Articolo tratto dal sito A.I.Fi. Regione Friuli Venezia Giulia per gentile concessione di Antonella Monticco, Paola Coschizza, Mariagrazia Samec e Lorella Pellegrini.

Cari colleghi,

vi alleghiamo un commento al Piano d’indirizzo per la Riabilitazione recentemente apparso sul sito del Ministero, frutto di un tavolo di lavoro al quale inizialmente ha partecipato anche l’AIFI in rappresentanza delle professioni sanitarie di area riabilitativa, ma che poi è stato licenziato senza condividerne realmente i contenuti.

Questo commento nasce da una riflessione personale che desideriamo condividere con quanti più colleghi possibile, auspicando che nelle sedi di lavoro si sviluppi un dibattito che possa portare a delle proposte emendative quando il documento sarà esaminato a livello regionale.

Chiediamo che referenti e coordinatori utilizzino gli strumenti a loro disposizione per promuovere questo confronto, con tutte le professioni sanitarie di area riabilitativa.

Commento al “Piano d’indirizzo per la riabilitazione 2010”
(revisione delle Linee Guida del ’98)

Recentemente sul sito del Ministero della Salute è apparsa la revisione delle Linee Guida per le attività della riabilitazione, datate 1998.
Il nuovo Piano di indirizzo per la riabilitazione si presta ad alcuni sfavorevoli commenti, da parte in particolare delle professioni sanitarie della riabilitazione.
Innanzitutto un commento sul metodo di lavoro.
Vi era un tavolo tecnico ministeriale che ha lavorato sulla revisione delle Linee Guida del 1998. Il presidente nazionale dell’Aifi (Associazione Italiana Fisioterapisti), dott. Antonio Bortone, membro di questo tavolo ha fatto sapere con lettera del 07/10/2010 che il documento non è stato realmente condiviso prima della divulgazione ufficiosa al di fuori dei membri del Tavolo tecnico e della prima conferenza stampa indetta dal Ministero (06/10/2010).
Non è solo un problema di metodo di lavoro, in quanto all’interno del tavolo tecnico si riscontravano forti divergenze in alcune parti essenziali del documento stesso, messe forzatamente a tacere da una divulgazione non condivisa.
Sinteticamente gli elementi di divergenza sono i seguenti:

Si identifica il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) come il punto di partenza per i percorsi dedicati alla riabilitazione, lo si definisce come lo strumento specifico, sintetico ed organico per rendere possibile un percorso assistenziale integrato (pagg 1, 5). Tuttavia il progetto non sembra affatto sintetico se in esso “si definiscono le aree di intervento specifico, gli obiettivi, i professionisti coinvolti, i setting, le metodologie e le metodiche riabilitative, i tempi di realizzazione e la verifica degli interventi che costituiscono i Programmi Riabilitativi…” (pag. 9).

E ancora rispetto al PRI, si dice che è “definito dal medico specialista in riabilitazione” (e in nota, pag. 5, si specifica che questo medico è solo il fisiatra) in condivisione con gli altri professionisti coinvolti, ma è ribadito che il processo decisionale nella determinazione del PRI è del medico specialista in riabilitazione (responsabile clinico del paziente), pag. 9.

Dobbiamo ricordare che già nelle precedenti linee guida il progetto riabilitativo individuale, veniva “elaborato dall’equipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile“. Vi era evidente intenzione di lasciare al medico un ruolo di coordinamento e non di direzione rispetto all’equipe riabilitativa. Non venivano certo scritte o “prescritte” all’interno del PRI metodologie e metodiche riabilitative, patrimonio dei professionisti sanitari della riabilitazione (leggi fisioterapista, logopedista, ecc) che svolgono “con titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettività, attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi
profili professionali” (Legge n. 251/2000).
Il pensare al medico fisiatra come al prescrittore di metodi e metodologie porta ad un inimmaginabile passo indietro le professioni sanitarie della riabilitazione, professioni che ricordiamo non sono più “ausiliarie” del medico, ma hanno un proprio status professionale, di autonomia, competenza e responsabilità, come già riconosciuto dalla legge n. 42 del 1999. Inoltre già il profilo professionale del 1994 prevedeva che il fisioterapista svolgesse i propri interventi di
prevenzione, cura e riabilitazione “in riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico”, evidentemente di ogni medico con cui il fisioterapista collabora e non solo del fisiatra.
Ancora, già nel 1998 si indicava “il medico specialista” come responsabile del progetto stesso, laddove per medico specialista non vi era, e riteniamo non vi sia tuttora, la necessità di considerare come unico specialista il medico fisiatra. La riabilitazione si integra in differenti fasce d’età e situazioni cliniche: come non riconoscere l’integrazione con i diversi specialisti d’organo che già i fisioterapisti attuano quotidianamente nei Servizi: di cardiologia, di pneumologia, di geriatria, di neuropsichiatria infantile, ecc.
Pensiamo ai risultati ottenuti con l’attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici-riabilitativi semplificati, anche nella nostra Regione, leggi ad esempio il percorso Mal di Schiena, in cui il responsabile e attivatore del percorso riabilitativo è lo stesso Medico di Medicina Generale (MMG) Come è possibile parlare di “sostenibilità del sistema” (pag. 17) e ignorare che quotidianamente i pazienti vanno incontro a più visite specialistiche (ad esempio, dell’ortopedico e poi del fisiatra) prima di arrivare al professionista sanitario della riabilitazione, senza che, nella maggior parte dei casi, la doppia visita specialistica abbia portato ad una reale modificazione del percorso e del progetto riabilitativo, ma solo un’ulteriore spesa sanitaria ed un rallentamento nel percorso di recupero del paziente.

Il concetto di Governo Clinico Integrato per noi non si esaurisce come ricordato a pag. 8 in “Fare la cosa giusta, al momento giusto, nel posto giusto”, per noi governo clinico significa: fare la cosa giusta, al momento giusto, nel posto giusto, con i professionisti giusti. La voluta genericità nella definizione delle figure professionali coinvolte: laddove nel team spicca solamente la figura del responsabile, il medico specialista in riabilitazione, promette solo un salto nel passato per i
professionisti sanitari della riabilitazione. Fisioterapisti, logopedisti, educatori non vengono mai citati nel documento. L’unico professionista sanitario della riabilitazione citato nel piano è il terapista occupazionale rispetto al quale si dice: “Il domicilio è il luogo privilegiato per gli interventi di competenza del terapista occupazionale, per l’adattamento ambientale e l’addestramento all’utilizzo di ausili e tecnologie riabilitative. A tal fine sono da prevedere accessi domiciliari da parte del medico specialista in riabilitazione e di competenze specialistiche e tecniche per gli interventi di competenza e l’addestramento dei caregiver…”.
Questo senza considerare che vi sono realtà, come quella triestina, in cui è il fisioterapista che si occupa della consulenza, dell’addestramento e del collaudo degli ausili, direttamente in base all’attivazione da parte dell’MMG: il tutto in coerenza con il proprio profilo professionale che lo definisce come un professionista che nell’ambito delle proprie competenze “propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra all’uso e ne verifica l’efficacia” (D.M. n.741, 1994).

Infine, ci preoccupano le modalità di introduzione dell’Attività Fisica Adattata (AFA) a completamento del processo riabilitativo, dalla quale “potranno derivare: miglioramento del cammino, della resistenza allo sforzo, minori difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie per l’autonomia in ambito domestico e fuori casa; essa inoltre, favorisce ed incentiva la socializzazione, migliorando il tono dell’umore, la motivazione, le relazioni sociali e familiari. Infine, non va dimenticato il valore dell’AFA in senso educazionale –formativo…”.
Gli stessi professionisti sanitari della riabilitazione riconoscono il valore dell’AFA come attività integrativa per la promozione di nuovi stili di vita per il benessere della persona: ci preoccupa la possibile, facile strumentalizzazione a far diventare l’AFA il percorso riabilitativo delle persone, in un’ottica di sostituzione piuttosto che di integrazione.

Anche altri aspetti di questo documento andrebbero affrontati, dall’organizzazione dipartimentale prevista al tema della sostenibilità del sistema e della spesa sanitaria. Ci preoccupa soprattutto che una linea guida poco o per nulla condivisa possa non tener conto della normativa vigente in termini di professioni sanitarie e della loro valorizzazione, presentando concetti e proposte vetuste perfino rispetto alle ormai superate linee guida del 1998.
Speriamo che si apra un dibattito professionale e interprofessionale in ogni sede e luogo, che coinvolga referenti, coordinatori, ogni professionista della riabilitazione ma anche i nostri tanti interlocutori, pazienti e loro associazioni, medici di medicina generale e medici specialisti (dai cardiologi agli ortopedici, dai neurologi ai geriatri, ecc) con cui quotidianamente lavoriamo.

Trieste, 29 ottobre 2010.

Antonella Monticco – fisioterapista dipendente dell’A.S.S. n. 1 “Triestina” attualmente al C.d.L. in Fisioterapia dell’Università degli Studi di Trieste;
Paola Coschizza – fisioterapista dipendente dell’A.S.S. n. 1 “Triestina” attualmente al C.d.L. in Fisioterapia dell’Università degli Studi di Trieste;
Mariagrazia Samec – fisioterapista dipendente dell’A.O.U.”Ospedali Riuniti” di Trieste attualmente al C.d.L. in Fisioterapia dell’Università degli Studi di Trieste;
Lorella Pellegrini – fisioterapista dipendente dell’A.O.U.”Ospedali Riuniti” di Trieste attualmente al C.d.L. in Fisioterapia dell’Università degli Studi di Trieste.