Epifisiolisi: eziopatogenesi, diagnosi e trattamento

Dott. Evola Roberto, Dott. Graceffa Angelo, Dott. Marchese Emanuele, Dott. Caff Giuseppe, Dott. Fisichella Leonardo
Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore Prof: Giuseppe Sessa

Parole chiave: anca, femore, osteocondrodistrofia, nucleo, artrosi, varismo.

Abstract

L’epifisiolisi è un’osteocondrodistrofia del nucleo di accrescimento della cartilagine epifisaria del femore caratterizzata da distacco e scivolamento della cartilagine stessa con esiti in deformità cervicocefaliche (coxa vara).

E’ una rara malattia (0,1% di tutti i ricoveri in reparti Ortopedici) ad eziopatogenesi sconosciuta. Esistono, però, delle condizioni predisponenti quali: disturbi metabolici o endocrini, rapido sviluppo somatico, l’età, colpisce tra i 9-16 anni, il sesso, maggiormente colpito risulta essere quello maschile (58%).

Diagnosi e trattamento devono essere precoci in modo da evitare l’instaurarsi di deformità più gravi che hanno una prognosi peggiore.

Introduzione

Durante l’adolescenza non sono infrequenti le algie articolari, però tali dolori non tutti sono benigni; è necessario quindi non sottovalutarli perché il disturbo lieve o scambiato per una banale pubalgia può nascondere un’epifisiolisi con evoluzione verso lo scivolamento della testa femorale ed alterazioni dei rapporti articolari tra la testa ed il bacino con esiti in degenerazione artrosica.

Si stima che il 30% di tutte le anche artrosiche dell’adulto di tipo idiopatiche (senza una causa riconoscibile) siano invece da attribuire a questo disturbo misconosciuto o sottovalutato nell’adolescente. Riconoscere per tempo la epifisiolisi e correggere e stabilizzare la testa femorale significa in molti casi evitare all’adulto di andare incontro ad un pesante intervento di sostituzione protesica dell’anca artrosica.

Eziopatogenesi

L’epifisiolisi riconosce come primum movens una sofferenza della cartilagine di coniugazione. Le alterazioni istologiche responsabili del distacco epifisario compaiono in tutte le cartilagini di accrescimento, ma si manifestino clinicamente solo nell’epifisi femorale per la particolare conformazione dell’anca ed alle forze meccaniche a cui essa è sottoposta.

L’epifisiolisi viene riscontrata frequentemente in adolescenti affetti da obesità, ipogonadismo, ed in soggetti andati incontro a rapido accrescimento nei quali statura e peso corporeo sono superiori all’età corrispondente. Tutto questo sembra avvalorare, da una parte, l’influenza del fattore prettamente meccanico di sovraccarico e, dall’altro, quello endocrino in particolare di tipo gonadico; non è un caso, infatti, che in letteratura non sia mai stato descritto un solo caso di epifisiolisi in ragazze dopo la prima mestruazione. Un’altra ipotesi riguarda le anomalie vascolari locali, in particolare le lesioni dell’arteria del legamento rotondo, probabile stasi metatraumatica dei tessuti molli circostanti, dilatazione delle anse vascolari a livello della zona epifio-metafisaria che possono essere considerati come causa scatenante.

Infine un’ altra teoria riconosce nel trauma, non unico ed isolato su di una cartilagine normale, ma inteso come una serie di microtraumatismi che si ripercuotono su di una cartilagine con alterazioni della resistenza meccanica, una causa dell’epifiolisi. Riassumendo gli eventi fondamentali sono due:

1) la diminuzione di resistenza della cartilagine di coniugazione;

2) l’intervento di fattori statici e dinamici (traumi compresi) che determinano la dislocazione della epifisi femorale, proprio per la particolare conformazione anatomica dell’articolazione stessa.

Anatomia patologica

La testa femorale slitta posteriormente ed in basso, il collo risale in alto e ruota in avanti. L’esito di questa migrazione è una deformazione in varismo del collo femorale, una rotazione esterna e adduzione del femore. Lo slittamento avviene nel punto in cui le cellule cartilaginee mature ed ipertrofiche incontrano lo strato di cartilagine in via di calcificazione. Lo spazio che si viene inevitabilmente a creare dalla separazione tra le due strutture comincia a riempirsi di tessuto fibroso e di cartilagine di tipo embrionario; viene a formarsi anche callo osseo, specie nella zona postero-inferiore. Quindi la testa rimane ancorata al collo femorale attraverso tessuti molli, in particolare il periostio posteriore, attraverso il quale passano i vasi più importanti per la vascolarizzazione epifisaria. Nelle prime fasi la membrana sinoviale appare molle, edematosa, iperemica e villosa. Microscopicamente si nota tessuto abbondantemente vascolarizzato con la presenza di ammassi di piccole cellule che circondano a manicotto i vasi. Dopo parecchie settimane la membrana sinoviale perde la sua elasticità per la scomparsa quasi totale dei vasi e diviene fibrotica. La giunzione epifisaria cicatrizza solo dopo parecchi mesi e la porzione che rimane esposta del collo femorale viene ricoperta da fibrocartilagine. Uno spesso periostio e la nuova fibrocartilagine fissano posteriormente la testa al collo femorale. La cartilagine di coniugazione si chiude al termine del periodo di accrescimento e se lo scivolamento persiste negli anni si assiste a mutazioni in senso degenerativo.

Clinica e radiologia

Dal punto di vista clinico e radiografico si distinguono uno stadio iniziale, detto di pre-epifisiolisi, ed un secondo di scivolamento vero e proprio. Nella prima fase di pre-epifisiolisi la sintomatologia clinica non è sempre costante: il paziente accusa un dolore sordo all’anca, a volte irradiato verso il ginocchio, mostra una modesta claudicatio alla deambulazione; i sintomi peggiorano con gli sforzi fisici e spariscono del tutto con il riposo. Alcune volte si può riscontrare una lieve limitazione dell’abduzione e dell’intrarotazione dell’anca. Dal punto di vista radiologico lo scivolamento della testa è rappresentato dalla diminuzione di altezza della epifisi rispetto a quella controlaterale in proiezione antero-posteriore. Solo la proiezione laterale permette di meglio evidenziare l’alterazione in quanto l’asse della testa femorale e del collo si incrociano tra di loro formando un angolo aperto posteriormente.
Dallo stato di pre-epifisiolisi si può passare alla epifisiolisi conclamata che può evolvere in modo acuto, cronico o acuto-cronico.

L’epifisiolisi cronica è l’evenienza che si presenta più frequentemente: la zoppia tende ad aggravarsi, il dolore all’anca a non scomparire solo con il semplice riposo e l’arto viene atteggiato in adduzione ed extrarotazione. L’arto può risultare accorciato di 1 o 2 cm e la muscolatura della coscia presenta diminuzione del trofismo e del tono muscolare. L’indagine radiologica mostra la dislocazione posteriore ed in basso della testa femorale.

Nell’epifisiolisi acuta, evenienza più rara, il quadro clinico si instaura improvvisamente: la causa è da ricercarsi in un traumatismo che interessa il collo femorale displasico. Dolore improvviso e totale impotenza funzionale caratterizzano la sintomatologia clinica.

Nell’epifiolisi acuto-cronica il quadro clinico doloroso importante si instaura su un fondo doloroso cronico .

Con epifisiolisi inveterata indichiamo l’esito di forme non trattate o misconosciute, con notevole limitazione articolare, spesso in assenza di dolore.

Prognosi

La prognosi è molto riservata specie per le forme acute rispetto a quelle croniche.
Si è soliti considerare dei buoni risultati solo per le forme iniziali, ma capita di riscontrare forme di artrosi in soggetti trattati anche dopo 10 – 15 anni senza avere mai avuto dolore e problemi funzionali.

Complicanze

1) Necrosi avascolare della testa: avviene per la torsione a cui è sottoposta la porzione posteriore epifisaria che determina lo starngolamento dei vasi, anche nelle manovre di riduzione incruenta in narcosi (60%).

2) Condrolisi: condizione caratterizzata dalla degenerazione ed erosione della cartilagine articolare, infiammazione cronica, fibrosi capsulare e sinoviale fino alla anchilosi totale dell’articolazione. Può essere causata anche da un chiodo malposizionato che entri in articolazione.

3) Grave deformazione in varismo del collo femorale con segni precoci di artrosi in età giovanile che limitano la funzionalità dell’anca e condizionano fortemente la deambulazione.

Trattamento

Prima di iniziare qualunque trattamento è necessaro visualizzare correttamente il grado di scivolamento della testa tramite una radiografia dell’anca in proiezione assiale. Questa ci permette di dividere i pazienti in due gruppi:

1) scivolamenti leggeri che richiedono l’inchiodamento in situ per via extra-articolare.

2) scivolamenti gravi in cui si rende necessaria una epifisiodesi primaria (cioè introduzione di trapianto osseo prelevato dalla cresta iliaca in una fenestratura dell’epifisi femorale appositamente preparata) attraverso un accesso chirurgico anteriore all’articolazione.

Comunque, indipendentemente dalla scelta chirurgica, bisogna impedire al giovane paziente il carico sull’anca interessata costringendolo ad un lungo periodo di riposo a letto preferibilmente con trazione longitudinale per allentare lo spasmo muscolare. Nell’epifisiolisi acuta l’associazione della trazione lungo l’arto ad una manovra di intrarotazione del femore può ridurre la dislocazione della testa. Bisogna evitare assolutamente l’immobilizzazione in abduzione ed in exrtarotazione. L’introduzione di viti filettate per via extra-articolare, in una epifisiolisi grave, può risultare molto difficile anche in mani esperte in quanto essendo l’epifisi dislocata posteriormente rispetto al collo, si rischia che le punte delle viti finiscano nel margine anteriore dell’epifisi o, addirittura, mancarla.

Nei casi di evoluzione in grave varismo del collo si può rendere necessaria una osteotomia cuneiforme sottocapitata del collo del femore per ripristinare il corretto asse cervico cefalico.

L’intervento di artroprotesi nei giovani non è da prendere in considerazione.

In accordo con la letteratura, si evidenzia la necessità di una diagnosi e trattamento precoce in modo da evitare l’instaurarsi di deformità più gravi che hanno una prognosi peggiore.

CASO CLINICO

R.P. 13 ANNI FEMMINA: epifisiolisi al secondo stadio.

Controllo radiografico pre-operatorio, nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale.

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Controllo radiografico post-operatorio in seguito ad intervento chirurgico di riduzione ed epifisiodesi con 2 viti percutanee.

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Bibbliografia

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