La riabilitazione dopo l’intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori – Dalla chirurgia alla pianificazione dell’approccio riabilitativo

Si stima che ogni anno una percentuale compresa tra lo 0,7 e il 2% della popolazione generale ricorra alle cure sanitarie per disturbi alla spalla (Roddey et al.,1998). La lesione della cuffia dei rotatori rappresenta una tra le patologie dell’arto superiore più comuni; interessa giovani e adulti con caratteristiche estremamente eterogenee,siano essi soggetti addetti a lavori pesanti o sedentari e sportivi (Mothadi et al.,2008).
Cause multifattoriali possono essere alla base di questo:già nel 1931 Codman e Akeson indicarono come un’intrinseca degenerazione tendinea dovuta a ipovascolarizzazione,associata a fattori meccanici estrinseci, possa condurre alla lesione della cuffia dei rotatori.
Neer, nei primi anni Ottanta, sostenne che oltre il 95% delle lesioni di cuffia trova la propria causa nel conflitto (impingement) subacromiale a cui è sottoposto il tendine del muscolo sovraspinoso nel suo passaggio sotto l’arcata coracoacromiale, tra acromion e testa dell’omero; in una prima fase, in soggetti di età inferiore ai 25 anni,questa compressione può provocare edema subacromiale e piccole lesioni emorragiche delle strutture delle cuffia: in una seconda fase,nei soggetti di età compresa tra i 25 e i 40 anni,si assiste alla formazione di fibrosi della borsa sottoacromiodeltoidea e alla degenerazione del tessuto tendineo;dopo i 40 anni di età, solitamente, il quadro tende a evolvere in una rottura parziale o completa della cuffia e in una degenerazione che può interessare anche le strutture ossee.
Negli atleti che praticano discipline sportive caratterizzate da gesti tecnici overhead (nuoto, baseball, pallavolo,canoa-kayak, tennis…), si possono riscontrare lesioni della cuffia dei rotatori probabilmente dovute ad una microinstabilità delle articolazioni glenomerale o scapolotoracica.

PRIMO SEGNALE: DOLORE

Il sintomo clinico più frequente nei pazienti che manifestano una lesione della cuffia dei rotatori è il dolore, che si localizza nella regione antero-laterale della spalla; il dolore può essere presente al movimento attivo, alla mobilizzazione passiva o anche a riposo. Altri sintomi sono la sensazione di rigidità, di debolezza e di incapacità funzionale. La sintomatologia riferita dal paziente ha, comunque, un’affidabilità modesta per poter determinare clinicamente l’integrità delle strutture o il loro grado di rottura. E’ stato dimostrato che la lesione della cuffia, oltre ad avere effetti negativi sulla funzionalità della spalla, incide sulle condizioni di salute generale della persona e, in maniera più specifica, sulla qualità di vita; questo ha reso la lesione della cuffia dei rotatori la patologia dell’arto superiore che comporta il maggior costo in termini di spese chirurgiche, mediche e indennizzi assicurativi.

TRATTAMENTO

Il primo intervento per ridurre i sintomi prodotti dalla lesione della cuffia dei rotatori è basato sull’approccio conservativo: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), infiltrazioni, crioterapia, terapia fisica, riposo delle attività che riproducono il dolore, programmi riabilitativi basati sulla terapia manuale, esercizi neuromuscolari (propriocettivi-coordinazione) e sul rinforzo muscolare. Questo tipo di trattamento, protratto per quattro-sei mesi, può ottenere una remissione della sintomatologia. Nel caso di insuccesso a causa della gravità della lesione, dell’età, o della scarsa compliance del paziente, si può rendere necessario il ricorso al trattamento chirurgico.
Nella progettazione dell’intervento riabilitativo post-chirurgico,le lesioni della cuffia dei rotatori rappresentano ancora oggi un difficile problema sia per il chirurgo che per il terapista. La rieducazione funzionale della spalla dopo intervento chirurgico costituisce un passaggio essenziale, ma è quanto mai opportuno chiedersi quali siano le modalità, in termini sia di tempi sia di mezzi, con i quali la riabilitazione possa portare ai previsti miglioramenti. Risulta indispensabile raccogliere tutte le informazioni relative alla tecnica chirurgica adottata, alla qualità dei tessuti riscontrata in sala operatoria, su quali e quanti tendini siano coinvolti, sull’età del paziente e sulle sue caratteristiche peculiari (lavoro, hobby ecc.), se c’è stato un trattamento pre-chirurgico, su quali siano gli obiettivi e le aspettative del paziente, sulla eventuale presenza di eventuali altre patologie sistemiche. Per garantire questo, è necessaria una buona comunicazione fra il chirurgo ortopedico ed il fisioterapista.
La prima tappa della riabilitazione post-chirurgica della cuffia dei rotatori paradossalmente può coincidere con un intervento pre-chirurgico, con esercizi di mobilizzazione articolare e di rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola: si è visto, infatti, che la prognosi dopo la riparazione di cuffia dipende dall’entità della lesione (Habernek et al.,1993; Gazielly et al.,1995),dalle condizioni neuromuscolari preoperatorie (Gschwend et al.,1988) e dall’escursione del movimento; un deficit preoperatorio in intrarotazione diventa, infatti, un importante fattore prognostico negativo sia per la gestione del dolore che per il recupero dell’escursione articolare (Trenerry et al. 2005).
La maggior parte degli studi in letteratura suggerisce l’inizio della fisioterapia nella prima settimana post-intervento (Hersch et al.,2000; Galatz et al. 2004), generalmente con semplici esercizi pendolari da eseguire in modo autonomo, da proseguire per circa quattro-sei settimane (Zandi et al., 2006; Kang et al. 2007; Cole et al., 2007). Solo Bennet (2003) fa iniziare gli esercizi pendolari dalla terza settimana. La mobilizzazione passiva continua, collocata all’interno delle prime tre settimane (Galatz et al., 2004; Gartsman e O’Connor, 2004; Zandi et al., 2006; Bennet, 2003), permette il raggiungimento di risultati favorevoli nella riparazione di lesioni di piccola e media misura (Lastayo et al., 1998). Alcuni Autori (Lastayo et al.,1998; Michael et al.,2005),a tale proposito,evidenziano come l’utilizzo della mobilizzazione passiva continua (MPC) attraverso l’uso di apparecchiature meccaniche permetta una più rapida riduzione del dolore e un miglioramento della mobilità,soprattutto per il movimento di abduzione, rispetto a un trattamento impostato sulla sola mobilizzazione del fisioterapista.

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Figura 1 Mobilizzazione passiva in abduzione e traslazione cranio-caudale

La mobilizzazione passiva (Fig.1), considerata uno strumento utile non solo per la ripresa del movimento, ma anche per la gestione del dolore, trova opinioni eterogenee tra gli autori, con l’inizio stimato durante la prima settimana (Anderson et al., 2006; Lee et al., 2007; Cole et al., 2007), seconda (Gartsman e O’Connor; 2004), terza (Boileau et al.,2005; Bennet,2003) o a partire dalla quarta settimana (Milano et al.,2007). In tutti questi studi, comunque, sembra esserci unanimità sui movimenti permessi, quali l’elevazione sul piano frontale e l’extrarotazione. Cole et al. (2007) fornisce i limiti dei movimenti rispettivamente a 90 e 40°; Lichtenberg et al.(2006) permette l’abduzione fino a 60°).
Gli esercizi attivi assistiti trovano la maggior parte degli Autori concordi per un inizio progressivo fra la quarta e la sesta settimana con una durata circa di due-tre mesi (Hersch et al.,2000; Gartsman e O’Connor, 2004; Baysal et al., 2005; Boileau et al.,2005; Lee et al., 2007). Altri Autori ne prevedono un inizio anticipato o posticipato (Kim et al.,2003). Altri ancora permettono questi esercizi solo se si può considerare libera l’elevazione sul piano frontale (Bennet,2003),mentre Baysal ( 2005) controindica il movimento in abduzione per le prime sei settimane.
Gli esercizi di rinforzo muscolare iniziano per alcuni Autori non prima della quarta settimana (Kang et al.,2007; Cole et al.,2007; Milano et al.,2007), mentre altri ne posticipano l’inizio alla nona settimana con la raccomandazione che l’esecuzione venga protratta per tutto il primo anno (Gartsman e O’Connor, 2004) (Fig. 2; 3).

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Figura 2 – Rinforzo muscolare: extrarotazione

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Figura 3 – Rinforzo muscolare: esercizio diagonale PNF

La ripresa delle attività di vita quotidiana e il ritorno a una normale attività lavorativa si collocano tra i quattro e i sei mesi (Kim et al., 2003). Alcuni Autori correlano questo con la regressione della sintomatologia dolorosa (Hersch et al., 2000).
L’eterogenea visione della pianificazione del trattamento trova ulteriore conferma nella durata: chi mette in relazione la tempistica con la completa riduzione del dolore e al recupero completo del range of motion (ROM) (Bennet, 2003), chi invece fissa i termini in un minimo di quattro o sei mesi (Kim et al.,2003; Lichtenberg et al., 2006), ad Autori che si spingono all’anno intero.
Secondo alcuni studi (Lastayo et al., 1998; Roddey et al., ; Hayes et al. 2004), l’esecuzione degli esercizi al proprio domicilio permetterebbe il raggiungimento di risultati, nelle prime settimane, simili a quelli ottenuti con trattamento eseguito dal fisioterapista, anche se i pazienti lasciati soli spesso abbandonano precocemente il trattamento. E’ noto, infatti, che la riabilitazione dopo intervento di cuffia si protrae per un periodo piuttosto lungo e non è raro che, dopo i primi miglioramenti, ci sia un abbandono del processo riabilitativo. Sarebbe opportuno, invece, un prolungamento del trattamento almeno fino al sesto mese.
In un’ottica di risparmio della spesa sanitaria, la diminuzione dei costi potrebbe essere garantita se si adottasse l’autotrattamento (Fig. 4; 5) e la mobilizzazione continua passiva come strumenti iniziali (primo mese post-intervento), responsabilizzando il paziente. Naturalmente per evitare insuccessi e abbandoni terapeutici è necessario distinguere i pazienti fra chi manifesta una buona escursione articolare,è motivato e collaborante (sufficiente un lavoro a domicilio supervisionato) da chi,invece, presenta una rigidità articolare, è depresso, ansioso e non collaborante, condizioni queste che invitano a eseguire sedute individuali.

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Figura 4 – Autotrattamento: recupero dell’extrarotazione

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Figura 5 – Autotrattamento: recupero della flessione

FASI DELL’INTERVENTO

Dopo il lavoro preoperatorio una prima fase postoperatoria, della durata di tre-quattro settimane, prevede l’utilizzo a scopo protettivo di un tutore; il fisioterapista, in questa fase, potrà effettuare tecniche di mobilizzazione della testa omerale (di primo grado secondo Maitland) e della scapola, inserendo trazioni caudali che permettano una buona gestione del dolore evitando pericolosi attriti nella sede chirurgica. Possono essere introdotti precocemente esercizi attivi per i muscoli fissatori della scapola,oltre a una mobilizzazione passiva in elevazione ed extrarotazione. L’obiettivo è quello di mantenere una buona escursione articolare della spalla evitando l’insorgenza di rigidità. Il razionale della mobilizzazione è quello di impedire la formazione di aderenze,migliorando l’organizzazione del collagene (Akenson et al., 1977; Woo et al., 1982).
La seconda fase, fino alla sesta-ottava settimana,prevede il passaggio dalla mobilizzazione passiva ad attiva,per arrivare a incrementare ulteriormente il ROM della spalla e la prestazione delle strutture contrattili diminuendo il dolore. In questa fase si può iniziare lo stretching e le mobilizzazioni articolari (preferibile la scelta di tecniche manuali artrocinematiche piuttosto che osteocinematiche in quanto massimizzare il range di movimento dell’articolazione scapolomerale è uno step essenziale per il recupero funzionale della spalla); è possibile inserire esercizi di stabilizzazione della scapola e iniziare leggeri esercizi isometrici di intra ed extrarotazione e propriocettivi e dalla sesta settimana progredire con esercizi isotonici nelle escursioni articolari possibili.
La terza fase, fino alla dodicesima settimana, si caratterizza per la ricerca dell’escursione attiva e passiva completa, della massima forza muscolare (4-5°), prevedendo la prosecuzione dello stretching e della mobilizzazione articolare (il terapista può usare tecniche articolari anche di grado terzo e quarto), degli esercizi isotonici,della mobilizzazione in intra- ed extrarotazione, esercizi per i muscoli fissatori della scapola, propriocettivi (per migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica dell’articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica) e i movimenti completi in flessione,estensione e abduzione. Si possono proporre esercitazioni che simulino le attività che il paziente dovrà tornare a svolgere (attività professionali e/o ricreative). L’eventuale comparsa di dolore durante l’esercizio dovrà essere sempre considerata come un indice o di una non corretta esecuzione dell’esercizio stesso o di un inserimento troppo precoce di quest’attività,rispetto ai tempi di guarigione (Rubin e Kibler, 2002).
La quarta fase, fino alla sedicesima settimana, si prefigge la ripresa funzionale della spalla per le normali attività quotidiane e il gesto sportivo, limitando comunque il ritorno alle competizioni al sesto mese dopo l’intervento. Per questo saranno aumentati gli esercizi resistiti, la stabilizzazione scapolare e gli esercizi con arto elevato.
Infine, nella quinta fase, che può arrivare fino alla ventiquattresima settimana, il programma riabilitativo prosegue con esercizi domiciliari (comunque già introdotti nelle fasi precedenti), o nel caso del soggetto sportivo, con la preparazione all’attività agonistica programmata dal proprio preparatore atletico. Prima della dimissione definitiva è utile valutare il risultato finale attraverso una scala di valutazione funzionale (quale l’American shoulder and elbow surgeons rating scale –ASES- o la Constant scale) e un test isocinetico.
In caso di lesione estesa della cuffia dei rotatori,i tempi di recupero si potranno dilatare fino a ventotto-trentadue settimane.
E’ importante ricordare che circa il 30% dei soggetti sottoposti ad intervento per rottura della cuffia dei rotatori si verifica una mancata guarigione del tendine con conseguente persistanza della lesione: questo sembra non pregiudichi la soddisfazione del paziente e la scomparsa del dolore. Nei soggetti in cui si ripresenta la rottura della cuffia si riscontra solo una diminuzione di forza all’elevazione e all’abduzione. I fattori prognostici negativi a tal proposito risultano essere l’età superiore ai 65 anni e la dimensione della lesione ( Boileau et al.,2005).
Il recupero dopo l’intervento chirurgico della cuffia dei rotatori dipende dalla specialità del chirurgo,del paziente,del fisioterapista e dal rapporto di collaborazione che si instaura.

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Fabrizio Pillonetto
Dottore in fisioterapia
Master in terapia manuale
e disordini muscolo-scheletrici
Fisioterapista della Nazionale Italiana Canoa-Kayak

Antonio Poser
Dottore in fisioterapia
Docente a contratto
Master di terapia manuale
e disordini muscolo-scheletrici
Università di Padova

Articolo gentilmente concesso da:

Kinè - Fisioterapia e Analisi del Movimento