. L’obiettivo di questo esame primario è identificare ed iniziare a trattare lesioni che mettono immediatamente a repentaglio la sopravvivenza del paziente.
L’esame secondario comprende una valutazione del paziente secondo il seguente schema:
Ispezione:
– ricerca deformità: dismetria degli arti, anormalità di postura;
– presenza di ferite aperte;
– lesioni dei tessuti molli;
– ematomi scrotali, labiali, ai fianchi e alla regione lombosacrale;
– ispezione meato-uretrale.
Palpazione:
– lesioni profondi dei tessuti molli;
– soluzioni di continuo dell’osso;
– valutazione instabilità intrarotazionale ed extrarotazionale;
– valutazione instabilità verticale;
– esame digitale, rettale e vaginale.

2) Approccio radiografico
Radiogrammi convenzionale: fra i radiogrammi convenzionali quelli più utili ai fini diagnostici e di scelta del trattamento sono le seguenti proiezioni:
Proiezione anteroposteriore: esame radiografico iniziale dei pazienti con trauma chiuso, proiezione questa che ci permette di avere un quadro di insieme delle lesioni del bacino, valutando:
– lesioni anteriori (lesioni delle branche pubiche e diastasi della sinfisi, lesioni delle articolazioni sacro iliache, fratture iliache, avulsioni apofisi, lesioni dei processi trasversi lombari);
– simmetria del bacino;
– eventuali dismetrie delle articolazioni coxo-femorali
Proiezione Inlet (45 ° in senso craniocaudale):
– evidenzia l’egresso pelvico;
– valuta la presenza di lussazioni delle articolazioni sacro-iliache;
– valuta la presenza di rotazioni interne dell’ileo;
– valuta la presenza di lesioni da impattazione del sacro (accorciamento di un lato del sacro);
– valuta la presenza di fratture-avulsioni delle spine ischiatiche.
Proiezione Outlet (45° in senso caudocraniale):
– evidenzia l’egresso pelvico;
– valuta le rotazioni superiori dell’emibacino;
– valuta la presenza di dislocazione della pelvi in senso verticale.

TC e ricostruzione in 2D e 3D
La tomografia computerizzata è utilizzata per raccogliere maggiori informazioni sull’anatomia della frattura e può anche rilevare le dimensioni e la sede di un ematoma pelvico.
Quest’esame indispensabile ci permette di valutare:
– l’esatta natura delle lesioni posteriori e del coinvolgimento delle strutture legamentose interossee posteriori;
– se la lesione sacrale è da impatto diretto o da compressione;
– l’eventuale presenza di lesioni endoaddominali;
– la presenza, la sede e la dimensione di un ematoma pelvico e/o di eventuale emorragia in atto.
Pertanto la TC adiuvata dalle ricostruzioni in 2D e 3D ci permette di inquadrare meglio il tipo e la sede delle lesioni presenti.

3) Esami selettivi di approfonfimento:
– ecografia addome;
– rx diretta dell’addome;
– uretrografia;
– angiografia.

Trattamento
Incruento
Il trattamento conservativo trova indicazione nel caso di lesioni stabili con minimo spostamento. In questi casi una cauta mobilizzazione e un carico protetto garantiscono la guarigione; e buona regola eseguire un controllo radiografico dopo la concessione di un carico parziale.
Sempre meno spazio si concede al trattamento classico con apparecchi gessati e lungo riposo a letto, mentre la trazione va riservata a quei vari pazienti con lesioni di interesse chirugico o inoperabili per vari motivi.

Cruento
Per tutti i pazienti ricoverati con politrauma si applica un protocollo standardizzato per il primo trattamento.
Se la frattura pelvica provoca una instabilità emodinamica, questo protocollo viene allargato con un modulo per le fratture complesse del bacino.
Esso è basato su due semplici decisioni da prendere entro 3 minuti dal ricovero:
– cingolo pelvico instabile o stabile;
– emodinamica del paziente stabile o instabile.
Mentre i rari casi di emorragia pelvica devono portare ad un immediato intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti sarà sottoposto ad una valutazione diagnostica primaria.
Se l’instabilità emodinamica è provocata da una instabilità del bacino, si esegue immediatamente una stabilizzazione d’urgenza. Il morsetto pelvico d’emergenza o il semplice fissatore esterno permettono un efficace stabilizzazione già 10-15 minuti dopo il ricovero in sala d’emergenza.
Se questi strumenti non sono subito disponibili, per la stabilizzazione d’urgenza si usano altre tecniche non invasive (trazione e chiusura del cingolo con un lenzuolo o una cintura pelvica, o con indumento pneumatico antishock e tutori a depressione). Spesso la stabilizzazione meccanica riduce la quantità di perdita ematica del bacino, ma non fornisce una completa emostasi. Se la situazione emodinamica del paziente rimane instabile dopo 10-15 minnuti dall’applicazione, deve essere eseguita un immediata emostasi chirurgica con revisione e riparazione del retroperitoneo pelvico.
In pazienti con cingolo pelvico instabile ma stabilità emodinamica è necessaria una dettagliata valutazione della natura della lesione pelvica prima di decidere sulle indicazioni e sulla scelta delle tecniche di stabilizzazione adatte.
Le indicazioni sulla stabilizzazione chirurgica o sul trattamento conservativo si basano sul tipo di frattura:
– tipo A (cingolo stabile): normalmente non è necessaria la stabilizzazione chirurgica, il trattamento funzionale non provocherà ulteriori spostamenti. Il trattamento consiste in alcuni giorni di riposo a letto, terapia farmacologica (analgesici ed eparinici) e successiva deambulazione. Le indicazioni per la riduzione cruenta e la sintesi sono eccezzionali (fratture della cresta iliaca esposte o molto scomposte, fratture scomposte delle branche pubiche, fratture da strappo nei giovani atleti professionisti);
– tipo B (instabilità rotatoria con stabilità posteriore parziale): la stabilizzazione del cingolo pelvico anteriore di solito è sufficente per la deambulazione precoce con carico parziale, la differenzaiazione tra lesioni di tipo B e lesioni di tipo C può essere poco chiara durante la prima valutazione, specialmente nelle fratture da compressione laterale con minima scomposizione. Perciò è necessario effettuare controlli radiologici a 8 e 14 giorni dalla lesione o dopo l’inizio della dembulazione, per verificare che non vi sia verificato alcuno spostamento posteriore;
– tipo C (instabilità anteriore e posteriore): il cingolo pelvico richiede la stabilizzazione sia posteriore, sia anteriore per il ripristino dei rapporti anatomici, la deambulazione precoce e per evitare complicazioni. Qualsiasi parte del cingolo pelvico in cui sia diagnosticabile una reale instabilità dovrebbe essere sottoposta a stabilizzazzione chirurgica, per fornire sia la stabilità, sia una sicurezza sufficente per permettere la deambulazione.

Il seguente algoritmo spiega in maniera più dettagliata e schematica il tipo di trattamento cruento da scegliere in relazione alla stabilità sia emodinamica che della pelvi.

Materiali e metodi
Presso la clinica ortopedica e traumatologica dell’ospedale Vittorio Emanuele di Catania, dal Febbraio 2007 a Luglio 2009 sono stati trattati 15 pazienti con fratture di bacino di cui 3 femmine e 12 maschi con un età media di 42 anni, un età massima di 65 anni ed un età minima di 6 anni.
La causa principale della frattura è stata un trauma dovuto ad incidente stradale.
Trale condizioni associate nei diversi pazienti si mettevono in evidenza: versamento ematico endopelvico, versamento pleurico, contusione renale, frattura metadiafisiaria falange prossimale I dito mano destra, lussazioni metacarpo-falangee IV e V dito mano destra, frattura teste II-III e IV metatarso piede sinistro, IV-V metatarso piede destro, sublussazione I metatarso e I cuneiforme piede destro, lussazione polso sinistro, frattura esposta di rotula, frattura condilo femorale esterno, frattura piatto tibiale, frattura processi trasversi L2-L3.
Dei 15 pazienti 5 presentavano delle fratture tipo A2 secondo la classificazione di Tile.

Per tali tipi di frattura i diversi trattamenti sono stati i seguenti:
– riduzione e sintesi con placca e viti;
– stabilizzazione con stabilizzatore esterno tipo Hoffman;
– riposo a letto per 5 settimane.
Dei rimantenti pazienti 2 presentavano delle fratture di tipo B1 secondo la classificazione di Tile e 1 presentava una frattura di tipo B2.1.
Per questi pazienti il trattamento cruento è variato tra:
– riduzione e sintesi con placca e viti;
– stabilizzazione con fissatore esterno tipo Hoffman.
I rimanenti 7 pazienti presentavano delle fratture di tipo C secondo Tile, di queste 1 era di tipo C1, 1 di tipo C1.2, 2 di tipo C2 e 3 di tipo C3.
Per tale tipo di leioni i possibili trattamenti sono stati:
– riduzione e sintesi con placca a ponte transiliaca e viti;
– stabilizzazione con fissatore esterno tipo Orthofix;
– stabilizzazione con due viti di Asnis per via posteriore.
I 15 pazienti sono stati seguiti tramite follow-up clinico-radiologico ad 1 a 3 a 6 a 12 mesi.
I nostri pazienti sono stati valutati a distanza tramite EuroQoL (quality of life); l’EuroQol è uno strumento standardizzato che consente di musurare lo stato di salute degli intervistati e la loro qualità di vita sulla base del quale è possibile valutare l’assistenza sanitaria prestata e quindi l’efficacia di un trattamento.
L’EuroQol è fondato su un questionario semplice e breve costituito da due sezioni distinte, la prima in cui compaiono 5 items che riguardano lo stato di salute corrente dell’intervistato dei quali prevede la possibilità di scegliere un livello di gravità.

5 TILE A
1. pz. Moderatamente ansioso,nessun problema deambulatorio e nella cura di sé ma con modesto dolore e lievi problemi nelle attività usuali;
2. pz. Non ansioso che non presenta problemi nella cura di sè ma che presenta lievi problemi alla deambulazione, nelle attività usuali con modesto dolore.
3. pz Moderatamente ansioso con nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
4. pz. Non ansioso che non presenta nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
5. pz. Non ansioso che non presenta nessun problema deambulatorio, nelle attività usuali, ma lievi problemi nella cura di sè

3 TILE B
1. pz Moderatamente ansioso con nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
2. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore ma nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
3. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore ma nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.

7 TILE C
1. pz. Moderatamente ansioso che presenta lieve dolore lievi problemi deambulatori e nella cura di sé ma nessun problema nelle attività usuali;
2. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore lievi problemi nella cura di sé ma nessun problema nelle attività usuali ed nella deambulazione;
3. pz. Non ansioso che non presenta nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
4. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore ma nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
5. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore ma nessun problema deambulatorio, nella cura di sé e nelle attività usuali.
6. pz. Non ansioso che non presenta nessun problema deambulatorio, nelle attività usuali, ma lievi problemi nella cura di sè
7. pz. Non ansioso che presenta lieve dolore e lievi problemi nelle attività usuali ma nessun problema deambulatorio e nella cura di sé.
Dopo aver valutato i nostri pazienti tramite l’algoritmo di EuroQol, i dati ottenuti rientrano all’interno della media dei dati europei.

Conclusioni
Data la complessità della stabilità pelvica possono essere fornite solo alcune linee guida:
– Approccio pluridisciplinare prima e dopo il trattamento.
– Trattamento in urgenza dell’instabilità emodinamica è eseguito con F.E.
– Il FE o l’impianto anteriore da soli non sono sufficienti per la stabilizzazione posteriore delle lesioni di tipo C (integrazione con fissazione posteriore).
– Importanza della TAC nel riconoscimento delle lesioni posteriori.
– La riduzione chirurgica e la stabilizzazione precoci prevengono gli esiti di queste fratture;

Linee guida
– Nelle instabilità totali bisogna sempre stabilizzare l’anello pelvico sia anteriormente che posteriormente;
– Nelle instabilità parziali, cioè senza il coinvolgimento dell’apparato legamentoso posteriore, l’osteosintesi anteriore può essere sufficiente;
– Il fissatore esterno deve essere preferito nei casi di instabilità emodinamica e nelle fratture esposte.

Caso clinico 1
Case report: M.I. Maschio 22 anni con frattura di bacino tipo A di tile.

Preoperatorio

Postoperatorio

Controllo a 40 giorni

Caso clinico 2
Case report: S.G. Maschio 55 anni con frattura di bacino tipo B di Tile.

Preoperatorio

Postoperatorio

Controllo a 40 giorni

Caso clinico 3
Case report: L.S. Maschio 41 anni con frattura di bacino tipo C di Tile.

Preoperatorio

Postoperatorio

Controllo postoperatorio rimozione F.E. a circa 6 mesi

Controllo clinico con F.E. a circa 6 mesi

Prospettive future
Sebbene le fratture pelviche rimangano fra le lesioni ortopediche più impegnative da trattare, è migliorata la capacità di trattarle e i recenti sviluppi indicano che un ulteriore miglioramento è possibile mediante il perfezionamento delle tecniche minimamente invasive, l’ausilio di strumentazione altamente selettiva, il miglioramento delle tecniche di imaging intraoperatorio.

Bibliografia
1) Monticelli G., Bocchi L., Letizia G., Mollica Q., Romanini L., Spinelli R.R.: “Ortopedia e traumatologia” pag. 463.
2) Colton C.L., Fernandez Dell’Oca A., Holz U., Kellam J.F., Ochsner P.E., Ruedi T.P., Marphy W.M.: “Principi AO per il trattamento delle fratture” pag. 391.
3) Campbell, S. Terry Canale: “Chirurgia ortopedica” pag. 2873.
4) Rockwood e Green: “Traumatologia dell’adulto” pag. 1604.
5) Rockwood e Green: “Traumatologia dell’adulto” pag. 1602.
6) Monticelli G., Bocchi L., Letizia G., Mollica Q., Romanini L., Spinelli R.R.: “Ortopedia e traumatologia” pag. 466.
7) Colton C.L., Fernandez Dell’Oca A., Holz U., Kellam J.F., Ochsner P.E., Ruedi T.P., Marphy W.M.: “Principi AO per il trattamento delle fratture” pag. 395-397.
8) Colton C.L., Fernandez Dell’Oca A., Holz U., Kellam J.F., Ochsner P.E., Ruedi T.P., Marphy W.M.: “Principi AO per il trattamento delle fratture” pag. 400.
9) C. Di Novi: “EQ-5D (EuroQol):un valido strumento per misurare la qualità della vita” pag.2