Rizoartrosi

La rizoartrosi è l’artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpica. Il termine rizoartrosi ha etimologia greca: “rhizos” significa radice e di fatto questa è l’articolazione che sta alla radice del pollice.

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Comparazione tra un’articolazione sana (a sinistra) rispetto ad una TM interessata dal processo degenerativo artrosico (a destra).

EPIDEMIOLOGIA

La rizoartrosi costituisce il 10% delle localizzazioni artrosiche e colpisce soprattutto le donne. Il paziente che più comunemente presenta l’interessamento dell’articolazione basale del pollice, è una donna, di età compresa tra i 50 e i 70 anni, con dolore sulla porzione radiale della mano o del pollice a insorgenza insidiosa; la durata varia da alcuni mesi a svariati anni.

L’analisi della superficie articolare della TM mostra che uomini e donne sottopongono i capi articolari alle stesse forze durante le attività di vita quotidiana. Le donne però, hanno una TM più piccola e con superfici articolari meno congruenti, e di conseguenza essa è sottoposta ad una pressione di contatto più ampia. Questo pone le donne in una condizione di rischio maggiore per la rizoartrosi. L’autore ha anche notato che l’erosione articolare avviene soprattutto sul trapezio.

TEORIE ETIOGENICHE

Sono state formulate differenti teorie etiogeniche.

Morfologica ossea: la teoria si basa principalmente sull’incongruenza delle due ossa che compongono la TM, dando luogo ad una probabilità maggiore rispetto alle altre ossa di sviluppare un quadro artrosico.

Lassità legamentosa: un’altra teoria si basa sull’instabilità dovuta a una maggiore range di movimento. Non è possibile assegnare ai diversi legamenti un grado di importanza; tuttavia, in questa teoria ha grossa rilevanza il legamento palmare, che limita l’iperestensione del metacarpo e soprattutto il legamento tra la base del 1° e 2° metacarpo (chiamato in vario modo: ulnare, interosseo, beak ligament) che si oppone alla sublussazione della base del 1° metacarpo in senso radiale, pur non limitando gli altri movimenti. La lassità o la degenerazione di questo legamento consente movimenti anormali della TM, con incongruenza delle superfici articolari che scatenano rapidamente un quadro degenerativo.

Condropatia primitiva: una terza teoria meno plausibile ipotizza una come un danno primario al tessuto cartilagineo possa essere la causa della rizoartrosi. È probabile che l’importante perdita cartilaginea sia dovuta ad un’alterazione della cinematica del pollice che provoca un’eccessiva sollecitazione sulla cartilagine.

Ipoplasia\Displasia: queste teorie considerano l’influenza patogenetica dell’ipoplasia del trapezio, malformazione che coinvolge anche le unità motorie neuromuscolari. L’ipoplasia del trapezio favorisce sia l’incongruenza articolare sia la sublussazione della base del metacarpo e la conseguente artrosi.

Stress ripetuti (over use): essa è tra le teorie più concrete: la TM è sottoposta ad un carico di lavoro notevole, essendo coinvolta in oltre il 50% delle azioni della mano. Si possono distinguere alcune attività e gesti abitudinari che favoriscono il deterioramento delle superfici articolari: azioni (quali la prensione di oggetti fini, come una chiave o sollevare una tazzina di caffé, o svitare il tappo di una bottiglia) trasmettono una forza lussante sul metacarpo moltiplicata per 12-120 volte. Inoltre, la forza lussante trasmette una sollecitazione in senso radiale che non consente di mantenere la base del metacarpo a contatto con la superficie articolare del trapezio. La manipolazione di oggetti a maggiore diametro (come una bottiglia), obbligano ad aprire la prima commisura che si traduce in una maggiore congruenza tra le due superfici articolari.

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Gli oggetti di calibro maggiore, come una bottiglia di acqua, consentono una posizione di massima stabilità della TM. Inoltre, le forze di presa si distribuiscono su di una circonferenza e quindi, nessun punto o superficie è sottoposta ad un carico meccanico maggiore rispetto alle altre. A destra: la presa errata di un oggetto di piccole dimensioni impegna maggiormente l’articolazione TM. Le forze non si scaricano più in un cerchio, bensì su di una superficie triangolare.

Muscolare: uno scorretto utilizzo del pollice, nelle prese di opposizione del pollice alle altre dita, sollecita enormemente l’articolazione TM.

Le forze dei tendini estrinseci durante la presa e la pinza sono 4 o 5 volte superiori alle forze esterne. La maggior parte di esse è trasmessa all’articolazione TM, in direzione dorsoradiale. A questa sollecitazione sublussante, si oppone la forza sviluppata dalla muscolatura intrinseca che è pari a 1.5-3 delle forze esterne applicate. Il ruolo della muscolatura è importante, perché, svolge un ruolo di stabilizzazione attiva dell’articolazione, essenziale per la motilità dell’intera colonna del pollice, e contemporaneamente garantisce forza nella prensione.

Una presa a pinza di 1 kg alla punta del pollice equivale a 3.68 kg per l’IF, a 6.61 kg alla MF e fino a 13 kg all’articolazione TM. Nella presa di potenza, il pollice deve resistere alle forze delle altre quattro dita: nel corso di queste azioni le sollecitazioni meccaniche a carico della TM possono raggiungere un valore pari ai 20 kg.

Questa ipotesi ha riscontro se si paragona il differente ruolo biomeccanico tra la muscolatura intrinseca ed estrinseca del pollice.

Tutti i muscoli intrinseci si contraggono per stabilizzare le articolazioni TM e MF durante la presa in modo tale da consentire una migliore trasmissione della forza del flessore lungo del pollice a livello dell’IF. Inoltre, questi muscoli hanno un braccio di leva molto lungo sulla

TM che li rende potentemente efficienti.

I muscoli antagonisti sono estrinseci, con un vantaggio meccanico inferiore. Questi originano dall’avambraccio, e svolgono un’azione primaria nell’estensione delle articolazioni più distali, e secondariamente, agiscono sull’estensione della TM.

I muscoli estrinseci sono relativamente inefficienti come estensori ed abduttori della TM, al contrario dell’efficacia dei muscoli intrinseci, che sono primariamente flessori/adduttori della TM. In conclusione, le due componenti muscolari sono sbilanciate in favore della flessione; infatti, tre dei quattro muscoli intrinseci del pollice, flettono il primo metacarpo nel palmo.

La rilevanza di questa teoria è accentuata dalla progressione della rizoatrosi. In uno stadio più conclamato, la capsula articolare della TM ed il back ligament perdono la capacità di stabilizzare l’articolazione. In questo contesto, le forze muscolari dovrebbero essere le uniche in grado d garantire un’adeguata igiene articolare. Tuttavia, i muscoli tenari si presentano ipotrofici o accorciati e non possono provvedere alla stabilità richiesta; l’impotenza funzionale della muscolatura è causata dell’assunzione di una postura flessoria antalgica o di una gestualità errata, che non è stata corretta negli anni prima dello scatenarsi della sintomatologia algica e dei differenti deficit funzionali.

SINTOMATOLOGIA

Il sintomo guida è il dolore: esso, infatti, spinge il paziente alla visita medica.

E’ molto difficile tradurre l’intensità del dolore riferito dal paziente in un’oggettiva valutazione della condizione articolare.

Spesso, infatti, quadri clinici molto compromessi al controllo radiografico hanno un bassissimo impatto sull’attività del paziente, mentre, in altri casi, stadi iniziali possono essere estremamente fastidiosi e causa di severi deficit funzionali.

Generalmente, la dolorabilità è riferita nell’esecuzione di alcuni movimenti attivi (prese, pinze) e/o passivi (rotazione, opposizione, digitopressione).

Il paziente si rivolge al medico perché riferisce dolore alla base del pollice oltre che una difficoltà crescente nello svolgere attività della vita quotidiana quali lo svitare tappi di bottiglia o scatolame, girare la maniglia o chiavi nella toppa, scrivere con una penna sottile o anche abbottonarsi una maglia. Attività come cucire, fare i nodi devono essere scoraggiate nel paziente colpito da rizoartrosi perché queste sono responsabili di un impegno notevole già per una TM sana, e quindi eccessivo per un’articolazione patologica.

Nelle fasi più avanzate il dolore è spontaneo ed associato a crepitio.

I segni clinici più importanti sono:

  • I raggio in adduzione (più comune negli stadi avanzati);
  • limitazione abduzione radiale ed opposizione (da valutare rispetto al controlaterale);
  • tumefazione base I metacarpo (causata dalla combinazione tra la lussazione, infiammazione dell’articolazione e formazioni osteofitiche);
  • dolore alla palpazione;
  • test compressione assiale o “Grind test” positivo: il carico assiale sul trapezio assieme alla rotazione del metacarpo scatenano dolore alla base del pollice. La distrazione dell’articolazione TM con o senza la rotazione causa un allungamento della capsula che se infiammata sarà dolente.

Nelle fasi più conclamate il pollice presenta:

  • iperestensione o sublussazione della MF;
  • flessione della IF;
  • severa contrattura in adduzione del I spazio.

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L’individuo usa male il pollice per evitare il dolore: questo, con il tempo, provoca debolezza muscolare nell’apparato stabilizzatore della TM. In questo modo, il metacarpo perde la capacità di scorrere sul trapezio lungo l’asse di adduzione-abduzione. A questo, si aggiunge uno shift della base del metacarpo in direzione radiale. La perdita di congruenza tra i capi ossei inficia la stabilità meccanica dell’articolazione: essa esita in una lussazione, con conseguente diminuzione dell’ampiezza dei movimenti.

Il soggetto, inoltre, è incapace di disporre la mano totalmente piana sopra ad una superficie d’appoggio: infatti, essa rimarrà concava per l’impossibilità di spianare l’arco traverso (che si estende dal pollice alla base del V° dito). Nello spianare il palmo, il soggetto avverte dolore. Questo deficit è legato all’alterata disposizione anatomica dei piani ossei, alla tumefazione dei tessuti circostanti (capsula) ed all’alterata lunghezza muscolare. I muscoli più retratti sono l’adduttore ed il flessore breve che pertanto, impediscono un adeguato appiattimento del palmo.

L’accorciamento di questi muscoli comporta un deficit funzionale: è difficile realizzare una corretta abduzione del pollice e quindi, impugnare oggetti di medio-grosso calibro, come una bottiglia. Queste prese sono dolorose: infatti, durante i movimenti di abduzione, la capsula articolare viene stirata. Alcune fibre capsulari sono indebolite e consentono alla base del metacarpo, di sublussarsi dorsalmente; così, quando i muscoli adduttore e flessore breve del pollice si contraggono, trazionano la parte distale del metacarpo verso il palmo. Il risultato è uno scatto (“tilt” nella letteratura inglese) della superficie articolare alla base del metacarpo sulla sella del trapezio. È questo spostamento, seppur impercettibile, che causa dolore.

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Inoltre, una scorretta postura a carico della TM, da luogo a problemi secondari alle articolazioni solidali ad essa nei movimenti. La sublussazione della TM provoca una deviazione radiale della MF del pollice per la contrattura in adduzione del primo metacarpo.

Può anche presentarsi una deformazione in iper estensione della MF che si sviluppa come un atteggiamento in flessione/adduzione del primo metacarpo. Questa postura conferisce all’estensore breve e lungo del pollice una risultante di trazione più corta.

La conseguente flessione dell’IF provoca l’atteggiamento a Z del pollice.

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Il pollice a Z è espressione dei quadri più compromessi di rizoartrosi: oltre all’articolazione TM, sono coinvolte la MF (iperestesia) e l’IF (flessione).

Come detto in precedenza, molti degli stress della TM sono conseguenza di un carico meccanico elevato. Lo stress è già considerevole, quando l’articolazione è impiegata in modo corretto.

Tuttavia, scorrette abitudini o atteggiamenti antalgici è poco economica per l’utilizzo della muscolatura intrinseca ed arreca una sollecitazione meccanica eccessiva sulla TM.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

La malattia dell’articolazione basale può essere diagnosticata con un elevato grado di certezza con un attento esame obiettivo. Le radiografie del pollice nei tre piani e la particolare proiezione in sollecitazione dell’articolazione basale sono utili per confermare la

diagnosi. Le proiezioni standard escluderanno altre anomalie ossee e aree di artrosi. La proiezione per l’articolazione basale in sollecitazione, quando eseguita correttamente, fornisce un’immagine eccellente delle articolazioni basali ed è utile nella valutazione del grado di sublussazione della articolazione TM. Questa proiezione obliqua posteroanteriore a 30 gradi è centrata su entrambi i pollici e dovrebbe includere l’area dal metacarpo alla punta delle dita. Mentre è eseguita la radiografia, al paziente è chiesto di comprimere le punte dei pollici una contro l’altra.

È importante ricordare che molti casi di artrosi dell’articolazione basale evidenti radiograficamente sono asintomatici; pertanto, le radiografie positive andrebbero interpretate soltanto in un contesto di sintomi rilevanti e di reperti fisici. Nella valutazione di routine della malattia dell’articolazione basale non vi è indicazione per la risonanza magnetica, per la tomografia o l’ecografia.

QUADRO RADIOGRAFICO – CLASSIFICAZIONE DI EATON

Eaton e Glickel hanno descritto un metodo per classificare le modificazioni patologiche nell’articolazione basale in base all’aspetto nelle proiezioni radiografiche standard e in quella sotto sollecitazione. Si deve tenere in considerazione che il sistema di classificazione radiografico è utile per la pianificazione preoperatoria e nell’istruzione del paziente.

Ci sono quattro stadi di malattia dell’articolazione basale che non contemplano il pollice asintomatico ma con lassità eccessiva.

La classificazione radiografica è utile per l’istruzione del paziente e per la valutazione prognostica. Un’articolazione basa le agli stadi iniziali dell’artrosi (I e II stadio) può essere a rischio di progredire al III e IV stadio, ma il rischio esatto e il tasso di progressione non possono essere delineati con precisione per la mancanza di studi longitudinali.

STADIO RADIOGRAFIA SEGNI CLINICI

I) La sublussazione della TM è inferiore ad 1/3. La sclerosi subcondrale inizia ad essere manifesta insieme ad una iniziale distasi dei capi articolari. Il dolore ha insorgenza insidiosa; sono assenti crepiti e limitazione funzionale.

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2) La sublussazione è maggiore di 1/3. La capsula inizia ad essere piuttosto lassa. Compiono anche i primi osteofiti di dimensioni superiori ai 2 mm. Il dolore è più intenso e frequente. La limitazione funzionale diventa più impegnativa per il paziente.

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3) Lo spazio articolare risulta notevolmente ridotto così come la sclerosi che è sempre più evidente. Sono sempre presenti gli osteofiti. Il paziente generalmente lamenta dolore costante, rigidità, crepitio alla palpazione della base del pollice con più o meno evidenti deformità associate.

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4) In questo stadi il quadro clinico è decisamente conclamato: oltre alla panartrosi (artrosi diffusa a tutta la mano) si presentano gravi alterazioni anatomiche che danno lungo ad impotenza funzionale.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La rizoartrosi può essere confusa con l’artrosi scafo-trapezio-trapezoide (STT), il morbo di De Quervain, sinoviti del carpo, cisti occulta a livello della tabacchiera anatomica oppure con una frattura di scafoide.

L’artrosi STT è una rara condizione clinica che colpisce all’incirca il 2-16% delle donne in post menopausa. Proprio per questo dato anamnestico comune alla rizoartrosi, essa può esser trascurata o scambiata per l’artrosi alla base del pollice. Il quadro clinico è caratterizzato da un dolore più distale e ulnare rispetto all’articolazione TM e da un importante deficit di forza nella presa. Molto spesso la paziente si presenta con una diminuzione del ROM attivo associato alla deviazione radiale in estensione del primo dito.

La rizoartrosi può solitamente essere distinta dal morbo di De Quervain in base alla distribuzione della dolorabilità. Nei pazienti con rizoartrosi, la dolorabilità è collocata lungo la linea radicolare della TM mentre nel De Quervain sulla punta dello stiloide radiale e lungo il primo compartimento estensorio. Il test di Finkelstein causa dolore sul lato radiale del polso nel De Quervain e può causare dolore sul dorso del pollice nei pazienti con rizoartrosi; queste due posizioni dovrebbero essere distinguibili.

La sinovite del carpo, una cisti gangliare occulta nella tabacchiera anatomica ed una frattura di scafoide possono tutte causare una salienza morbida alla palpazione nella tabacchiera anatomica, che è immediatamente adiacente all’articolazione TM.

Nonostante ciò, queste due collocazioni anatomiche sono sufficientemente distinte da non dar adito a dubbi. In aggiunta, la manipolazione passiva della TM non dovrebbe esacerbare il dolore. Una frattura del polo distale dello scafoide potrebbe causare morbidezza vicino alla linea dell’articolazione trapezio-metacarpale. Una frattura del polo distale, in ogni caso, può essere correlata ad uno specifico episodio traumatico. Qualsiasi confusione tra le due possibilità, potrebbe essere risolta con appropriate radiografie.

Pazienti con la sindrome del tunnel carpale possono avere dolore alla base del pollice ed all’eminenza tenare. Il dolore è solitamente associato con gli altri sintomi tipici della sindrome del tunnel carpale. In aggiunta, la dolenzia localizzata a livello dell’articolazione basale non è una caratteristica della sindrome del tunnel carpale.

La tenosinovite del flessore radiale del carpo può essere caratterizzata da dolore e morbidezza nell’area della cresta del tubercolo del trapezio, attraverso la quale il tendine scorre verso la sua inserzione sulla base volare del secondo metacarpo. Questa tende ad essere leggermente più ulnare della morbidezza della TM della rizoartrosi. E’ anche presente dolore con resistenza alla flessione del carpo, che non dovrebbe essere tipica dell’artrosi trapezio-metacarpale.

Andrea Passalacqua
Fisioterapista
andreapassalacqua10 [at] yahoo [dot] it