Il sollevamento della gamba tesa: l’ileopsoas e gli effetti sulla colonna lombare

Titolo originale: L’esercizio di sollevamento della gamba tesa: ruolo del muscolo ileopsoas ed effetti sulla colonna lombare.

Marco Infelisi
Dottore in Scienze Motorie
Dottore in Fisioterapia
marcoinfelisi@yahoo.it
3396954259

Abstract

Nella prassi riabilitativa degli arti inferiori, l’esercizio “straight leg raise” (SLR) è da molti anni considerato di comune impiego per il recupero del tono-trofismo che il quadricipite femorale ha perso durante il mancato utilizzo o l’immobilizzazione. Esso consiste in numerosi sollevamenti da terra della gamba infortunata mantenendo il ginocchio esteso. Dalla letteratura in nostro possesso risulta chiaro come, nell’esecuzione di questa flessione dell’anca, vi sia un’importante attivazione del muscolo ileopsoas, maggiore di quella del muscolo quadricipite, che in realtà partecipa soltanto con il retto femorale, unico capo biarticolare. Allo stesso tempo, però, emerge anche come vi sia, in letteratura, grande discordia sull’azione che l’ileopsoas, e in particolare lo psoas maggiore, svolge a livello della sua origine, la colonna lombare. Numerosi modelli biomeccanici hanno tentato di simulare la dinamica della colonna lombare in risposta ad una contrazione dello psoas e molti sono concordi nell’affermare che essa subisce un aumento della sua lordosi fisiologica con importanti forze di taglio anteriori, applicate soprattutto a livello L5-S1, e carichi in compressione sui dischi intervertebrali. Nel caso dello SLR tutto ciò avviene soltanto da un lato ed agli eventi sopra descritti si deve aggiungere anche un aumento della mobilità dell’articolazione sacro-iliaca. D’altra parte è ampiamente riconosciuto come lo SLR test sia un utile strumento diagnostico la cui positività è segno di patologie del rachide lombare, quali sciatalgie o ernie del disco. Altri studi sembrano invece incoraggiare il potenziamento dell’ileopsoas, rilevando come esso sia responsabile della stabilità della colonna lombare. Non si può dunque affermare con certezza se l’allenamento di questo muscolo possa arrecare al rachide lombare danni o benefici; ciò che possiamo affermare invece è che lo SLR non è un esercizio specifico per il quadricipite femorale.

Parole chiave: straight leg raising, ileopsoas, retto femorale, colonna lombare, biomeccanica, riabilitazione.

INDICE

1 INTRODUZIONE
1.1 DESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO E SUE FINALITÀ
1.2 PROTOCOLLI RIABILITATIVI
1.2.1 Il recupero precoce della forza muscolare
1.3 LA LOMBALGIA
1.3.1 Anatomia funzionale del rachide lombare
1.3.2 Un test ormai classico: la manovra di Lasègue
1.4 SCOPO DI QUESTO STUDIO
2 ANATOMIA E FUNZIONE DEI MUSCOLI COINVOLTI NELLO “STRAIGHT LEG RAISE”
2.1 RETTO FEMORALE
2.1.1 Anatomia
2.1.2 Funzione
2.2 SARTORIO
2.2.1 Anatomia
2.2.2 Funzione
2.3 TENSORE DELLA FASCIA LATA
2.3.1 Anatomia
2.3.2 Funzione
2.4 ILEOPSOAS
2.4.1 Anatomia
2.4.2 Funzione
2.4.3 Considerazioni sulla funzione del muscolo ileopsoas
3 ANALISI BIOMECCANICA DELLO “STRAIGHT LEG RAISE”
3.1 CINEMATICA ARTICOLARE DEL BACINO E DEL TRATTO LOMBO-SACRALE DURANTE LO “STRAIGHT LEG RAISE”
3.2 ATTIVAZIONE MUSCOLARE
3.3 DISCUSSIONE
4 CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA

1 Introduzione

Lo scopo di questo studio è analizzare un esercizio, lo “straight leg raise” (SLR), molto in uso nei protocolli riabilitativi relativi ai traumi e alle patologie degli arti inferiori (Andrews et al., 2000; Andersson et al., 1997a; Ferretti, 1996; Shaw et al., 2002), al fine di verificare come il muscolo ileopsoas, protagonista di questo gesto (Andersson et al., 1997a, 1997b; Kapandji, 2002; Kendall et al., 2002), intervenga sulla colonna lombo-sacrale e, infine, capire se possano esserci ripercussioni su di essa.

1.1 Descrizione dell’esercizio e sue finalità

Lo SLR si esegue in posizione supina, con l’arto inferiore da allenare esteso e il controlaterale flesso in appoggio; gli arti superiori distesi lungo i fianchi. Nell’esecuzione dell’esercizio (Fig. 1.1), il paziente effettuerà una contrazione isometrica del quadricipite interessato e successivamente eleverà lentamente l’arto per circa 15 cm, terrà per sei secondi e seguirà una fase di ritorno lento a terra, decontrazione e riposo di quattro secondi (Andrews et al., 2000).

002

Fig. ?1.1 Esecuzione dello “straight leg raise”

L’obiettivo di questo esercizio è di recuperare il tono-trofismo che il quadricipite ha perso durante il periodo d’inattività o immobilità, senza il rischio di stress assiali o torsionali sotto carico.
La filosofia alla base della rieducazione è quella di ripristinare la funzionalità di una struttura che ha perso la sua efficacia, a seguito di lesioni traumatiche acute o di un sovraccarico funzionale. Ma per riabilitare una funzione si deve innanzitutto analizzare ciò che essa rappresenta. Gli arti inferiori hanno un duplice significato nel corpo umano: esplicano una funzione statica, di sostegno, e una funzione dinamica, di movimento. L’equilibrio di queste due funzioni, che si manifestano nella stazione eretta, permette all’essere umano di muoversi in modo indipendente per adempiere ai suoi bisogni primari: vita di relazione e nutrizione (Souchard, 1994). Allora perché la rieducazione di questo distretto deve essere svolta in posizione di decubito?
In effetti, a seguito di alcuni traumi vi è l’assoluta necessità che l’arto infortunato non sia sottoposto al carico imposto dalla stazione eretta per periodi di tempo diversi: a seguito di un intervento chirurgico (ad esempio meniscectomie, plastiche legamentose) o dopo una distorsione traumatica al ginocchio o alla caviglia, vi è necessità di una rieducazione funzionale che nelle prime fasi precluda la sollecitazione del peso corporeo sul distretto interessato (Andrews et al., 2000).
Nelle lesioni di legamenti e di tendini, inoltre, la cicatrizzazione di questi richiede tempi lunghi che vanno dalle 3 alle 5 settimane prima che essi possano essere nuovamente sottoposti ad un normale carico tensivo (Andrews et al., 2000; Cummings et al., 1983; Houglum, 1992) e, dunque, risulta necessario evitare movimenti attivi del ginocchio, che sarà progressivamente mobilizzato dal terapista allo scopo di riacquistare quanto prima la completa articolarità.

1.2 Protocolli riabilitativi

Come detto, l’esecuzione dello SLR ha lo scopo di recuperare il tono-trofismo del muscolo quadricipite e per questo il suo utilizzo è esteso a più campi.
In ambito sportivo, ad esempio, è sì impiegato per la normale riabilitazione a seguito di traumi o interventi chirurgici, ma anche più comunemente al fine di conservare la forza muscolare in caso di semplici infiammazioni di ginocchia o caviglie, che costringano l’atleta al riposo dagli allenamenti (www.nba.com) (Fig. 1.2).
Rafforzare un quadricipite debole significa anche fornire stabilità al ginocchio (Andrews et al., 2000) e, in quest’ottica, lo SLR viene puntualmente consigliato a chi soffre di sindrome rotulea (www.fisiobrain.com), osteoartrite (www.sghhealth4u.com.sg), e ricostruzione totale del ginocchio (www.thephysiotherapysite.co.uk). Inoltre, l’esercizio è inserito tra quelli proposti a pazienti che hanno subito un trapianto di polmoni per il ritorno all’attività quotidiana (www.columbiasurgery.org).

Fig 1.2 - cestita

Fig. ?1.2 Lo SLR eseguito da un cestista NBA per il recupero da un’iperestensione traumatica del ginocchio (dal sito della National Basketball Association, NBA)

La riabilitazione successiva a ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA), è ormai stabilito, inizia nella primissima fase post-operatoria e gli obiettivi a breve termine sono il recupero dei normali gradi di mobilità del ginocchio, il controllo del dolore, la riduzione del gonfiore, la deambulazione precoce e l’avvio del potenziamento muscolare (Chipchase et al., 2001; De Carlo et al., 2000; Paessler et al., 1995; Podesta et al., 2001; Shelbourne et al.,1990; Wilk et al., 1992). Nonostante esistano pochi studi con fondamenti scientifici circa l’effettiva necessità degli esercizi per il recupero muscolare (Shaw et al., 2005), numerosi autori li inseriscono nella prima fase dei loro protocolli, con particolare riguardo allo SLR (Beard et al., 1998; De Carlo et al., 1994; De Carlo et al., 1997; De Carlo et al., 2000; Feller et al., 2002; Manal et al., 1996; Mangine et al., 1997; Podesta et al., 1994; Podesta et al., 2001; Shaw et al., 2002; Tovin et al., 1994; Wilk et al., 1992).

1.2.1 Il recupero precoce della forza muscolare

Come detto, lo SLR è ormai puntualmente inserito nei protocolli riabilitativi di un gran numero di patologie agli arti inferiori; esso fa parte di un certo numero di esercizi tutti finalizzati al recupero della forza muscolare del quadricipite. Ma la necessità di ripristinare precocemente questa qualità è stata recentemente messa in discussione da uno studio di Shaw et al. (2005) dal quale si evince come gli esercizi di potenziamento del quadricipite a seguito di ricostruzione del LCA non siano del tutto giustificati. Nel loro studio, gli autori hanno formato due gruppi di soggetti: il primo ha eseguito, nelle prime due settimane post-operatorie, lo SLR e le contrazioni isometriche del quadricipite; il secondo gruppo, invece, ha evitato qualsiasi esercizio per il ristoro della forza muscolare. I controlli sono stati effettuati ad una ed a due settimane e ad uno, a tre ed a sei mesi. Il primo gruppo ha mostrato un più rapido recupero della normale flesso-estensione del ginocchio, ma a distanza di un mese non vi erano già più differenze tra i due gruppi; non ci sono state differenze sostanziali nei test di lassità del ginocchio (KT1000), effettuati dopo tre e sei mesi, e di forza muscolare (macchinari isocinetici), dopo sei mesi.
Nel complesso il gruppo di soggetti che ha eseguito gli esercizi ha ottenuto piccoli miglioramenti, ma quanto questi sono stati merito dello SLR e quanto dell’altro esercizio proposto non è chiaro. Nel dubbio gli autori suggeriscono di continuare ad utilizzare gli esercizi, vista la loro economicità e semplicità di realizzazione.

1.3 La lombalgia

Il dolore lombare è una dei più comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale. Si stima che circa l’80% della popolazione abbia esperienza, almeno una volta nella vita, di un dolore lombare (Negrini et al., 2006; Wong et al., 2004). In particolare in Italia, esse rappresentano il 3,5% dei motivi di ricorso al Servizio Sanitario Nazionale e il 20% di tutte le patologie osteo-articolari. La lombalgia colpisce sia uomini che donne, più frequentemente tra i 30 e i 50 anni di età; si calcola che il 5% degli adulti soffre annualmente di un episodio di lombalgia, a prescindere dall’età e dalle condizioni economico-sociali. Nonostante la frequenza con la quale questo problema si presenta, la diagnosi eziologica può essere spesso difficile ed imprecisa, nonostante l’ausilio della moderna diagnostica. Molte delle algopatie lombari guariscono in una quarantina di giorni, indipendentemente dalla terapia praticata, ma restano rilevanti le implicazioni economiche che comportano alti costi individuali e sociali, in termini di apparecchi diagnostici e trattamenti, riduzione della produttività e un certo grado di disabilità nella vita quotidiana (Negrini et al., 2006). Infatti le patologie dolorose del rachide lombare sono tra quelle che più frequentemente danno luogo a limitazione dell’attività fisica del paziente.
Per comprendere a pieno l’origine della lombalgia è necessario conoscere approfonditamente la struttura della colonna lombare e come essa agisce.

1.3.1 Anatomia funzionale del rachide lombare

Il rachide lombare è costituito da 5 vertebre tenute insieme da un complesso sistema di articolazioni, di legamenti e di muscoli (Fig. 1.3).

Fig. 1.3 - colonna

Fig. ?1.3 La colonna lombo-sacrale (da Marinozzi, 1993)

Nella sezione posteriore del tratto lombare vi sono, a coppie, le articolazioni interapofisarie, vere diartrodie con sinoviale e capsula (costituite dalle apofisi articolari inferiori della vertebra superiore e dalle apofisi articolari superiori della vertebra inferiore), che regolano i reciproci spostamenti delle vertebre in virtù dell’orientamento spaziale delle loro faccette articolari. Le faccette hanno un orientamento verticale, con disposizione sagittale all’altezza di L1 ed L2 ed in senso frontale a livello dei segmenti inferiori: consentono i movimenti di flessione ed impediscono quelli di rotazione e di inclinazione laterale. Nella sezione anteriore, tra le limitanti dei corpi vertebrali, sono inseriti i dischi intervertebrali. I dischi creano un’area di circa di 10 cm2 tra una vertebra e l’altra e tengono aperta una finestrella, il foro intervertebrale, in maniera che i nervi possano dirigersi, protetti, agli arti inferiori; funzionano da ammortizzatore tra i corpi vertebrali e partecipano alla stabilizzazione della colonna vertebrale. Un disco normale, ben idratato, impone un movimento basculante; un disco degenerato, con legamenti intervertebrali rilasciati, fornisce un movimento anomalo di scivolamento di una vertebra sull’altra, con squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso. L’aumento artificiale della pressione interdiscale provoca dolore alla schiena.
La capacità di estensione e di flessione della colonna vertebrale dorsale è minima per cui gran parte di tali funzioni vengono vicariate dal segmento lombare. Ne risulta che esso è quello più esposto alle sollecitazioni statiche e dinamiche. In particolare il movimento di flesso-estensione è per il 65-75% a carico dell’articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell’articolazione L4-L5 ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari (Wirhed, 1992). I dischi intervertebrali L4-L5 ed L5-S1 sono quelli che devono sopportare un carico statico più elevato essendo i più bassi e sono, in più, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori. La colonna lombare è in lordosi di 50° ed è dotata di buona mobilità tanto da consentire i movimenti del torace sul bacino. L’aumento dell’angolo sacrale (tra piatto vertebrale superiore di S1 e piano orizzontale) comporta anche un’accentuazione della lordosi lombare e predispone alla lombalgia.
La stabilizzazione della colonna toraco-lombare è affidata a numerosi legamenti: il legamento longitudinale anteriore, limita l’estensione della colonna vertebrale; il legamento longitudinale posteriore, che contribuisce alla contenzione del disco intervertebrale; i legamenti gialli, contribuiscono al ripristino della posizione eretta dopo le inclinazioni e riparano i nervi spinali dalla protrusione della capsula nel forame intervertebrale; i legamenti sopraspinosi ed i legamenti interspinosi, che limitano la flessione e l’inclinazione laterale della colonna e contribuiscono al mantenimento della lordosi lombare.
Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione. Il forame di coniugazione è limitato in avanti dal disco e dai bordi dei due corpi vertebrali contigui, posteriormente dall’articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo, e sopra e sotto dai peduncoli vertebrali.
Il canale radicolare parte dal punto di emergenza della radice dal sacco durale e finisce a livello del forame di coniugazione; la parete anteriore è formata dal disco e dal bordo posteriore del corpo vertebrale, quella laterale è formata dalla faccia del peduncolo e posteriormente è limitato dall’apofisi articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo. La radice nervosa, uscita dal sacco, va al di sotto dell’articolare superiore ed intorno al peduncolo per uscire poi dal forame. L’ipertrofia artrosica di questo processo articolare può comprimere la radice contro le strutture che le sono davanti come il corpo vertebrale o un disco protundente. La radice si impegna sotto il peduncolo: se il disco è ridotto patologicamente di spessore la vertebra soprastante discende determinando uno stiramento della radice contro il peduncolo, al suo passaggio nel forame di coniugazione. A livello del forame di coniugazione la radice si trova vicina all’apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante: l’assottigliamento del disco e la conseguente sublussazione delle articolari fanno sì che la radice possa essere compressa tra peduncolo della vertebra soprastante ed apice della articolare superiore di quella sottostante. Il canale spinale accoglie il midollo spinale che si spinge fino al livello della vertebra L1, continuandosi, in basso, con le radici lombari e sacrali (cauda equina). E’ delimitato in avanti dal corpo vertebrale e dal disco, rivestiti dal legamento longitudinale anteriore; lateralmente dai peduncoli e postero-lateralmente dai processi articolari; indietro dalle lamine e dai legamenti gialli. Processi patologici a carico di queste strutture possono determinare o favorire riduzione del diametro o modificare la forma del canale spinale (stenosi spinale).
Le meningi accompagnano le radici. Radici e guaine sono lassamente ancorate ai forami intervertebrali ed hanno una certa possibilità di scorrimento, ma mentre il nervo è discretamente elastico, la dura madre invece no: se la radice è bloccata da aderenze o è compressa da un’ernia, la trazione sulla dura anelastica produrrà dolore.
Il dolore lombare può essere classificato in 4 tipi differenti:
• locale, se provocato dall’irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
• da contrattura muscolare difensiva;
• radicolare, per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
• riferito, se proveniente da organi extravertebrali.
E’ utile, ai fini diagnostici, ricordare l’ordine di successione delle radici nervose e delle vertebre. A livello lombare, data la migrazione del cono midollare dalla vita intrauterina alla maturità, le radici nervose hanno una inclinazione ad angolo acuto verso il basso. Infatti la radice L4 emerge sì dal forame L4-L5, ma non è la radice nervosa compromessa in caso di ernia del disco L4, poiché viene interessata, in tal caso, la radice L5 che si dirige in basso per raggiungere il foro di coniugazione tra vertebra L5 ed il sacro. Similmente un’ernia del disco tra la vertebra L5 ed il sacro lede la radice nervosa S1 anziché la L5.
La conoscenza del modo sostanziale con il quale i movimenti articolari dell’arto inferiore sono segmentalmente innervati è importante. Ogni movimento di un’articolazione è controllato da nervi provenienti da due segmenti contigui: i quattro segmenti coinvolti nei due movimenti opposti di un’articolazione sono in sequenza numerica. Nell’arto inferiore ogni articolazione situata distalmente ad un’altra è innervata da un segmento midollare posto più caudalmente. Consideriamo, ad esempio, i quattro segmenti che controllano i movimenti di anca, ginocchio e caviglia. Nell’anca la flessione, l’adduzione e la rotazione interna sono appannaggio dei segmenti L2 ed L3; l’estensione, l’abduzione e la rotazione esterna dei segmenti L4 ed L5. L’articolazione immediatamente distale, il ginocchio, è controllata da segmenti midollari immediatamente inferiori: l’estensione da L3 ed L4 e la flessione da L5 ed S1. Similmente si verifica per la caviglia dove i segmenti L4 ed L5 regolano l’estensione ed i segmenti S1 ed S2 la flessione. Per risalire all’innervazione di un muscolo dell’arto inferiore è sufficiente, quindi, conoscere la sua funzione. Il muscolo ileopsoas ha il compito di flettere l’anca, per cui è controllato dalle radici L2 ed L3; il retto femorale ha il compito di estendere il ginocchio, per cui è controllato dalle radici L3 ed L4.

1.3.2 Un test ormai classico: la manovra di Lasègue

Nel 1864, Ernest Charles Lasègue (1816-1883), neurologo francese, pubblicò un articolo dal titolo “La sciatica” nel quale descrisse la correlazione tra il nervo stesso e il dolore lombare. Si dice che l’intuizione fu suscitata da una richiesta di un suo amico, ispettore del lavoro, il quale gli chiese come poteva scoprire gli scansafatiche che simulavano, appunto, la sciatica. Lasègue promise di studiare la questione ed una sera, seduto vicino la moglie che era al pianoforte e al nipote che accordava il violino, trovò la risposta: la corda del violino stirata sul ponte era come il nervo sciatico che viene teso sull’ischio quando gli arti inferiori sono elevati. La scoperta dell’attuale segno di Lasègue non venne però pubblicata nel lavoro del 1864, essa fu descritta per la prima volta nel 1881 da uno studente del famoso neurologo, J.J. Forst, nella sua tesi di dottorato (Fig. 1.4). Nello stesso periodo, L.K. Lazarevic, a Belgrado, pubblicò un lavoro sulla stessa materia.

Fig. 1.4 - Lasegue

Fig. ?1.4 Ernest Charles Lasègue (1816-1883) e la manovra che provoca l’omonimo segno clinico

La manovra di Lasègue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia. Nella pratica clinica corrente viene frequentemente semplificata con un altro test, spesso erroneamente chiamato manovra di Lasègue: lo SLR test; esso consiste nel sollevamento dell’arto inferiore teso, quindi il gesto oggetto del presente studio, eseguito, però da un terapista. Entrambi i test hanno la funzione di valutare la rigidità dei muscoli ischio-crurali, ma soprattutto la tensione del plesso lombo-sacrale e delle relative radici nervose (Lee et al., 2000). Devono essere notati la presenza e l’intensità del dolore e l’angolo fino al quale può venir alzato l’arto teso, per valutare anche l’andamento della malattia nel tempo. La positività (comparsa di dolore) o l’impossibilità ad eseguire il movimento depone per la sofferenza di una radice nervosa bassa (L4, L5 o S1). La manovra va eseguita bilateralmente: quando si risveglia un dolore, ad irradiazione sciatica, nell’arto controlaterale, si deve pensare ad un’ernia discale centrale (manovra di Lasègue crociata). La sofferenza di radici più alte (L2, L3 o L4) può essere scoperta con la cosiddetta manovra di Lasègue inversa: a paziente prono la flessione del ginocchio dovrebbe suscitare dolore.
L’aumento della tensione neurale è indicato da Hall et al. (1998) come possibile fattore contribuente disfunzioni muscolo-scheletriche e dolore; questo studio si propone dunque di verificare se la ripetizione, continuata, di questo gesto possa incrementare le sollecitazioni in quella complessa struttura che è la colonna lombo-sacrale.

1.4 Scopo di questo studio

Lo SLR è ormai un esercizio standard in campo riabilitativo e non solo: esso viene spesso proposto anche nelle prime fasi di rafforzamento del quadricipite a chi si avvicina per la prima volta ad un’attività sportiva o di fitness. Visto, dunque, il vasto impiego che se ne fa e il gran numero di ripetizioni del gesto che implica; poiché esso comporta il coinvolgimento di molte strutture anatomiche che devono mantenere la giusta armonia tra loro, allo scopo di conservare il delicato equilibrio del bacino e del tratto lombo-sacrale; dal momento che è certa l’attivazione dell’ileopsoas e che questo è l’unico muscolo degli arti inferiori ad essere direttamente collegato alla colonna lombare; cercheremo di capire se lo SLR è un esercizio davvero necessario e utile allo scopo che si prefigge o se, addirittura, possa far scatenare, in soggetti predisposti, episodi di lombalgia sollecitando eccessivamente il rachide lombo-sacrale.

2 Anatomia e funzione dei muscoli coinvolti nello “straight leg raise”

Il gesto dello SLR altro non è che una flessione dell’anca e come tale è realizzato da un gruppo di muscoli che hanno in comune il fatto di avere un braccio di leva anteriore rispetto al piano frontale che passa per il centro dell’articolazione e che passa davanti all’asse di flesso-estensione X-X’ che giace sul piano stesso (Fig. 2.1).

Fig. 2.1 - bacino

Fig. ?2.1 L’asse frontale passante per il centro dell’articolazione dell’anca (da Kapandji et al., 2002)

Essi sono il retto femorale, il sartorio, il tensore della fascia lata e l’ileopsoas (Andersson et al., 1997b; Kapandji, 2002; Kendall et al., 2002). Altri muscoli con funzione flessoria accessoria sono il pettineo, il medio adduttore, il retto interno ed i fasci più anteriori del piccolo e del medio gluteo.

2.1 Retto femorale

2.1.1 Anatomia

Esso origina dalla spina iliaca anteriore superiore con il suo tendine diretto e dalla porzione superiore dell’acetabolo sulla capsula articolare con il tendine riflesso; le sue fibre decorrono verticalmente per inserirsi con i fasci profondi sulla base della patella; con i suoi fasci superficiali forma il tendine rotuleo (Fig. 2.2).

Fig. 2.2 - retto del femore

Fig. ?2.2 Il retto femorale (da Kendall et al., 2002)

2.1.2 Funzione

La caratteristica principale del retto femorale, che lo distingue dagli altri capi del quadricipite, è di essere un muscolo biarticolare. Ciò significa che partecipa alla flessione dell’anca (Busquet, 1996; Kendall et al., 2002). Kapandji (2002) specifica come esso sia un potente flessore d’anca, ma anche come la sua azione dipenda dal grado di flessione del ginocchio, infatti “è tanto più efficace sull’anca quanto più il ginocchio è flesso”, in accordo con il principio di fisiologia muscolare secondo cui un muscolo riesce a sviluppare la forza massima quando è pre-stirato a circa il 120% della sua lunghezza (Wirhed, 1992).

2.2 Sartorio

2.2.1 Anatomia

Il sartorio si inserisce sulla faccia esterna della spina iliaca anteriore superiore e sulla metà superiore dell’incisura appena distale alla spina, decorre, obliquamente, in basso e verso l’interno incrociando davanti l’ileopsoas e il quadricipite. Fino a metà coscia il suo orientamento è verso l’avanti, dopodiché devia indietro per seguire il contorno interno del ginocchio e si dirige nuovamente, con il suo tendine, in avanti e in basso per inserirsi medialmente alla tuberosità tibiale dove forma, insieme al gracile e al semitendinoso, la cosiddetta “zampa d’oca” (Fig. 2.3).

Fig. 2.3 - sartorio

Fig. ?2.3 Il sartorio (da Kendall et al., 2002)

2.2.2 Funzione

Esso è in primo luogo un flessore dell’anca e, secondariamente, abduttore e rotatore esterno. Ha anche un’azione sul ginocchio di flessione e rotazione interna.

2.3 Tensore della fascia lata

2.3.1 Anatomia

Le sue fibre originano dalla parte anteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla superficie esterna della spina iliaca anteriore superiore e dalla superficie profonda della fascia lata. Dopo un breve tragitto, diretto in basso e indietro, esso va a fissarsi sul tratto ileo-tibiale della fascia lata, tra il terzo prossimale ed il terzo medio della coscia (Fig. 2.4).

Fig. 2.4 - tensore f.l.

Fig. ?2.4 Il tensore della fascia lata (da Kendall et al., 2002)

2.3.2 Funzione

Il suo ruolo principale è quello di flessore e abduttore dell’anca, ha anche un’azione rotatoria (interna) e di estensione del ginocchio.

2.4 Ileopsoas

2.4.1 Anatomia

Il muscolo ileopsoas è posto tanto nella cavità addominale quanto nella parte
anteriore della coscia, è costituito da due porzioni che sono nettamente separate in
alto e si riuniscono in basso dove prendono un’inserzione comune (Fig. 2.5).

Fig. 2.5 - psoas

Fig. ?2.5 L’ileopsoas, con le sue due porzioni distinte e la borsa sierosa (a destra) su cui si riflette a livello della testa del femore (da Netter, 2004)

Il ventre del muscolo psoas presenta inserzioni superficiali (mediali) ed inserzioni profonde (posteriori) sulle due facce della doccia formata dai corpi vertebrali con i loro processi trasversi (angolo vertebro-costiforme); tutti i fasci che si portano alla parete mediale, che cioè originano dai corpi vertebrali, sono anteriori: essi si inseriscono sulla faccia laterale dei corpi vertebrali (da D12 a L4-L5), mediante una serie di arcate fibrose concave medialmente che formano l’arcata dello psoas, una linea la cui estremità superiore corrisponde al terzo pilastro del diaframma, mentre la parte inferiore si arresta al disco intervertebrale che separa la quarta dalla quinta vertebra lombare. Queste arcate danno uno spazio importante per il passaggio delle arterie lombari e dei rami comunicati che uniscono il simpatico al plesso lombare (Busquet, 1996; Jemmet et al., 2004; Kendall et al., 2002; Testut et al., 1972). Da notare come in uno studio, Bogduk et al. (1992) sottolineano il fatto di non aver riscontrato alcuna arcata tendinea nelle dissezioni che hanno praticato; ma il modesto numero di cadaveri da loro osservati (n = 3) non permette di confutare ciò che riportano i maggiori testi di anatomia.
I fasci che si attaccano ai processi costiformi sono posteriori: essi vanno ad inserirsi sulla faccia anteriore e sul bordo inferiore della XII costa e dei processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari. Discendono obliquamente dall’alto in basso ed in fuori e per unirsi con i fasci anteriori.
Il muscolo iliaco origina dai due terzi superiori della fossa iliaca, dal labbro interno della cresta iliaca, dal legamento ileo lombare e dal sacro iliaco ventrale, dall’ala del sacro.
Lo psoas si dirige in basso, in avanti e in fuori passando sopra all’articolazione sacro-iliaca; a livello dell’eminenza ileo-pettinea si riflette sopra una borsa sierosa, passa oltre la testa femorale, per continuarsi ancora in basso, in fuori, ma indietro.
Il decorso dell’iliaco è parallelo a quello del grande psoas, con il quale si fonde in un tendine comune che si fissa sul piccolo trocantere del femore.

2.4.2 Funzione

Per quanto riguarda l’attività di questo muscolo, se da un lato c’è unanime accordo sulla sua azione come flessore e adduttore dell’anca, i pareri sono fortemente discordanti sulle altre funzioni: rotatore esterno o interno? Lordotizzante o cifotizzante della colonna lombare?
L’ileopsoas viene riconosciuto dalla gran parte degli autori come un rotatore esterno (Juker et al., 1998; Kapandji, 2002; Kendall et al., 2002; Testut et al., 1972), ma la tesi di Busquet (1996) in cui è descritto un lavoro fasico del muscolo è molto interessante. Egli prende le mosse da uno studio elettromiografico presentato negli Annales di Kinesitherapie (tomo 9, Gennaio-Febbraio 1982, Editions Masson), che mostra un’attività del muscolo in tutte le funzioni precedentemente descritte e apparentemente contraddittorie, e dall’osservazione del decorso del tendine dell’ileopsoas, che si riflette sulla testa femorale. Durante la contrazione, il tendine ha un’azione di retropulsione sulla testa femorale e rotazione interna sulla diafisi. Questa qualità di rotatore interno scompare quando, nella flessione dell’anca, il tendine terminale non si avvolge più intorno alla testa femorale, ma segue una traiettoria diretta dall’alto verso il basso e si allinea al ventre muscolare: a questo punto l’ileopsoas diventa un classico rotatore esterno.
Yoshio et al. (2002) hanno proposto anch’essi l’ipotesi di un’attività fasica dell’ileopsoas, notando come tra 0° e 15° la forza prodotta dal tendine di questo muscolo sia massima e applicata soprattutto sulla testa femorale e non sul piccolo trocantere, sottolineando la sua funzione di stabilizzatore dell’anca e legamento attivo a quei gradi di flessione. Lo studio ha previsto l’osservazione, su 25 campioni osteolegamentosi, del comportamento del tendine dell’ileopsoas durante la flessione dell’anca; successivamente, dieci campioni sono stati utilizzati per misurare la forza generata dal tendine e la pressione sulla testa femorale. La tensione gravante sul tendine è stata misurata applicando ad esso una cella di carico, mentre la pressione è stata registrata con un sensore di pressione posto nel punto di contatto tra il tendine e l’osso sottostante (Fig. 2.6).

Fig. 2.6 - Yoshio, 2002

Fig. ?2.6 Misurazione della pressione sulla superficie dell’osso. Sono evidenti il tendine dell’ileopsoas (stella) ed il piccolo trocantere (asterisco). La forza tensile (TA) è misurata grazie alla cella di carico (LC) applicata al tendine. Il sensore di pressione (PS) è inserito sotto il tendine. F, femore; P, pelvi (da Yoshio et al., 2002)

Le rilevazioni sono state prese a sette diversi angoli di flessione ed i risultati hanno portato gli studiosi ad affermare che in posizione neutrale e fino a circa 15° di flessione, il tendine dell’ileopsoas si riflette sull’eminenza ileopettinea e sulla testa del femore, producendo su quest’ultima un’importante pressione, capace di stabilizzarla nell’acetabolo (Fig. 2.7A); a circa 15° il tendine dell’ileopsoas perde contatto con la testa del femore, ma continua a riflettersi sull’eminenza ileopettinea; a circa 39° la superficie articolare del femore sparisce nella cavità acetabolare (Fig. 2.7B), diminuisce dunque la funzione di stabilizzatore; a gradi di flessione maggiori (tra i 42° ed i 67°), il tendine perde contatto con le strutture ossee sottostanti e assume un tragitto quasi diritto dalla sua origine fino all’inserzione sul piccolo trocantere (Fig. 2.7C).

Fig. 2.7 - Yoshio, 2002

Fig. ?2.7 I tre distinti comportamenti del tendine dell’ileopsoas durante la flessione dell’anca. A, in posizione neutrale; B, in leggera flessione; C, in flessione accentuata; F, femore; P, pelvi; asterisco, tendine dell’ileopsoas; freccia piccola, testa femorale; freccia grande, superficie pelvica (da Yoshio et al., 2002)

Ancor più disaccordo suscitano le tante ipotesi sull’azione che il muscolo svolge a livello della sua origine. I tanti studi pubblicati allo scopo di risolvere la disputa non sono ancora riusciti a far luce sull’effettivo ruolo che lo psoas maggiore ha sulla colonna lombare.
Dissezioni di cadaveri hanno evidenziato che i fasci del muscolo hanno tutti la stessa lunghezza e che i centroidi rappresentanti le aree d’inserzione sulla colonna cadono posteriormente all’asse di flesso-estensione, per le prime tre vertebre lombari, e anteriormente per le ultime due (Fig. 2.8); i modelli biomeccanici che ne sono derivati sono concordi nell’affermare che ciò implica un aumento della fisiologica lordosi lombare (Bogduk et al., 1992; Penning, 2000; Santaguida et al., 1995; Snijders et al., 1998) (Fig. 2.9).

Fig. 2.8 - Penning, 2000

Fig.?2.8 Ricostruzione in sezione trasversale delle aree di inserzione dello psoas maggiore in relazione all’asse di flesso-estensione della colonna lombare. I tre centroidi superiori (puntini neri) sono posteriori rispetto all’asse; a livello L4-L5 essi coincidono con l’asse; a livello L5-S1 sono anteriori ad esso (da Penning, 2000)

Bogduk et al. (1992) hanno associato questo assunto al fatto che lo psoas non possa avere un ruolo sostanziale sulla rachide lombare: se lo psoas fosse progettato per eseguire o controllare movimenti di flesso-estensione della colonna lombare, ci si aspetterebbe una lunghezza maggiore dei fasci che si inseriscono sulle prime vertebre lombari e che sono soggette a escursioni articolari maggiori.

Fig. 2.9 - Santaguida, 1995

Fig. ?2.9 Le linee di forza dei fasci dello psoas maggiore viste in proiezione sagittale. La linea che unisce i centroidi rappresenta la risultante di tutte le linee di forza dei fasci del muscolo e suggerisce un gran carico in compressione sui dischi intervertebrali e grandi forze di taglio anteriore, specie a livello L4-L5 e L5-S1 in estensione della colonna (a sinistra) (da Santaguida et al., 1995)

Essi giungono dunque alla conclusione che lo psoas non sia concepito per avere un’azione principale sulla colonna lombare sul piano sagittale, poiché in tutte le posture di essa, i momenti di forza che produce sono sempre molti piccoli; quel che lo psoas provoca, secondo gli autori, è una notevole compressione delle vertebre e importanti forze di taglio anteriori: questo è il prezzo che la colonna paga per disporre di un potente e funzionale flessore d’anca.
Dello stesso avviso è Busquet (1996), il quale, sulla base del principio secondo cui è la forma del muscolo a definirne la funzione, sostiene che “(…) la funzione principale di questo muscolo (lo psoas, ndr) sia quella di focalizzare la sua azione dinamica sul suo tendine terminale, ossia sull’anca. Si può ugualmente pensare che la parte superiore del muscolo psoas-iliaco, essendo larga, a ventaglio, sia preferibilmente la zona di relativa fissità sulla colonna. A questo livello, l’estensione del muscolo demoltiplica le forze generate dalla contrazione sulle zone di inserzione, in particolare sulla colonna lombare, per non danneggiarla”.
Santaguida et al. (1995) confermano le importanti forze di compressione che lo psoas imprime alle vertebre lombari ed a queste imputano un aumento della rigidità della colonna, con effetti stabilizzatori sul piano frontale quando i due muscoli agiscono simultaneamente; unilateralmente lo psoas agisce come flessore laterale della colonna (Andersson et al., 1996; 1997a; 1997b; 1998; Juker et al., 1998; Kapandji, 2002; Kendall et al., 2002; Santaguida et al, 1995; Wirhed, 1992). Gli stessi studiosi, però, si soffermano sulle notevoli forze di taglio anteriori che la contrazione del muscolo produce a livello di L5-S1.
Nonostante confermi l’azione lordotizzante dello psoas, Penning (2000) sostiene che l’effetto finale sul rachide lombare sia quello di fornire stabilità; egli afferma che i fasci dello psoas sono in continuo adattamento rispetto alle variazioni della postura della colonna, per assisterla in ogni momento. Ciò sarebbe confermato da studi elettromiografici che dimostrano come il muscolo, in posizione eretta e rilassata, riveli una minima e continua attività.
Questi stessi risultati sono stati ottenuti anche in un ulteriore studio (vd. cap. 3; Juker et al., 1998) che ha portato gli autori a definire lo psoas come responsabile del normale funzionamento del rachide lombare ma, anche, come fonte di grande stress da carico. Ad esempio, assumendo un ragionevole valore di 30 Ncm-2 come massima tensione muscolare ed utilizzando le registrazioni elettromiografiche ottenute nello studio effettuato, gli studiosi hanno stimato che durante una contrazione bilaterale dello psoas (20% della massima contrazione volontaria), questo esercizio impone alla giuntura lombosacrale una compressione di 226N e una forza di taglio anteriore di 179N.
Diverse ricerche sui meccanismi di stabilità della colonna lombare hanno analizzato lo psoas in un contesto più ampio, inserendolo in un gruppo di muscoli tutti accomunati dalla stessa funzione: garantire stabilità dinamica e controllo alla colonna lombare. In particolare, Peltonen et al. (2004) enfatizzano il ruolo dello psoas come flessore d’anca e ne ridimensionano la capacità di flettere o estendere il tronco; gli stessi aggiungono poi che lo psoas, insieme ai muscoli spinali, sarebbe coinvolto nel normale funzionamento del rachide lombare. Dunque, il binomio muscoli paravertebrali e ileopsoas aumenterebbero la lordosi lombare, mentre il gruppo di muscoli, al quale appartengono gli addominali ed i glutei, dovrebbero cifotizzare la colonna. L’equilibrio funzionale tra i due gruppi di muscoli è importante per la corretta funzione della colonna vertebrale e per mantenere una corretta postura (Postacchini et al., 2000).
Questa sinergia è ritenuta fondamentale visto che il complesso osteolegamentoso della colonna, da solo, non sarebbe in grado di sopportare i carichi imposti dalle normali attività quotidiane; questi muscoli provvederebbero al controllo motorio dei diversi segmenti della colonna, garantendo equilibrio al rachide e aumentando la rigidità segmentale (Barker et al., 2004; Jemmett et al., 2004).
Elliott et al. (2004) hanno notato come, in una paziente affetta da mal di schiena cronico, esercizi di contrazione isometrica dell’ileopsoas abbiano portato un notevole sollievo dal dolore. Ma il punto più interessante è che questa paziente riusciva a contrarre il muscolo nonostante l’assenza congenita dell’anca destra e che esso si inserisse sulla superficie ventrale dell’osso iliaco; ciò ha portato gli autori a pensare che l’ileopsoas abbia un importante ruolo come coadiutore del multifido lombare e del trasverso addominale, nel garantire stabilità dinamica e controllo alla colonna lombare.

2.4.3 Considerazioni sulla funzione del muscolo ileopsoas

Da un’attenta revisione della letteratura in nostro possesso, risulta ancora poco chiaro il ruolo che l’ileopsoas ha sulla colonna lombare. Il dibattito tra gli studiosi sembra aver appurato che il muscolo abbia un’azione principale come flessore d’anca e soltanto un’azione secondaria sul rachide; proprio questa funzione accessoria, però, rimane in discussione: se da un lato sembra poter agire in sinergia con gli altri muscoli responsabili della stabilità della colonna, dall’altro aumenterebbe notevolmente la rigidità dei segmenti vertebrali ed il carico che essi devono sopportare. I modelli biomeccanici sono concordi con l’affermare che i momenti di forza generati dai fasci dello psoas sono sempre piuttosto piccoli, dato il minimo braccio di leva, ma la risultante generale della tensione del muscolo sembra essere un aumento della fisiologica lordosi lombare, fattore, questo, predisponente l’insorgere di lombalgia.

3 Analisi biomeccanica dello “straight leg raise”

Dopo aver descritto genericamente la morfologia e il ruolo dei muscoli coinvolti nel nostro esercizio, vediamo come essi si comportano durante la sua esecuzione.
Dalla letteratura in nostro possesso emerge come numerosi studi abbiano cercato di identificare qualitativamente e quantitativamente il ruolo dell’ileopsoas e del retto femorale nella flessione dell’anca (Andersson et al., 1996, 1997a, 1997b, 1998; Byrne et al., 2005; Elliott et al., 2004; Hall et al., 1998; McGill, 1995; Soderberg, 1983; Yoshio et al., 2002;) e come, invece, pochi abbiano posto l’accento sulle ripercussioni di tale gesto sulla colonna lombare (Juker et al., 1998; Mens et al., 1999, 2001, 2002; O’Sullivan et al., 2002).

3.1 Cinematica articolare del bacino e del tratto lombo-sacrale durante lo “straight leg raise”

Una prima considerazione può essere fatta a partire dagli studi portati avanti da Mens et al. (1999), i quali hanno mostrato attraverso indagini radiologiche come l’esecuzione dell’esercizio, in soggetti femminili affetti da sindrome da dolore pelvico posteriore a seguito di gravidanza, provochi un’inclinazione anteriore dell’anca omolaterale, con conseguente discesa del relativo osso pubico (Fig 3.1), trazione sul legamento ileolombare, sulla quarta e quinta vertebra lombare e rotazione controlaterale delle stesse (Fig. 3.2).

Fig. 3.1 - Mens, 1999

Fig. ?3.1 Radiografia durante SLR in paziente affetta da sindrome da dolore pelvico posteriore a seguito di gravidanza; A. SLR eseguito con la gamba sinistra (lato di controllo); B. SLR della gamba destra (sintomatica). L’osso pubico destro, oltre ad essere sceso di circa 5mm, ha una proiezione minore in B che in A, ciò a indicare la rotazione dell’anca destra (da Mens et al., 1999)

Fig. 3.2 - Mens, 1999

Fig. ?3.2 Possibile sequenza di eventi durante lo SLR della gamba destra. L’anca destra ruota in anteriorità sull’asse orizzontale passante vicino l’articolazione sacro-iliaca. Il legamento ileolombare destro trascina L4 e L5 in flessione omolaterale e rotazione sinistra. (da Mens et al., 1999)

Nella loro conclusione, però, gli autori ammettono che il modo in cui le varie forze di reazione sono distribuite attraverso il sacro, la colonna lombare e l’anca controlaterale dipende dalla solidità delle interconnessioni coinvolte nel sistema e dalla mobilità delle ossa sulle quali queste forze agiscono. Dunque nell’attuazione di questo gesto viene sollecitato tutto il bacino (omo e controlaterale) e la colonna lombare.
I risultati dei successivi studi di Mens et al. hanno portato gli autori a convalidare lo SLR come un utile test per diagnosticare la sindrome da dolore pelvico posteriore a seguito di gravidanza e, più in generale, per individuare eventuali disfunzioni nel trasferimento del carico dalla colonna agli arti inferiori e viceversa (Mens et al., 2001, 2002).
In uno studio su soggetti affetti da dolore all’articolazione sacro-iliaca, O’Sullivan et al. (2002) hanno utilizzato l’esperienza di Mens, e quindi lo SLR, per analizzare eventuali alterazioni del controllo motorio; i dati da loro ottenuti hanno confermato come lo SLR provochi profonde modificazioni sugli equilibri del bacino e della colonna lombare. D’altra parte, la contrazione dello psoas viene sconsigliata anche da Pool-Goudzwaard et al. (1998) poiché essa provoca notevoli forze di taglio asimmetriche sull’articolazione sacro-iliaca che possono causare dolore se la stessa non è perfettamente stabilizzata.

3.2 Attivazione muscolare

Per quanto riguarda il grado di attivazione dei muscoli coinvolti nel nostro esercizio, Andersson et al. (1997a) hanno studiato l’attività mioelettrica dei flessori d’anca presi in esame applicando degli elettrodi di superficie al retto femorale e al sartorio ed un elettrodo profondo all’iliaco. I soggetti presi in esame sono stati sei giovani ragazzi che hanno eseguito 38 esercizi statici e dinamici, tra cui anche il nostro SLR (bilaterale e unilaterale). L’attivazione elettromiografica è stata normalizzata con il massimo valore rilevato ed il range di movimento, per lo SLR, andava da 0° a 60°. Nell’esecuzione statica dell’esercizio le rilevazioni sono state prese a 10°, 30° e 60°. I risultati evidenziano come sia in movimento che in contrazione isometrica ci siano importanti attivazioni dell’iliaco e del sartorio superiori a quelle del retto femorale.
Nello specifico, durante l’esecuzione dinamica del gesto, l’iliaco ed il sartorio si attivavano rispettivamente del 68% e del 71%, mentre il retto femorale soltanto del 56% (Figg. 3.3 e 3.4).
I flessori d’anca sotto esame hanno mostrato differenti schemi di attivazione nell’esercizio statico (Fig. 3.5). Estrapolando i valori dai grafici a disposizione, si nota come l’iliaco ed il sartorio presentano una crescente attività all’aumentare dell’angolo: il primo ha fatto registrare il 32% a 10°, il 53% a 30° ed il 70% a 60°; analogamente, il secondo ha espresso il 35% della sua massima attivazione a 10°, il 58% a 30° ed il 75% a 60°. Al contrario, l’andamento del retto femorale è stato irregolare, con il 41% a 10°, il 45% a 30° ed il 35% a 60°.

Fig. 3.3 - Andersson, 1997a

Fig. ?3.3 Tracciato elettromiografico durante SLR (LL1i) dei muscoli iliaco (IL), retto femorale (RF) e sartorio (SA); TF, flessione del tronco; HF, flessione dell’anca; ss, gambe tese e bloccate (da Andersson et al., 1997a; modificata)

Fig. 3.4 - Andersson, 1997a

Fig. ?3.4 Valori medi elettromiografici rilevati durante vari compiti motori, espressi in percentuale del massimo valore registrato per quel particolare muscolo nel corso degli stessi esercizi: flessione del tronco (TF), flessione dell’anca (HF), passaggio da posizione supina a seduta (SP) e sollevamento delle gambe (LL); i primi tre esercizi sono stati eseguiti in quattro differenti modi: con gambe tese e bloccate (ss), con gambe tese libere (s), con gambe flesse bloccate (bs) e con gambe flesse libere (b); il sollevamento delle gambe è stato eseguito con entrambi gli arti contemporaneamente (2), e con uno solo (SRL) in cui si sono registrati i valori della gamba ipsilaterale (1i) e controlaterale (1c); RA, retto addominale; OE, obliquo esterno; OI, obliquo interno; IL, iliaco; RF, retto femorale; SA, sartorio; (da Andersson et al., 1997a)

Gli stessi studiosi aggiungono che, durante lo SLR, il muscolo quadrato dei lombi e la porzione laterale più profonda del muscolo sacrospinale controlaterale danno un contributo fondamentale al mantenimento della stabilità della colonna lombare, sul piano frontale. Ciò avviene, probabilmente, per bilanciare la coppia laterale prodotta dall’ileopsoas omolaterale.
In un precedente lavoro (Andersson et al., 1996), i ricercatori sostengono, sulla base di altri loro studi, che l’esercizio più appropriato per aumentare la forza dell’ileopsoas è proprio il sollevamento delle gambe tese da terra, unilaterale e bilaterale; ciò produrrebbe contrazioni del muscolo in questione nell’ordine del 60%-70% della forza massima.

Fig. 3.5 - Andersson, 1997a

Fig. ?3.5 Valori medi di attivazione muscolare durante contrazione isometrica della gamba tesa sollevata da terra (LL1i) a 10°, 30° e 60°. IL, iliaco; RF, retto femorale; SA, sartorio; per la spiegazione degli altri esercizi, vedere figura precedente (da Andersson et al., 1997a, modificata)

A sostenere questa tesi c’è un ulteriore studio (Juker et al., 1998) che ha preso in esame molti esercizi e compiti motori, registrando tramite elettromiografica il grado di attivazione della porzione lombare dello psoas (raggiunto in due punti) e del retto femorale. I soggetti partecipanti alla sperimentazione sono stati otto studenti, di cui tre donne, e la massima ampiezza dell’attività mioelettrica è stata ottenuta tramite la massima contrazione rilevata. Anche in questo caso, l’esecuzione del sollevamento delle due gambe contemporaneamente ha comportato una maggiore attivazione sia del primo che del secondo muscolo (34% contro 23%). Nelle loro conclusioni, gli autori sostengono che il ruolo dello psoas non sia tanto quello di erettore e stabilizzatore lombare, quanto quello di flessore d’anca. Questa convinzione origina dai dati quantitativi che gli autori hanno ottenuto e che mostrano la minima attivazione dello psoas in esercizi come la semplice postura eretta, l’estensione della colonna da in piedi o il sollevamento di pesi, anche molto gravosi, da terra (Tab. 3.1)

Tab 3.1 - Juker, 1998

Tab. ?3.1 Media dell’attivazione elettromiografica normalizzata al 100% della massima contrazione isometrica volontaria; EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso addominale; RA, retto addominale; RF, retto femorale; ES, muscolo spinale del dorso; i, elettrodi intramuscolari; s, elettrodi di superficie (da Juker et al., 1998; modificata)

Si noti come tutti questi studi abbiano rilevato la sola attività mioelettrica del retto femorale, poiché è stato dimostrato (Soderberg et al., 1983) che durante lo SLR il solo capo del quadricipite femorale ad attivarsi è proprio il retto.

3.3 Discussione

Il grado di attivazione del muscolo ileopsoas durante l’esecuzione dello SLR è mediamente sempre maggiore di quello del retto femorale, in tutti gli studi da noi visionati. Ciò ci porta a pensare che l’esercizio non sia il più appropriato per il ristoro della forza del quadricipite.
Inoltre, la rilevante attivazione dell’ileopsoas, abbiamo visto, provoca importanti modificazioni dell’equilibrio generale del bacino. In soggetti predisposti, l’aumento della mobilità sacro-iliaca, la rotazione anteriore dell’anca omolaterale con conseguente trascinamento in basso dei legamenti ileo-lombari, l’attivazione, per compenso, dei muscoli paravertebrali e del quadrato dei lombi, potrebbero portare ad atteggiamenti posturali errati e all’insorgere di dolori lombari.

4 Conclusioni

Lo scopo principale di questa revisione della letteratura è stato quello di capire se l’esecuzione dello SLR possa sovraccaricare la colonna lombare, modificare l’equilibrio del bacino e, conseguentemente, provocare lombalgie o portare a posture errate. Per chiarire ciò, è stato fondamentale comprendere a pieno l’anatomia funzionale del rachide lombare e, soprattutto, del muscolo ileopsoas. Esso è il principale muscolo coinvolto nell’esecuzione dell’esercizio oggetto dello studio. Abbiamo visto come la sua attivazione sia sempre maggiore rispetto a quella del retto femorale e questo ci porta a concludere che, se lo scopo dell’esercizio è il recupero della forza del quadricipite, allora lo SLR non è certo l’esercizio più appropriato.
Dalla letteratura in nostro possesso non è stato possibile ricavare con certezza quale sia l’azione dell’ileopsoas sulla colonna lombare. Sembra che esso, insieme ai muscoli posteriori della schiena, abbia soprattutto il ruolo di aumentare la lordosi lombare e che questa azione debba essere sempre equilibrata dagli antagonisti (cifotizzanti), muscoli addominali e glutei, per ottenere la massima stabilità dinamica del rachide lombare. Questo delicato equilibrio vede come suo perno centrale il bacino nella sua interezza, con le due ossa iliache che stringono il sacro sotto la spinta delle forze che in questa sede convergono: la forza peso che scende dal tronco, la reazione vincolare del terreno che sale dagli arti inferiori e le forze generate dai singoli muscoli che circondano e avvolgono questa struttura. Come è stato dimostrato, l’esecuzione dello SLR in soggetti con disfunzioni nel cingolo pelvico (ossa iliache, sacro e coccige) aumenta la sofferenza delle strutture poiché impone al sistema profonde sollecitazioni.
Le numerose ripetizioni del gesto che i protocolli riabilitativi prevedono allo scopo di recuperare precocemente la forza muscolare del quadricipite femorale potrebbero portare ad un eccessivo accorciamento del ventre dell’ileopsoas e, dunque, ad un aumento della fisiologica lordosi lombare con conseguente dolore anche in soggetti sani. Sarebbe interessante sviluppare uno studio sperimentale che analizzi l’esercizio e le conseguenti modificazioni di colonna e bacino; dovrebbe essere uno studio trasversale che includa più fasce d’età e che preveda la formazione di due gruppi: uno composto da soggetti con episodi di lombalgia in anamnesi ed uno che comprenda soggetti sani, che non abbiano mai sofferto di dolore lombare. Si potrebbe far eseguire ai due gruppi un intero ciclo che preveda l’esecuzione dell’esercizio fino anche a tre volte al giorno (tre serie da dieci ripetizioni ogni seduta) per un mese, aumentando gradualmente il carico con l’ausilio di cavigliere, come spesso prescritto, ed effettuare test di lunghezza del muscolo ileopsoas, di forza dello stesso e del quadricipite, e controlli posturali con scadenza settimanale.
Vista la grande incidenza della lombalgia nella popolazione, sarebbe il caso di evitare un esercizio che non produce gli effetti desiderati e che potrebbe far risvegliare, in soggetti predisposti, episodi, appunto, di dolore lombare.
Data la sua semplicità di esecuzione, lo SLR resta uno degli esercizi d’elezione nei più disparati campi riabilitativi e nella terapia fisica; l’idea che ci siamo fatti è che, in attesa di studi che possano chiarire la questione, sarebbe opportuno accompagnare tali esercitazioni da altrettante sedute di allungamento muscolare al fine di prevenire possibili conseguenze indesiderate.

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