Efficacia della fissazione in situ nel trattamento dell’epifisiolistesi

Dott. Cannavò S, Dott. Pitino D, Dott. Pietropaolo A, Dott. Ricca C.

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania

Abstract
L’epifisiolisi, altrimenti definita come lo scivolamento dell’epifisi femorale capitale (Slipped Capital Femoral Epiphysis o SCFE) è la malattia dell’anca più comunemente mal diagnosticata nell’adolescenza. Viene comunemente definita come una lesione distrofica della cartilagine di accrescimento prossimale del femore, cui segue spesso la dislocazione del nucleo epifisario prossimale detta Epifisiolistesi, tale da determinare la deformità in varismo cervico-cefalico del collo del femore.
Interessa l’epifisi femorale prossimale, regione anatomica in cui la testa femorale mantiene la sua normale relazione con l’acetabolo determinando una dislocazione antero-superiore del collo femorale a livello della cartilagine di accrescimento o fisi (ad eccezione per il raro scivolamento in valgo, in cui si verifica uno spostamento postero-superiore).
Il grado di spostamento, l’evoluzione cronologica e la stabilità sono i più importanti fattori che interessano la prognosi.
La SCFE può essere unilaterale o bilaterale e deve essere prontamente diagnosticata e curata per limitare un ulteriore scivolamento e ridurre le complicazioni,che sono principalmente rapresentate dalla necrosi avascolare (AVN), la condrolisi e una precoce osteoartrite.
Scopo del nostro lavoro è stato valutare retrospettivamente soggetti trattati per epifisiolisi prossimale di femore e valutati clinicamente e radiograficamente, allo scopo di verificare la validità del trattamento.

Epidemiologia
L’epidemiologia dell’SCFE è stata evidenziata frequentemente nell’ultimo secolo, la popolazione maschile con SCFE supera in molti studi la popolazione femminile in rapporto di 3 a 1.
L’incidenza annuale è da 2 a 13 per 100.000, ed il rischio totale è tra 1/1000 e 1/2000 per la popolazione maschile ed è tra 1/2000 e 1/3000 per le donne.
L’incidenza dell’SCFE varia in modo significativo tra differenti popolazioni, con la più alta incidenza di questa nei gruppi di pazienti più obesi.La maggior parte degli adolescenti sono in età peripuberale.
L’inizio della SCFE non è comune per ragazzi di entrambi i sessi con meno di 10 anni, per le ragazze più grandi di 14 anni e per i ragazzi più grandi di 16 anni,quindi diagnosi di SCFE in tali pazienti dovrebbe fare aumentare il sospetto agli ortopedici che una condizione sottostante sistemico-metabolica può avere avuto un ruolo causale. Il range dell’età scheletrica degli adoloscenti affetti da SCFE, è stata messa in evidenza in modo significativo rispetto all’età cronologica. Molti degli adoloscenti con SCFE hanno la cartilagine triradiata aperta.
L’obesità è stata riportata dal 51% fino al 77% dei pazienti con SCFE. Approssimativamente il 50% dei pazienti sono nel 90esimo percentile di peso, e approssimativamente il 70% sono sopra l’80esimo percentile . In special modo gli obesi con lenta maturazione sembrano essere ad alto rischio per l’SCFE.
Un coinvolgimento unilaterale è stato notato nell’80% dei ragazzi nel periodo della presentazione dello studio, la maggior parte dei casi unilaterali aventi un interessamento dell’anca sinistra. In aggiunta al 20% dei casi che presentava SCFE bilaterale, dal 10% al 20% sviluppava uno scivolamento sintomatico controlaterale negli adoloscenti. Studi condotti a lungo termine hanno riportato evidenze radiografiche di un coinvolgimento bilaterale in più dell’80% dei pazienti, sebbene la maggior parte dei casi di coinvolgimento bilaterale a lungo termine ha avuto un follow-up sino all’età adulta.
In sintesi, la SCFE sembra essere più frequente nei ragazzi in sovrappaeso, in età peripuberale. Tuttavia, sebbene ad ogni ragazzo con dolori all’anca, inguine, coscia, o ginocchio possa essere diagnosticata un possibile patologia all’anca, l’ortopedico dovrebbe particolarmente sospettare la possibilità di SCFE negli obesi e nel ragazzo in età peripuberale.

Eziologia
Nella maggior parte dei ragazzi con l’SCFE la precisa eziologia è sconosciuta.
Senza contare le cause che stanno alla base, il percorso comune finale sembra essere un’ insufficienza meccanica dell’epifisi femorale prossimale che non resiste al peso che grava su di essa. Si può pensare che l’ SCFE si verifchi a causa di carichi fisiologici su una epifisi anormalmente debole oppure a causa di carichi condiderevoli su una normale epifisi.
Le condizioni che indeboliscono l’epifisi possono essere delle anormalità endocrine, malattie sistemiche (osteodistrofia renale) e precedenti terapie radianti nelle regioni vicine al femore.
Fattori meccanici multipli sono stati ipotizzati per spiegare i carichi eccessivi sull’epifisi femorale in bambini con SCFE, che includono l’obesita’ e variazioni anatomiche nella morfologia acetabolare e femorale prossimale.
Dunque, l’eziologia dell’SCFE sembra essere complessa ed è probabilmente multifattoriale. Endocrinopatie, altre malattie sistemiche e anormalità locali (come per esempio quelle causate dall’esposizione alle radiazioni) possono dare un’alta incidenza del rischio di SCFE. Studi condotti su uomini ed animali indicano che un aumentato rischio di SCFE appare connesso all’impatto che queste malattie hanno sulla forza del piatto di accrescimento femorale. L’associazione di ipotiroidismo in ragazzi con sindrome di Down e di iperparatiroidismo secondario in quei pazienti con osteodistrofia renale spiega il profilo di rischio poco chiaro dell’SCFE in certi gruppi di pazienti. Sottili anormalità del bilanciamento ormonale nel periodo puberale possono essere parzialmente responsabili di SCFE in ragazzi senza alcuna definita anormalità sistemica o ormonale.
Anche i fattori meccanici sembrano avere un ruolo eziologico nello sviluppo dell’SCFE. Chiaramente, fattori sistemici e locali da soli non possono spiegare tutti i casi di SCFE poiché molti pazienti con anormalità sopra menzionate non sviluppano l’SCFE. Inoltre, nella maggior parte dei pazienti con l’SCFE, si mette bene in evidenza la presenza di aumenti nelle forze che scaricano sulla fisi del femore prossimale, dovute ad una o più cause potenziali, inclusa l’obesità e variazioni nella morfologia del femore prossimale e/o dell’acetabolo.

Patogenesi
Poiché la testa femorale è relativamente fissata all’interno dell’acetabolo, lo scivolamento viene considerato come uno scivolamento del collo femorale prossimale e della diafisi in relazione alla testa femorale.
Nei bambini più giovani dei tre anni l’anello pericondrale permette un’importante stabilità della fisi, mentre i processi mammillari della fisi sono primariamente responsabili, in seguito dell’incremento nella forza di taglio a livello della fisi.
Nei ratti in laboratorio, sono evidenti crepe nelle fisi, nei piani di taglio usati per creare SCFE.
I modelli meccanici di rottura delle fisi hanno dimostrato che la zona in cui la forza di taglio causa fratture varia con l’aumentare dell’età e con la direzione del peso.
Negli uomini, la direzione dello scivolamento è conosciuta da decadi. Nella maggior parte dei casi, il collo femorale prossimale e la diafisi si spostano anteriormente e ruotano esternamente,sebbene siano noti scivolamenti in altre direzioni.
Precedenti autori hanno confermato questa anatomia e suggeriscono una forza di torsione come causa acuta di SCFE. Con la progressione dello scivolamento, il collo femorale può anche trovarsi in posizione completamente anteriore rispetto alla testa femorale. Quando si
verifica tutto ciò, è possibile la migrazione prossimale del femore prossimale. Tuttavia, la maggior parte di SCFE non sembrano progredire fino a questo punto, e l’apparente varismo visto radiograficamente viene attribuito alla parallasse.

Caratteristiche cliniche
Le più comuni manifestazioni dell’SCFE includono il dolore, la zoppia, e una diminuita motilità dell’anca. Il dolore all’inguine o all’anca in un ragazzo obeso, ed in fase peripuberale è altamente indicativo dell’SCFE.
Tuttavia, il dolore all’anca è assente in quasi il 50% dei ragazzi con SCFE, e fino all’8% si riscontra un inguine che non manifesta dolore. Il dolore viene localizzato nel ginocchio e/o nella coscia distale dal 23 al 46% dei casi. Precedenti studi hanno messo in evidenza che il dolore distalmente alla coscia e/o il dolore al ginocchio spesso possono causare errori nella diagnosi dell’SCFE, ritardi nella diagnosi, radiografie inutili, aumentata severità degli scivolamenti, e qualche volta inutili artroscopie al ginocchio. Queste rilevazioni indicano l’importanza di esaminare l’anca in tutti i ragazzi che presentano dolore alla coscia distale e/o al ginocchio.
I sintomi di SCFE sono generalmente presenti da settimane a diversi mesi prima che si presentino all’ortopedico. Sebbene i pazienti riportino uno specifico evento scatenante come causa del dolore in circa il 50% dei casi, raramente viene riportato un trauma severo. Perfino quando si riporta un trauma, ulteriori indagini spesso rivelano una storia di dolore per settimane o mesi precedenti all’evento scatenante. Una significativa proporzione (dal 5 al 10% dei ragazzi con SCFE instabile)si presenta con un inizio acuto di severo dolore all’anca in assenza di sintomi prodromici. Tale SCFE spesso segue a traumi medi.
Come è stato notato la maggior parte dei ragazzi con SCFE sono obesi. La statura bassa (altezza inferiore al decimo percentile) è stata riportata come un indicatore dell’aumentato rischio di sottostanti malattie sistemiche in ragazzi con SCFE.Si è evidenziato nel tempo che l’SCFE dovuta ad una causa sottostante (quale una sottostante disfunzione sistemica o una precedente esposizione alle radiazioni) è molto più importante nei ragazzi più grandi di 16 anni e/o quelli che erano sotto il 50esimo percentile per il peso nel periodo della presentazione clinica. Quando un ragazzo presenta dolore all’anca, all’inguine, alla coscia o al ginocchio si deve porre attenzione alla valutazione di entrambe le anche. Il medico deve essere insistente quando chiede i sintomi di entrambi le anche, perchè spesso un ragazzo inizialmente si lamenta soltanto dell’anca più dolorosa nei casi di SCFE bilaterale.
Uno degli accorgimenti più utili in questi pazienti è l’osservazione dell’andatura quando il ragazzo cammina nella stanza dove si effettua la visita. La zoppia nei ragazzi con SCFE è dovuta a diverse deviazioni dell’andatura. La debolezza dell’adduttore dell’anca si manifesta principalmente con un busto inclinato (Andatura di Trendelenburg). Se si manifesta un dolore acuto, sarà anche presente una andatura antalgica (diminuita fase di appoggio sull’arto interessato). Infine, a causa della rotazione esterna del collo e dell’epifisi femorale (relativamente alla testa femorale), gli angoli di progressione del piede e del ginocchio sul lato interessato sono spesso marcatamente esterni. I ragazzi con coinvolgimento unilaterale presentano una asimmetria considerevole degli angoli di progressione del piede e del ginocchio con un’andatura di Trendelenburg unilaterale, mentre i ragazzi con SCFE bilaterale presentano bilateralmente un’andatura maggiormente ancheggiante, e una progressione bilateralmente esterna del piede e del ginocchio.
In un esame fisico il range di movimento dell’anca comprendente il profilo rotazionale dell’anca, dovrebbe essere misurato e comparato. La flessione dell’anca a 90 gradi è inusuale, e le contratture in flessione dell’anca sono comuni. Poichè l’estensione e la flessione dell’anca sono entrambe perse, si nota una significativa diminuzione dell’arco sagittale. L’abduzione dell’anca è significativamente limitata attivamente e passivamente e gli abdutori dell’anca sono deboli.
La rotazione dell’anca è abnorme a causa dell’anatomia anormale e delle sinoviti che accompagnano l’SCFE. La mancanza di rotazione interna dell’anca si combina con la preservazione (o perfino con l’incremento) della rotazione esterna. L’anca con SCFE dovrebbe automaticamente andare in rotazione esterna (cosiddetta rotazione esterna obbligata)e in questo modo flettersi progressivamente. La rotazione esterna obbligata dell’anca è essenzialmente patognomonica per SCFE. Nei casi di SCFE unilaterale, la comparazione con la rotazione dell’anca controlaterale evidenzia chiaramente questo cambiamento nell’arco del movimento. Nella SCFE bilaterale entrambe le anche potrebbero evidenziare questo spostamento verso la rotazione esterna.
In conclusione, alcuni pazienti di età compresa tra i 10 e i 16 anni che si presentano con un’andatura zoppicante e dolore all’inguine, anca, coscia o ginocchio dovrebbero essere presi in considerazione e indagati per SCFE fino a quando non viene dimostrato il contrario.
L’indice di sospetto per la diagnosi di SCFE è marcatamente aumentato nei soggetti obesi, in ragazzi vicini alla pubertà con zoppia, camminata con piede esterno, e dolore al ginocchio, all’anca, all’inguine e alla coscia.
Il sospetto è anche molto alto nei pazienti con una storia conosciuta di disfunzioni endocrine e in quelli con malattie sottostanti associate con le anormalità del sistema endocrino, quali la sindrome di Down e l’osteodistrofia renale.

Caratteristiche radiografiche
Radiografie in proiezione anteroposteriore e laterale di alta qualità per ogni anca dovrebbero essere sempre eseguite, per confermare la diagnosi di SCFE. A causa dell’alta frequenza della SCFE bilaterale, sono state consigliate, da decenni a questa parte, immagini bilaterali. In una SCFE instabile, acuta, la proiezione laterale non viene fatta prima dell’operazione allo scopo di evitare la genesi di dolore a causa del potenziale spostamento dell’SCFE.
Nell’immagine anteroposteriore l’allargamento ed irregolarità della fisi può essere l’unico reperto radiografico antecedente la patologia, o può essere associato con piccoli scivolamenti del collo femorale e della diafisi relativamente alla testa del femore. Un altro reperto comune nell’immagine anteroposteriore è un decremento dell’altezza dell’epifisi del collo femorale, quando l’epifisi si trova posteriormente al collo femorale. Man mano che lo scivolamento procede, la metafisi sembra progressivamente più laterale relativamente al ciglio acetabolare, ed è stata notata un’accresciuta radiodensità della metafisi prossimale. E’ anche comune l’osteopenia dell’anca interessata.
Proiezioni laterali sono più sensibili per scoprire modesti gradi di scivolamento. Con l’aumento dell’entità dello scivolamento la SCFE diventa evidente anche nelle immagini anteroposteriori. Normalmente una porzione del collo femorale si trova lateralmente alla linea di Klein (una linea disegnata lungo il bordo laterale del collo del femore). Una SCFE è presente se la linea di Klein si trova in posizione cefalica rispetto alla testa del femore, o se la quantità di testa femorale cefalica alla linea di Klein è minore di quella dell’anca controlaterale.
Il grado di scivolamento viene comunemente quantificato come l’ammontare dello spostamento della testa femorale in una percentuale del diametro del collo femorale, ed è stato descritto per primo da Wilson nel 1938. Gli scivolamenti sono stati catalogati come medi (meno del 33%) moderati (dal 33 al 50%) e severi (più del 50%).
Sebbene costantemente usata, questa misurazione può essere inconsistente a causa delle variazioni nella posizione del paziente e a causa dei cambiamenti che, con il trascorrere del tempo possono incorrere a causa di un rimodellamento del femore prossimale.
Questa misurazioni dovrebbero essere usate solo per la valutazione dell’SCFE prima del rimodellamento. Southwick raccomandava la misurazione degli angoli tra la fisi femorale prossimale e la dialisi femorale, il cosiddetto angolo testa-collo, su entrambe le radiografie anteroposteriore e laterale.La differenza fra questi due angoli ottenuta dai lati interessati e non determina il grado di allineamento anormale, e questi vengono spesso chiamati angoli di Southwick. La vista laterale dà un’indicazione dell’angolazione posteriore. Una differenza di meno di 30° è stata giudicata media, una differenza dai 30° a 50° moderata, e una differenza di più di 50°è stata giudicata severa.
L’angolo fra la fisi femorale prossimale e il collo femorale, il cosiddetto angolo testa-collo, può essere misurato ma è meno attendibile a causa del rimodellamento dell’area vicino all’SCFE, che può artificialmente diminuire questo numero in assenza di cambiamenti clinici significativi nella versione femorale.

Trattamento
Una volta fatta la diagnosi dell’SCFE il ragazzo viene ammesso all’ospedale e rimane a letto fino all’intervento chirurgico, così come è stato raccomandato oramai da decenni.
In nessun caso dovrebbe essere consentito al ragazzo di sostenere dei pesi una volta fatta la diagnosi di SCFE grave/instabile, che può esitare in Osteonecrosi.
Gli obiettivi del trattamento sono una diagnosi precoce, la prevenzione di un ulteriore scivolamento ed evitare ulteriori complicazioni. Anche se spesso l’attenzione è concentrata sull’anca interessata, non bisogna trascurare l’anca sana (sia attraverso l’osservazione attenta che mediante un trattamento profilattico).
Come è stato ben osservato, l’SCFE mette il paziente a rischio, ed il rischio cresce con l’aumento del grado di scivolamento. In alcuni casi, gli esiti di SCFE (trattati o non)sono così scarsi che si rendono necessari trattamenti di artrodesi e artroplastica.

a) MANOVRE RIDUTTIVE
L’obiettivo delle manovre di riduzione è quello di ridurre la deformità del femore prossimale. In passato, l’uso di manipolazione è stato descritto con una varietà di trattamenti che includevano apparecchi gessati pelvi-podalici e fissazione interna. Non vi è alcun ruolo per qualsiasi manipolazione nel trattamento dell’SCFE, e molti autori hanno messo a lungo in guardia contro la manipolazione forzata. In uno studio condotto su 4 pazienti con SCFE e trattati con la manipolazione, Jerre ed altri hanno notato scarsi risultati a lungo termine per tutti e quattro, due hanno dovuto subire un intervento di recupero, invece gli altri due ebbero valutazione clinica scarsa.
b) APPARECCHIO GESSATO PELVI-PODALICO
L’obbiettivo finale di un apparecchio gessato pelvi-podalico è quello di prevenire la progressione della SCFE.
Anche se usato per il trattamento dell’SCFE per gran parte del secolo scorso, oggi viene raramente usato da solo per il trattamento di SCFE. Poichè la maggior parte dei ragazzi con questa patologia sono adolescenti obesi, l’uso del gesso non viene di solito accettato dalla maggior parte dei pazienti, dalle loro famiglie e dai medici.
Tradizionalmente la contenzione in apparecchio gessato è stata associata con alti tassi di complicanze.
c) FISSAZIONE IN SITU
Lo scopo della fissazione in situ dell’SCFE è quello di prevenire la progressione dello scivolamento. La fissazione in situ è il trattamento iniziale preferito nella maggior parte dei casi di SCFE, sia stabile che instabile, sebbene l’esito di tale trattamento differisce in modo dipendente dalla stabilità dello scivolamento.
Nell’arco di un periodo di più di 50 anni di fissazioni in situ, tecniche chirurgiche, impianti e tecniche di immagini si sono evoluti in modo significativo.
Data l’ampia disponibilità di immagini fluoroscopiche, la capacità di posizionamento ottimale dei dispositivi di fissaggio è stata ovviamente migliorata. I sistemi di viti cannulate adesso permettono l’esecuzione di queste procedure, le quali possono essere eseguite per via percutanea.
L’intervento può essere eseguito su un tavolo per fratture o su un di un tavolo per radiolucenza. L’uso di un tavolo per frattura permette l’acquisizione di radiografie laterali, sebbene la qualità di tali immagini nei pazienti obesi è spesso subottimale e questa procedura richieda la presenza di un tecnico per ruotare il fluoroscopio.
Invece non è necessario un tecnico che possa aiutare il paziente su un tavolo a radiolucenza, poichè il fluoroscopio può essere lasciato in una posizione ed è facile ottenere una radiografia di più alta qualità laterale, oppure può essere ottenuta una discreta laterale muovendo il paziente. Inoltre il filo guida per fissazione percutanea può essere teso quando viene ruotata l’anca.
Sebbene la fissazione in situ sia eseguita quasi universalmente in casi SCFE stabile si verifica qualche volta una riduzione involontaria di SCFE instabile semplicemente con la posizione assunta dal paziente. Ciò è particolarmente vero nei casi di SCFE marcatamente postata ed instabile.

Materiali e metodi
Presso la Clinica Ortopedica e Traumatologica dell’Università di Catania, nell’arco di tempo compreso tra Gennaio 2004 e Dicembre 2008 sono stati trattati 10 soggetti affetti da epifisiolisi della testa del femore sintomatici, tali pazienti erano per l’89 % di sesso maschile, avevano un’età compresa tra 5 e16 anni, con un’età media di 14 anni, il lato interessato dalla patologia era rappresentato dall’anca sx nel 70% dei casi, da quella destra nel 17% e da entrambe le anche nel 13%, il periodo dall’inizio dei sintomi presentava una media di 2-3 settimane, l’altezza era nel 90 % dei casi sotto il decimo percentile, il BMI (Body Mass Index)registrato era in media di 30 -37 (V.N. fino a 24), facendoci riscontrare un aumento dell’incidenza di epifisiolisi nella popolazione in sovrappeso o marcatamente obesa; l’attività sportiva praticata dimostrava che il 92% dei soggetti in esame praticava attivamente uno sport, soprattutto calcio o altri sport potenzialmente traumatici come la pallavolo e il basket.
Nel trattamento dei suddetti pazienti si sono effettuate manovre riduttive dello scivolamento dell’epifisi in basso e in indietro (epifisiolistesi), queste sono state eseguite nel letto per fratture a cielo chiuso, flettendo l’anca e ruotandola all’interno abducendola, sotto controllo dell’amplificatore di brillanza. Una volta ottenuta la riduzione della deformità l’intervento chirurgico attuato si è avvalso della applicazione, attraverso piccole incisioni, di due viti cannulate in titanio, del diametro di 6,5 mm ognuna e di 100 e 110mm di lunghezza rispettivamente le quali, passando attraverso il collo del femore, vanno a bloccare l’epifisi prossimale impedendo un ulteriore scivolamento.
Questo intervento, chiamato epifisiodesi, è minimamente invasivo e di esecuzione semplice ed è consigliabile eseguirlo in entrambe le anche, anche se l’altra anca è sana, considerando che l’epifisiolisi si presenta frequentemente in entrambe le anche e quasi mai contemporaneamente.
Il trattamento post-operatorio è stato effettuato tramite immobilizzazione delle anche in apparecchio gessato pelvi-podalico per circa 6 settimane. Tali pazienti sono stati valutati a distanza dall’intervento sia effettuando controlli radiografici nelle due proiezioni antero-posteriore e laterale (descrizione del grado radiografico), sia somministrando una scheda di valutazione funzionale, in questo caso abbiamo usato la “Harris Hip Score Modificata”.
I Risultati dell’Harris Hip Score Sono Valutati come Ottimi se vi è in seguito all’operazione un incremento del punteggio superiore a 20 punti, unitamente alla stabilità dell’impianto valutata radiologicamente,in ogni caso un punteggio compreso fra 90-100 è classificato come Eccellente, fra 80-89 Buono,fra 70-79 Discreto e infine se il punteggio è > 70 è Scarso.

Risultati
Nel nostro studio abbiamo evidenziato i seguenti dati: dei 10 pazienti operati, 9 sono stati controllati con un follow-up medio di 3 anni (range da 1 a 5 anni); di questi l’89% ha avuto un risultato ottimo o buono, riscontrato dopo la somministrazione del test di valutazione “Harris Hip Scale Modificato”, mentre l’11% aveva persistenza di esiti della patologia. L’articolarità e passata da un punteggio 1 a 5 nel 92% dei pazienti trattati, (Harris Hip Score, HHS), la funzione dell’arto è passata da una media di 9 a 47, il dolore è passato da un punteggio di 5-10 in media ad un punteggio di 4, l’assenza di deformità è passata da 0 a 4 nell’82% dei casi, la zoppia è del tutto sparita in più del 90% dei casi.
Il 92% ha ripreso la medesima attività svolta precedentemente. Da un punto di vista radiografico (1 caso soltanto presentava necrosi avascolare, 2 casi mobilizzazioni in seguito ad intervento di fissazione, 1 caso strie di radiolucenza, e 4 aree di osteolisi) il 94% mostrava una solida stabilità, mentre il 6 % una artrosi mono o bilaterale.
Tali risultati clinici e radiografici risultano essere in accordo con la letteratura al riguardo.

Caso clinico
F.B. (11 aa), sesso femminile.

Rx Pre-Operatoria

Rx Post-Operatoria

Follow-Up ad 1 anno dall’intervento

Follow-Up a 4 anni, in seguito a rimozione delle due viti cannulate

Conclusioni
Lo stato patologico dell’SCFE è principalmente dovuto alla risultante deformità femorale, la quale può essere biomeccanicamente svantaggiosa, con severe conseguenze funzionali ed un alto rischio di precoce osteoartrosi dell’anca.
Deve essere fatta attenzione al rischio dei pazienti e ai sintomi prodromici, all’importanza della formulazione di una diagnosi precoce, ed a cominciare quindi il trattamento senza rinviarlo. La precocità di intervento sembra essere obbligatoria al fine di ottenere buoni risultati a breve e a lungo termine, con meno rischio di complicazioni (specialmente necrosi avascolare e condrolisi) e migliori risultati funzionali.
Si evince bene, infatti, dall’esame della letteratura internazionale come un trattamento in acuto di tale patologia tramite la metodica della fissazione in situ eseguita per mezzo di viti cannulate, si sia dimostrato un trattamento efficace e ben tollerato, che consente al paziente di evitare interventi più aggressivi e cruenti, quali possono essere quelli che vengono eseguiti obbligatoriamente in caso di epifisiolisi cronica, interventi in cui il sovvertimento anatomico determina un grosso stravolgimento della biomeccanica con conseguenze cliniche estremamente invalidanti. Il nostro studio ha evidenziato in che modo una cauta manovra riduttiva, unitamente alla fissazione in situ tramite viti cannulate, eseguite a breve distanza dall’esordio e dalla relativa essenziale conferma radiografica si sono dimostrate essere un trattamento efficace e facilmente applicabile. E’ tuttavia essenziale porre una corretta diagnosi in maniera precoce, e per poter fare questo occorrono una attenta valutazione clinica all’esordio dei sintomi ed un esame radiografico per dissipare i dubbi e trovare quindi una conferma certa al sospetto clinico. A nostro avviso è proprio in uno stadio precoce di malattia che bisogna eseguire il trattamento chirurgico ed, in presenza di soggetti con evidenti condizioni predisponenti, il trattamento preventivo controlaterale.
L’epifisiolisi oggi è la malattia adolescenziale che più risulta essere più frequentemente mal diagnosticata, proprio per questo deve essere trattata in modo non superficiale, risolutivo ed avvalendosi di una collaborazione che vede la famiglia, il pediatra ed il chirurgo ortopedico come protagonisti principali.

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