Diagnosi e trattamento dell’osteocondrosi dello scafoide tarsale

Cannavò S, Pitino D, Pietropaolo A, Papotto G, Nocilla S.

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore: Prof. G. Sessa

Abstract
L’Osteocondrosi dello scafoide è una rara malattia che colpisce l’osso navicolare del tarso. La malattia interessa i bambini, più frequentemente i maschi, tra i 5 e gli 8 anni. Il piede diventa tumefatto e dolorante, con massima dolorabilità sull’arco longitudinale mediale. Il sovrappeso e la deambulazione accentuano i sintomi, determinando disturbi dell’andatura. La condizione ha un decorso cronico, ma raramente dura più di 2 anni. Sono richiesti riposo, controllo del dolore e attenzione nell’evitare carichi eccessivi. Nei casi acuti, può essere utile per qualche settimana un’ingessatura al di sotto del ginocchio, ben modellata sotto l’arco longitudinale.

Eziologia
L’osteocondrosi dello scafoide tarsale, è stata descritta per la prima volta da Alban Köhler nel 1908. L’eziologia non è nota, ma sono stati chiamati in causa fattori vascolari, endocrini, genetici ed anomalie della coagulazione. Tutti i nuclei di ossificazione, sia quelli epifisari che quelli apofisari, possono essere colpiti da osteocondrosi, ma alcune sedi sono più colpite di altre e spesso si hanno rilevanti conseguenze di tipo clinico. Le alterazioni di carattere anatomo-patologico sono rappresentate da: una fase iniziale caratterizzata dal processo necrotico che colpisce cellule ossee e cartilagine, vi è poi una fase caratterizzata dall’aumento della densità ossea causata da un accumulo di sali di calcio e dallo schiacciamento delle fibre di supporto (trabecole) e dal progressivo riassorbimento della necrosi; le fasi successive sono quelle di ricostruzione e rimodellamento; mediamente il processo osteocondrosico ha una durata che varia dai 18 ai 24 mesi.
La malattia è più frequente nei maschi rispetto alle femmine, con un rapporto di circa 6:1. L’età di maggiore incidenza è compresa tra i cinque e gli otto anni. La malattia può manifestarsi bilateralmente nel 30% dei casi. Quasi il 50% degli affetti riferiscono un trauma come fattore scatenante, in forma di episodio unico o di microtraumi ripetuti.

Quadro clinico
Il quadro clinico è caratterizzato da dolore sotto carico, zoppia e meno frequentemente da tumefazione locale. Si evidenzia limitazione nei movimenti di eversione ed inversione del piede, mentre l’articolarità della caviglia è normale.
Il dolore alla digito pressione è localizzato a livello della superficie anteromediale del tarso in corrispondenza dell’ articolazione astragalo-scafoidea. Tale dolore è riconducibile alla sinovite a carico di quest’articolazione, non è in rapporto con la gravità del quadro radiografico, e può essere alleviato dal trattamento molto prima che la radiografia mostri la ricostruzione dell’osso avascolare. La sinovite è dovuta a fattori meccanici in rapporto alla deformazione dello scafoide o alla reazione infiammatoria dovuta alla riparazione della necrosi avascolare. La risoluzione della sinovite di solito dà luogo alla attenuazione dei sintomi.

Esame radiografico

Nei pazienti molto piccoli, in cui il processo di ossificazione è in fase iniziale, il rigonfiamento dell’articolazione astragalo-scafoidea può essere l’unico reperto radiologico evidente. Oltre all’edema delle parti molli e alla deformazione dell’articolazione astragalo-scafoidea, le prime alterazioni evidenziate radiograficamente sono l’ addensamento e l’aumento di opacità del nucleo di ossificazione. Il quadro radiografico mostra un’ipoplasia del nucleo di accrescimento con aumentata radio-opacità. Successivamente si evidenzia una frammentazione del nucleo. In alcuni casi, possono essere evidenti radiograficamente vari gradi di deformazione. Indagini strumentali di secondo livello sono il più delle volte non necessarie per l’inquadramento diagnostico.

Trattamento
Il trattamento della malattia di Kohler è largamente conservativo. In caso di notevole dolore, dolenzia locale e segni di sinovite astragalo-scafoidea, i FANS rappresentano la terapia di prima scelta. In caso di marcata recrudescenza sintomatologia si posiziona un gambaletto gessato per 4-6 settimane. Alla rimozione dell’apparecchio gessato è importante iniziare la Il trattamento successivo mira ad evitare pressioni eccessive sull’osso in guarigione, in modo che la deformazione possa essere eliminata o ridotta al minimo. Dalla letteratura si evince che il collasso del nucleo di ossificazione della malattia di Kohler avviene per un eccessiva pressione esercitata sull’apice dell’arcata, e che da luogo a cedimento dell’osso avascolare e più fragile. Possono essere usati vari metodi per mantenere l’arcata, come ad esempio l’utilizzo di plantari ortopedici per il sostegno dell’ arcata longitudinale mediale.
L’utilizzo di tecniche fisioterapiche come massoterapia, idrokinesiterapia, accelerano la guarigione della malattia. Scopo del trattamento è la conservazione e il ripristino del contorno osseo dello scafoide. L’evoluzione della malattia è seguito con l’esame radiologico ogni 5 mesi. Il compimento del processo di guarigione di solito richiede 14-18 mesi a seconda dello stadio di malattia in cui il paziente si è presentato.

Materiali e metodi
Nell’arco di tempo compreso tra il mese di Gennaio del 2002 e il mese di Dicembre del 2007, presso l’Istituto di Clinica Ortopedica dell’Università degli Studi di Catania, sono stati trattati 4 casi di osteocondrosi dello scafoide tarsale (morbo di Kohler), di cui 3 maschi, e 1 di femmina, con un’altezza media 110 cm ed un BMI di 24,2.
Tutti i pazienti avevano un età media di 6 anni all’epoca della diagnosi, e presentavano algia a livello della regione dorsale del mesopiede, che si esacerbava durante la stazione eretta prolungata e alla deambulazione protratta.
I pazienti sono stati trattati con apparecchio gessato per 4-6 settimane, successivamente sono stati prescritti movimenti di prono-supinazione e recupero della forza muscolare, contrazioni isometriche e plantari utilizzati per sostenere, nei mesi successivi, la volta longitudinale del piede. Inoltre, sono stati prescritti cicli di fisiokinesiterapia in particolar modo idroterapia e massoterapia.
Tutti i pazienti sono stati valutati clinicamente con la scheda a punti PODCI modificata (range 0-100 punti) e con l’utilizzo della radiologia convenzionale. Tutti i pazienti sono stati seguiti con controlli seriati a 1, 12, 36 mesi.

Risultati
Il follow up medio è stato di 4 anni (range 2-7 anni). I risultati sono stati ottimi, tutti i pazienti sono guariti intorno al 24° mese dalla diagnosi. In atto nessun paziente presenta tumefazione, dolore o zoppia. La valutazione clinica con la scheda a punti PODCI modificata è passata da un punteggio medio di 65 a 97, la valutazione radiografica dimostra l’avvenuto ripristino della morfologia dello scafoide con normale architettura ossea. In atto tutti i pazienti hanno ripreso normalmente le loro attività quotidiane incluso quella sportiva.

Caso clinico

PD,maschio di anni 5, altezza 1,20 m, BMI 21

Rx Pre-operatoria


Rx di controllo a 2 anni

Conclusioni
Il morbo di Kohler, come abbiamo visto è una patologia prettamente ortopedica che colpisce un osso del piede, lo scafoide, ad incidenza prevalentemente pediatrica e con una evidente maggiore predilezione per il sesso maschile.
Nei casi clinici sopra elencati il trattamento, effettuato con apparecchio gessato a gambaletto durante la fase sintomatica ( in genere per 2-3 mesi), è stato seguito dall’utilizzo di plantare ortopedico per sostenere la volta longitudinale del piede, sottraendo in tal modo l’osso scafoide dal carico.
Determinante è agire subito dopo la diagnosi al fine di impostare una corretta terapia riabilitativa, occorre infatti valutare la situazione con un equipe esperta e agire con le adeguate tecniche di fisioterapia attiva e passiva.

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