La tecnica di applicazione del nastro elastico, che affrontando in modo globale gli “squilibri” dell’organismo, cerca di ristabilire il corretto equilibrio funzionale, nel rispetto di una visione tridimensionale del corpo – balance.

Trattamento riabilitativo: fisiokinesiterapia, taping kinesiologico® e neurostimolazione interattiva con InterX.

Caso di trasposizione apofisi tibiale del tendine rotuleo (A.T.A.) con lisi del legamento alare esterno (tecnica Fulkerson), in ex saltatrice
A cura di Rosario Bellia – Fisioterapista – docente di taping kinesiologico® presso l’Università Statale di Valencia (Spagna) nel master post-grado di fisioterapia sportiva.
http://kinesiobellia.wordpress.com/ e-mail: belliarosario@virgilio.it

Biomeccanica rotulea e condropatia

Questo articolo è stato pubblicato, in versione completa, sulla rivista “Sport&Medicina” Edi Ermes n.2 del 2009. Colgo l’occasione per ringraziare la Edi Ermes, che ha autorizzato la pubblicazione dell’articolo.

Prefazione

Il dott. Lorenzo Garotta (chirurgo ortopedico, professore all’Università di Lione e al Centre Hospitalier di Gap e Sisteron – Francia) ha visionato questo protocollo riabilitativo e, ritenendolo molto interessante, proponeva uno studio “random” per validare scientificamente la sequenza e la metodologia proposta.

Questo studio applicativo è stato, inoltre, sottoposto alla verifica metodologica di illustre maestro del nastro elastico a livello internazionale, che ha giudicato la trattazione molto interessante, corretta nell’impostazione metodologica e negli “step” del protocollo riabilitativo attuato. Gli obiettivi del taping elastico ben calibrati alle esigenze delle varie fasi del recupero funzionale, e in relazione alle condizioni del paziente. Certamente le metodiche hanno velocizzato il recupero funzionale non solo per l’azione di stabilità, ma anche per il miglioramento della circolazione dei fluidi e l’ottima gestione dello stato infiammatorio locale.

Donna di 50 anni, ex saltatrice in lungo (gamba di stacco dx) ed ostacolista, con condropatia femoro-rotulea di quarto grado al ginocchio dx. Otto mesi prima era stata sottoposta ad artroscopia per condroplastica di sublimazione ed e’ stata valutata l’opportunità di eseguire l’osteotomia secondo Fulkerson.

Quando nei pazienti con sindrome femoro-rotulea la terapia conservativa con programma di fisioterapia non riesce a dare buoni risultati dopo circa 4/6 mesi, può essere presa in considerazione l’ipotesi di un intervento chirurgico che porti ad una riduzione della pressione della rotula sul femore e/o conseguentemente un riallineamento dell’apparato estensore. Sono descritte molte procedure chirurgiche nei casi di condromalacia e/o condropatia rotulea.
Vi sono interventi che riallineano la rotula (prossimale, distale o lateral release), alcuni che tentano di modificarne la superficie (condroplastica, protesi patellare), altri che tendono a rimuovere la rotula (patellectomia).

Azione biomeccanica con applicazione dei vettori di forza, che concentrano la compressione nell’articolazione femoro-rotulea e spesso sono all’origine di condropatia rotulea.

Nell’etiopatogenisi delle condropatie, molto importanti sono le predisposizioni strutturali, come dimostrato da studi approfonditi americani e giapponesi:
a) tendine rotuleo corto e posto in posizione esterna
b) altezza della rotula: alta o bassa; con faccette articolari non congrue
c) legamento patello-femorale mediale non adeguato di lunghezza (importante stabilizzatore della rotula, si contrappone alla lussazione laterale)
d) lateralizzazione della tuberosità tibiale
e) displasia della troclea, profondità del solco rotuleo non congrua
f) distonia dei legamenti alari (retinacolo mediale e laterale)
g) vizi torsionali del femore e rotazione esterna della tibia , anche “genu recurvato”
h) angolo Q (femoro-rotuleo) non fisiologico (ginocchio varo o valgo)
i) equilibrio del tono dei muscoli vasto mediale e vasto laterale
j) tilt e glide rotulei, bascule rotulea (mal posizione – tracking rotuleo)
k) retrazione della bendelletta ileo-tibiale e dei flessori femorali

Classificazione delle lesioni della cartilagine articolare (International Cartilage Repair Society)

a) Grado 1: rammollimento e minime fessurazioni
b) Grado 2: lesioni che interessano meno del 50% dello spessore cartilagineo
c) Grado 3: lesioni che interessano più del 50% dello spessore cartilagineo, che portano alla cartilagine calcificata e arrivano all’osso subcondrale. Lesione condrale con cartilagine fibrillante: “flap”
d) Grado 4: esposizione dell’osso sub condrale

Generalità sull’intervento chirurgico di Fulkerson

Preliminarmente all’intervento di trasposizione dell’apofisi tibiale del tendine rotuleo si esegue un’artroscopia per valutare lo stato della cartilagine articolare, della morfologia di rotula e troclea, posizione e “tracking” rotuleo, menischi, LCA e rimozione di eventuali corpi mobili e “debridement”. La paziente presentata in questo studio è stata sottoposta ad artroscopia 8 mesi prima dell’intervento di Fulkerson.
La tecnica operatoria si prefigge l’antero-medializzazione della TTA per ridurre l’entita’ delle forze pressorie che impegnano la femoro-rotulea nella flessione del ginocchio. Si esegue il “ release laterale” per liberare il legamento alare esterno e permettere alla rotula un “ tracking” piu’ fisiologico sulla troclea femorale. La tecnica di Fulkerson deriva dalle tecniche descritte da Elmslie e Trillat (scuola lionese).
Molto delicata la manovra di trasposizione del tendine rotuleo per la vicinanza anatomica del nervo peroneo profondo e dell’arteria tibiale anteriore, che si trovano nella membrana interossea vicino alla superficie corticale posteriore.
I risultati sono eccellenti nel 60% dei casi, come conferma la ricerca condotta all’Istituto Ortopedico “ Gaetano Pini” di Milano – Prof. A. Mondini – 2008.

Alcune fasi dell’intervento di Fulkerson

Intervento E.T. (Elaslie – Trillat) tratte dal sito: www.wheelessonline.com – www.ortopedia-on-line.it

Protocollo riabilitativo

(Prendendo spunto dal protocollo proposto dall’ospedale Gaetano Pini di Milano – prof. M. Berruto – L. Volontè – F. Di Domenica).
1) Secondo giorno: deambulazione senza carico.
2) Terzo giorno deambulazione con stampelle, carico progressivo e contrazioni isometriche del quadricipite con tutore da supino ( presenta sintomi neurovegetativi – nausea), applicazione del taping kinesiologico a) due Y stabilizzanti del quadricipite; b) due ventagli linfodrenanti alla gamba con base al cavo popliteo).

3) Quinto giorno carico progressivo con stampelle ed elevazione assistita dell’arto con tutore 10 volte durante il giorno.
4) Sesto giorno si libera l’arto dal tutore in posizione supina in scarico e si flette 30° – 40° gradi passivamente, e si tiene la posizione a riposo per periodi di 1 ora con flessione di 40°, aiutandosi con dei cuscini, per evitare algodistrofie e aderenze. Si applica un taping kinesiologico decompressivo della gamba e dei flessori femorali in modalita’ decompressiva linfodrenante, anche perche’ la gamba e il piede sono edematosi.

5) Ottavo giorno oltre al taping kinesiologico si eseguono delle applicazioni di neuro stimolazione interattiva con InterX nella zona del terzo medio inferiore della gamba (10’ al giorno , programma acuto 180 intensità 40 % di intensità con dualflex e 10’ con multiflex nella zona lombare). Poiché si riscontra edema ed infiammazione, si continua con la mobilizzazione passiva-assistita a 40°; elevazione dell’arto con ginocchiera, ripetuti 20 volte al giorno per il controllo attivo del quadricipite.
6) Undicesimo giorno: si rileva una flessione attiva in scarico (decubito laterale) di 60 gradi circa, si continua con InterX e con il taping kinesiologico stimolante del quadricipite e linfo-drenante dell’arto inferiore. L’arto non è più edematoso, permane un gonfiore in zona focale dell’intervento e il dolore è molto ridotto.

7) Sedicesimo giorno, dopo il controllo ortopedico, su indicazione del medico, di notte si libera l’arto del tutore e si inizia la flessione attiva del ginocchio fino al limite del dolore (sono fortemente sconsigliate le contrazioni eccentriche del quadricipite).
Tonificazione dei muscoli della coscia, con elevazioni da prono da supino e in decubito laterale calzando il tutore, con contrazioni isometriche ed isotoniche. Si continua con la nadroparina.
Favorire la deambulazione, solo se l’edema al piede è sottocontrollo, per stimolare il ritorno venoso mediante l’attivazione della pompa muscolare.
Visto il permanere dell’edema al ginocchio si procede con:
a) taping kinesiologico:
- due ventagli drecompressivi al ginocchio;
- due ventagli in modalità linfotaping al quadricipite con base all’inguine;
- un ventaglio nella parte posteriore della coscia, sui flessori con base verso il grande trocantere.
b) Neuro stimolazione interattiva con InterX, tenendo in considerazione la catena lesionale neuro-patologica:
- 10’ di stimolazione della zona lombo-sacrale con la multiflex (cronico 30);
- 10’ di stimolazione della zona del ginocchio con la dualflex (acuto 30-120).

8) Alla quarta settimana si raggiunge la flessione partecipata oltre i 90°, si inizia progressivamente ad aumentare il carico, si consente alla paziente di camminare con una stampella. La mobilità aumenta e si raggiungono i 90° dalla posizione in decubito prono.
La ginocchiera fissa viene sostituita da una ginocchiera articolata a 90°, si continua con l’applicazione di InterX e con il taping kinesiologico in modalità linfodrenante.

9) Alla scadenza del mese si comincia a mobilizzare la cicatrice: manualmente, con coppettazione e con applicazione del taping kinesiologico usando due modalità:
a) due ventagli a 45° sulla cicatrice;
b) tecnica ” a Jiggled “ tensione 50% contrapposta.

10) Si consente il carico libero dopo la 5 – 6 settimane, inizia il potenziamento specifico del quadricipite in contrazioni isometriche in catena cinetica chiusa: semi – squatt con pallone fra le ginocchia, tenuta della posizione da 5” a 10”, sempre senza dolore, ma solo affaticamento muscolare.
Dopo la visita di controllo con radiografia, per valutare il consolidamento dell’innesto osseo, si toglie la ginocchiera e si utilizza una traiettoria con il taping kinesiologico in modalità stabilità, cosi confezionato:
- una I a sorriso all’altezza del tendine rotuleo con 50% di tensione
- due Y con testa sulla parte superiore ed inferiore della rotula e code che sono tangenti alla rotula con tensione del 50%
- due I in stabilità sui legamenti collaterali con tensione del 50%
- I decompressiva sulla cicatrice operatoria.

Applicazione di InterX:
- 10’ di stimolazione della zona lombo-sacrale con la multiflex (cronico 30 )
- 10’ di stimolazione della zona del ginocchio con la dualflex ( acuto 30-120 ) o con la sonda con le grandi sfere
Applicazione di coppettazione sulla cicatrice per mobilizzare i margini che presentano una retrazione fibrosa e accollata ai piani profondi della cute.

Conclusioni

In conclusione, da questa esperienza si può affermare che l’abbinamento del trattamento con INTERX e il TAPING KINESIOLOGICO e’ risultato avere un’azione sinergica nell’affrontare i problemi legati ai postumi di intervento di trasposizione dell’apofisi tibiale del tendine rotuleo, secondo Fulkerson., da confermare con altri lavori di approfondimento.
Sicuramente i tempi di recupero sono stati inferiori rispetto all’approccio tradizionale, con dolore ed edema limitati; la mobilizzazione precoce previene fenomeni di algodistrofie e aderenze e ha permesso il ritorno del ginocchio alla motilità normale in tempi ridotti.

Dall’insulto patogeno (traumatico o chirurgico) si genera una sintomatologia che segue una catena lesionale, che spesso può coinvolgere anche aree corporee distanti dalla zona focale del sintomo primario. Questo principio deve essere alla base del trattamento con InterX (neurostimolazione interattiva).

Questo lavoro originale sul trattamento riabilitativo dopo A.T.A. è stato condotto seguendo lo spirito della ricerca di modalità innovative per migliorare l’iter riabilitativo ed ottimizzare i tempi, sempre nel rispetto delle condizioni del paziente.
Per la parte riferita al protocollo post-operatorio si è seguito quello suggerito dall’ospedale Gaetano Pini di Milano – prof. M. Berruto – L. Volontè – F. Di Domenica.
Si conferma la validità di queste indicazioni visti i buoni risultati ottenuti.

Buon lavoro a tutti, Rosario Bellia.

Si ringrazia la ENERMEDICA S.r.l. Via Porta Calcinara, 23 – 27100 Pavia
800911820 tel. 0382 21727 Fax 0382 049902 info@enermedica.it
nella persona della signora Stefania Brenna, per la collaborazione e l’assistenza durante tutto lo svolgimento di questo studio.
Se vuoi provare gratuitamente l’InterX telefona al numero verde 800911820.

I nastri elastici usati per le applicazioni dello studio sono Kinsiotape della ditta Visiocare Srl , che ringrazio per l’assistenza tecnica e la consulenza metodologica.
L.goRepubblica7 2057 Vedano al Lambro (MI)
www.visiocare.it - www.kinesiotape.com

Bibliografia
1) G. Laurà – A. Mondini, – M Zanone – M. Stella “ Riallineamento mediale e /o distale della tuberosità tibiale anteriore. Attuali indicazioni, note di tecnica e risultati a distanza “.
2) Archivio di Ortopedia e reumatologia ottobre 2008: www.gpini.it
3) R. Bellia – Generalità sull’applicazione del taping kinesiologico® – Bergamo 2008 –
4) R. Bellia – Traumatologia nel pattinaggio a rotelle corsa: utilizzo dell’InterX e del taping kinesiologico® nei piccoli traumi da sport. – Bergamo 2008 -
5) Rosario Bellia – Il taping kinesiologico®: un metodo molto efficace anche nel pattinaggio a rotelle specialita’ corsa. www.simonebellia.com. 2006
6) Rosario Bellia – La sindrome del compartimento anteriore della gamba, un male che affligge tanti pattinatori. www.simonebellia.com. 2005

Sitografia
1) www.gpini.it
2) www.kinesiobellia.wordpress.it
3) www.tapingkinesiologico.wordpress.it
4) www.interx.it
I disegni e alcune foto sono stati tratti dai siti:
www.wheelessonline.com
www.ortopedia-on-line.it
www.scielo.isciii.es