Il dolore al ginocchio d’origine rotulea rappresenta una delle cause più frequenti che portano un paziente dal fisioterapista.

È una patologia che colpisce una persona su quattro nel corso della vita, sia gli sportivi sia le persone sedentarie, con una maggiore predisposizione per le ragazze in età adolescenziale, e che riveste spesso un problema per i fisioterapisti perché la sua eziologia è complessa. Esso, infatti, può essere causato da una varietà di fattori che comprendono: meccanica anormale dell’arto inferiore, ipostenia del vasto mediale obliquo o in ogni caso un’alterazione dell’equilibrio muscolare a livello dell’arto inferiore, sovratensioni delle strutture laterali e attività fisiche inappropriate.

Il semplice esame clinico permette di dividere questi pazienti in due categorie ben distinte:

1) se il dolore o il ginocchio che si blocca è il sintomo principale (con una radiografia in laterale del ginocchio che non mostra una displasia della troclea), può trattarsi di una sindrome rotulea dolorosa. È patologia frequente, benigna che, in generale, non necessita d’alcun trattamento chirurgico; il trattamento è medico e basato sulla fisioterapia a livello del ginocchio: in particolare è indicata la metodica riabilitativa di Mc Connell concentrata sullo stretching, sul riallineamento muscolare, sul taping e sull’uso di ginocchiere specifiche spesso utilizzate insieme alle terapie fisiche (ultrasuoni, laser, ghiaccio, TENS, ecc..)

2) nel caso in cui l’instabilità sia il sintomo principale può trattarsi di instabilità rotulea: nella maggior parte dei casi sulla radiografia in laterale sarà riconoscibile la displasia della troclea del femore o della superficie articolare della rotula, e un trattamento chirurgico può essere necessario.

Come detto, i sintomi di origine rotulea si manifestano per lo più nei giovani (adolescenti) prevalentemente di sesso femminile.

Il dolore è in genere localizzato a livello anteriore del ginocchio e si manifesta in condizioni particolari: nel salire le scale, quando si rimane a lungo seduti come al cinema o in automobile o anche semplicemente quando si resta a lungo in piedi.

L’instabilità al ginocchio è il secondo sintomo: il malato ha l’impressione che il ginocchio sia debole, che gli ceda o addirittura lo fa cadere improvvisamente per terra. È in questi casi che il paziente descrive bene la sua lussazione (o sub-lussazione) di rotula che in generale può ridursi spontaneamente. Troppo spesso purtroppo questo episodio viene diagnosticato come una banale distorsione del legamento collaterale mediale.

Questa sintomatologia può avere un’origine congenita, può dipendere da un trauma o da un’ipersollecitazione funzionale. La sintomatologia tipica della sindrome femoro-rotulea è più importante quando il ginocchio è flesso, in quanto la risultante delle forze che agiscono a livello di tale articolazione aumenta con la flessione del ginocchio di 0,5 volte il peso corporeo durante la deambulazione, di 3-4 volte il peso corporeo salendo le scale e di 7-8 volte il peso corporeo accovacciandosi.

La rotula è il più grande osso sesamoide del corpo umano; ha una forma triangolare, con l’asse maggiore diretto in senso medio-laterale, con ampia base prossimale ed un apice distale se vista sul piano frontale.

La sezione trasversa mostra una forma triangolare con un apice posteriore ed una larga base anteriore formata dalla superficie non articolare della rotula.

La faccia anteriore è leggermente convessa ed è divisa in tre parti: il terzo superiore che riceve le fibre profonde del tendine quadricipitale, il terzo medio che contiene numerosi orifizi vascolari, il terzo inferiore che presenta una forma a V per accogliere il tendine rotuleo.

La superficie posteriore, che si articola con il femore attraverso una serie di sette faccette, può essere suddivisa in una parte superiore ed una inferiore: la parte inferiore (l’apice) che  non si articola con il femore, rappresenta circa il 25% dell’altezza della rotula, e giace in stretta correlazione al batuffolo adiposo di Hoffa.

La parte articolare  completamente ricoperta da cartilagine ialina, la quale può essere alta fino a 10 mm, la più spessa del corpo umano (questo è un indicatore della grandezza delle forze che si esercitano sull’articolazione femoro-rotulea)  corrisponde al restante 75% della superficie rotulea.

A questo livello una cresta centrale divide la rotula in un complesso di faccette laterali e mediali con le laterali più lunghe delle mediali. Ogni complesso ha tre faccette: la superiore, l’inferiore  e la media. Il complesso di faccette mediali ha anche una faccetta in più, separata dalle altre da una piccola cresta, localizzata sul lato mediale distale la quale viene detta “ di flessione o faccetta impari (Odd Facet) ” poiché essa si articola con il condilo femorale  solamente durante la flessione estrema (fig1).

Le normali faccette rotulee sono concave al fine di articolarsi dolcemente con i condili femorali convessi.

Come detto, la cartilagine articolare della rotula è la più spessa del corpo umano ed è unica poiché non segue precisamente il profilo dell’osso sottostante; infatti, l’apice osseo coincide con quello cartilagineo solo nel 15% dei casi (nella visione sul piano assiale), nel 60% dei casi l’apice cartilagineo è laterale rispetto a quello osseo, nel 25% dei casi è mediale. Un’analoga situazione si può riscontrare dal lato trocleare, in cui il punto più basso della troclea non sempre raggiunge quello della cartilagine articolare.

Vista di lato la rotula ha una forma grossolanamente rettangolare con un segmento triangolare attaccato al margine distale, costituito dal polo inferiore non articolare. Negli individui normali, la lunghezza dell’asse maggiore (diagonale) della rotula è 1,2-1,5 volte quella della superficie articolare; questo rapporto è importante nella diagnostica rotulea per immagini.

In sezione assiale, l’osso rotuleo è a forma di V, con la branca laterale più lunga.

Wiberg (1941) ha proposto una  classificazione basata sull’aspetto morfologico della rotula ottenuto tramite radiografie in proiezione assiale; infatti, in base alle dimensioni e alla concavità o convessità delle faccette mediale e laterale descriveva tre tipi di rotula o meglio di configurazioni femoro-rotulee (fig 2).

TIPO 1: caratterizzato dalla presenza di concavità su entrambe le faccette uguali per dimensioni    e con un legame molto forte con il solco femorale.

TIPO 2: faccetta mediale più piccola rispetto alla laterale e piatta con comunque ancora un buon legame con il solco femorale.

TIPO 2 bis: faccetta mediale più piccola rispetto alla laterale e convessa con un non buon legame con il solco femorale.

TIPO 3: faccetta mediale molto più piccola rispetto alla laterale e solco femorale poco profondo con conseguente instabilità parziale della rotula.

TIPO 4: deformità del tipo di jagerhut (cappello da caccia) con grave instabilità.

Rappresenta il solco a forma di V, ricoperto di cartilagine, situato sulla faccia anteriore dell’estremità femorale distale.

Il femore distale ripartisce il carico sui due condili separati posteriormente dal solco intercondiloideo mentre anteriormente i condili si uniscono a formare l’incisura trocleare, fornendo una superficie articolare per la rotula.

Entrambi i condili così come l’incisura trocleare sono coperti da cartilagine ialina articolare indispensabile per i movimenti e il carico.

I condili femorali laterale e mediale sono convessi sia sul piano sagittale sia frontale ed entrambi hanno un’asse antero-posteriore maggiore del trasversale.

Il condilo mediale si allarga posteriormente e medialmente a partire dalla dialisi femorale, mentre quello laterale che è maggiormente in linea con la dialisi femorale, è ingrossato in direzione traversa.

Benché il condilo mediale sia più lungo in direzione antero-posteriore, il condilo laterale ha una maggiore altezza lungo il solco trocleare (sporge maggiormente in avanti), proteggendo dalla sublussazione laterale della rotula.

Nelle immagini radiografiche, il cosiddetto angolo del solco della troclea diviene più profondo  (più ripido) procedendo in senso distale; tuttavia, quando si osserva la superficie articolare lo stesso angolo appare uniforme; questo può essere spiegato dal fatto che la cartilagine articolare s’ispessisce nella parte distale.

La rotula permette l’inserzione comune dei capi muscolari del quadricipite e  aumenta il braccio di leva e la funzionalità meccanica dell’apparato, protegge inoltre il tendine dalla forza compressiva e minimizza la concentrazione dello stress disperdendo forze all’osso sottostante.

La rotula incrementa il braccio del momento dell’apparato estensore del quadricipite e tal effetto è maggiore a circa 20° di flessione. Secondo un calcolo effettuato, a zero gradi di flessione la rotula determina circa un terzo del braccio del momento del quadricipite sul centro di rotazione del ginocchio. La sola presenza della rotula consente la flesso-estensione del ginocchio con un risparmio di forza da parte del quadricipite.

In assenza della rotula, viceversa, l’apparato estensore lavora con un maggior dispendio energetico e questo comporta anche l’applicazione di forze e di stress maggiori e livello dell’articolazione femoro-tibiale.

La rotula dunque agisce da puleggia aggiustando la lunghezza, la direzione e l’intensità dei vettori forza rappresentati dal tendine rotuleo e quadricipitale ai diversi angoli di flessione.

L’apparato estensore del ginocchio, infatti, scivola sull’estremità inferiore del femore come una corda in una carrucola: la troclea femorale e la superficie intercondiloidea formano, infatti, una profonda scanalatura verticale nel fondo della quale scivola la rotula, la quale permette che la forza del quadricipite, diretta obliquamente in alto e leggermente in fuori, venga trasformata in una forza perfettamente verticale.

Ciò comporta anche una variazione delle aree di contatto femoro-rotulee; infatti, aumentando la flessione aumenta l’area di contatto che si muove da distale a prossimale sulla superficie rotulea, fatto quest’ultimo che determina a sua volta un aumento del braccio di leva del quadricipite con conseguente vantaggio meccanico.

Il movimento normale della rotula sul femore durante la flessione è dunque una traslazione verticale, lungo la gola trocleare fino alla superficie intercondiloidea, di un tratto uguale al doppio della sua lunghezza (circa cioè 8 cm), ruotando attorno ad un asse trasversale. Infatti, la sua superficie posteriore, orientata direttamente indietro durante la posizione in estensione, si orienta direttamente verso l’alto quando la rotula, alla fine dello spostamento, viene ad applicarsi nella flessione estrema, sotto i condili (fig 4).

Si tratta quindi, per essere più precisi di una traslazione circonferenziale.

Analizzando la sua escursione notiamo che la rotula in piena estensione non è in contatto con il femore, ma si trova, in posizione di scarico, sopra il tessuto adiposo sovratrocleare, in flessione a 30° la rotula entra in contatto con la troclea attraverso la sua parte media mentre è in contatto con la parte superiore e la faccetta supero-esterna in completa flessione; questi rilievi sono importanti perché rendono possibile, osservando la topografia di una lesione cartilaginea, stabilire l’angolo critico di flessione o viceversa, notando l’angolo di flessione dolorosa, prevedere la sede di una possibile lesione.

Entrando più nel dettaglio possiamo vedere come tra 0° e 10° di flessione il terzo inferiore della rotula entra in contatto con la troclea, tra i 10° e i 20° la superficie articolare rotulea inferiore entra in contatto con il condilo laterale; in questa posizione però l’articolazione è ancora instabile.

Da 30° a 60° la faccetta mediale della rotula entra in contatto con il terzo medio della troclea aumentando la stabilità dell’articolazione; da 60° a 90° il terzo superiore della rotula presenta un’ampia zona di contatto all’interno della troclea e sulle faccette trocleari.

Al di sopra di 90°, l’area di contatto si divide in aree più piccole sia mediali che laterali sulla superficie articolare superiore della rotula, corrispondenti alle aree di contatto con i condili mediali e laterali del femore mentre la faccetta accessoria si articola con il femore mediale solo dopo i 135° di flessione.

È importante osservare come, dopo i 90° di flessione, partecipi alla stabilizzazione dell’intera struttura anche il tendine del quadricipite che, a questo punto si trova in stretta correlazione con la troclea.

Sul piano frontale la rotula si sposta nel solco femorale quando il ginocchio passa dalla completa estensione alla flessione con un leggero arco a forma di C a concavità laterale.

Con il ginocchio in completa estensione, infatti, la rotula è leggermente sublussata all’esterno del solco femorale ed è leggermente laterale rispetto all’allineamento normale del femore in quanto viene a trovarsi al disopra del bordo laterale della troclea.

All’inizio della flessione, la rotula entra nel solco femorale e subisce un leggerissimo spostamento mediale mentre con la piena flessione del ginocchio, la rotula entra nel solco intercondiloideo con una lieve escursione laterale.

La rotula ha anche altre componenti di movimento associate allo scivolamento superiore ed inferiore causate dalla contrazione del quadricipite e dalla tensione del legamento rotuleo.

Il modello di movimento normale della rotula, infatti, include anche uno spostamento laterale (di cui abbiamo appena parlato), un’inclinazione laterale (tilt) sul piano sagittale e una rotazione laterale quando il ginocchio viene esteso dalla posizione flessa (specialmente negli ultimi 30° di movimento).

Movimenti laterali anomali possono essere causati da alcuni fattori che possono anche condurre a sintomatologie dolorose ed instabilità.

Infatti, normalmente la rotula si sposta solamente dall’alto in basso e non trasversalmente (a parte  le traiettorie appena descritte) e questo perché è fortemente adesa nella sua doccia del quadricipite e questo, è tanto più vero, quanto più la flessione è accentuata: al termine dell’estensione invece questa forza di coattazione diminuisce ed in iperestensione tende addirittura ad invertirsi, cioè ad allontanare la rotula dalla troclea  con la tendenza a spingerla in fuori in quanto il tendine quadricipitale ed il legamento rotuleo formano un angolo ottuso aperto in fuori.

Quello che impedisce una lussazione esterna è la faccia laterale della troclea, che è nettamente più rilevante di quella mediale ma se per una malformazione congenita (displasia trocleare) questa è meno sviluppata, la rotula non è sufficientemente trattenuta  e può innescarsi il meccanismo della lussazione.

La rotula deve resistere a grossi carichi compressivi e di trazione causati dalla contrazione del quadricipite, specialmente in condizioni di carico, basti pensare che, con l’attività giornaliera l’articolazione femoro-rotulea può essere soggetta a carichi compressivi fino a 10 volte il peso corporeo.

La compressione delle superfici articolari si verifica quando la rotula viene a contatto con il solco trocleare (quindi con il ginocchio flesso), e la sua intensità è direttamente proporzionale al livello di allineamento e/o malallineamento dell’intero apparato estensore.

La parte della rotula che non si articola con il femore è sottoposta a trazione meccanica all’interno dell’osso, cosa questa che può contribuire, in determinate circostanze ed in pazienti predisposti, alla lesione della cartilagine articolare e quindi allo sviluppo di una sintomatologia dolorosa.

Fig 4: la rotula e il movimento durante la flessione

Due ordini di fattori controllano la stabilità rotulea ed i meccanismi coinvolti nello spostamento della rotula: le forze di stabilizzazione statica e dinamica, la comprensione delle quali è fondamentale per una corretta valutazione del paziente.

Le forze di stabilizzazione dinamica sono quelle d’origine neuro-muscolare e la tensione o il tiraggio che esse esercitano sulla rotula cambiano a seconda dello stimolo nervoso nonché del grado d’apertura dell’articolazione del ginocchio.

Queste forze cambiano costantemente in base alla contrazione e al rilassamento dei gruppi muscolari specifici e poiché hanno una dipendenza neurologica la capacità di tali forze di influenzare lo spostamento della rotula dipende dalla velocità con la quale il muscolo si contrae dopo aver ricevuto il segnale nervoso.

Le forze dinamiche che influenzano la stabilità del complesso femoro-rotuleo sono rappresentate dal sistema del quadricipite: questi quattro muscoli agiscono in concerto sia per estendere il ginocchio sia per aiutare attivamente al mantenimento della rotula nel solco femorale.

Il muscolo quadricipite s’inserisce con un unico tendine alla base della rotula; tale tendine si può dividere funzionalmente in tre strati: superficiale, intermedio, profondo.

Lo strato superficiale comprende il retto femorale (RF) che s’inserisce al polo superiore e nel terzo prossimale della superficie anteriore della rotula; lo strato profondo contiene il vasto intermedio che s’inserisce medialmente sulla base della rotula al davanti della capsula (a volte è addizionalmente attaccato al bordo laterale della rotula e al condilo laterale della tibia), e la sua direzione è lungo l’asse longitudinale del femore.

Lo strato intermedio è formato dal vasto mediale (VM) e dal vasto laterale (VL) che s’inseriscono alla base della rotula posteriormente all’inserzione del retto femorale.

Il vasto mediale si può dividere in due componenti: il VML, le cui fibre sono orientate di 15°-18° rispetto all’asse anatomico femorale sul piano frontale, e il VMO che presenta un orientamento di 40-45° ed è l’unico vero e proprio stabilizzatore dinamico mediale (origina dal tendine del grande adduttore).

Normalmente il VMO raggiunge il terzo superiore o medio della rotula e le sue fibre più distali possono essere quasi orizzontali. La sua porzione tendinea è corta e larga e si fonde con il legamento mediale

Le fibre del vasto laterale possono essere divise in due componenti: il VL propriamente detto, la cui fibre sono orientate da 12°-15°, e il VLO le cui fibre sono orientate da 38°a 45° il quale s’interdigita con il setto muscolare laterale prima di inserirsi sulla rotula ed è proprio a causa di questo che si può determinare una retrazione laterale della rotula.

Questi due muscoli (VM e VL) rappresentano forze dinamiche controbilancianti che aiutano a mantenere normale l’escursione della rotula e qualsiasi sbilanciamento di uno di essi avrà una grande influenza su tutta la meccanica femoro-rotulea che porterà certamente ad un disordine di spostamento dinamico (una diminuzione di tensione del 50% del VMO potrebbe determinare una traslazione della rotula in senso laterale di almeno 5mm).

Oltre a queste strutture, un altro muscolo che influenza attivamente la stabilità rotulea è il tensore della fascia lata (TFL): una sua rigidità determina, infatti, una deviazione laterale della rotula che si apprezza principalmente negli ultimi gradi d’estensione.

Sono diverse le strutture legamentose e ossee che forniscono le forze di stabilizzazione statica che controllano lo spostamento femoro-rotuleo e non essendo sotto l’influenza del controllo volontario muscolare, queste strutture esercitano sempre una forza sulla rotula.

La geometria ossea, in altre parole la forma della rotula e del solco femorale, rappresenta la più forte e forse la più importante delle forze statiche. La rotula ha forma a V ed ha una superficie convessa e la forza con cui sarà catturata nel solco femorale dipende in gran parte dalla profondità del solco femorale e dalla corrispondente configurazione rotulea (modelli di Wiberg).

Altri meccanismi di stabilizzazione statica della rotula sono rappresentati dai legamenti femoro-rotulei mediali e laterali.

La stabilizzazione mediale è procurata da un ispessimento del rivestimento fasciale proveniente dal VM, che forma una banda di tessuto sulla faccia inferomediale della rotula che si oppone al movimento laterale di quest’ultima (legamento femoro-rotuleo e patello-meniscale).

Il retinacolo mediale è molto sottile e non è considerato rilevante ai fini della posizione e dello scorrimento della rotula.

Di particolare importanza è invece il retinacolo laterale, composto da uno strato superficiale longitudinale od obliquo ed uno strato traverso che forma il legamento laterale femoro-rotuleo.

Il primo è piuttosto sottile e decorre superficialmente dalla bandelletta ileo-tibiale mentre al di sotto si presenta il retinacolo traverso profondo che è a sua volta formato da tre parti: 1) la bandelletta ileo-tibiale, 2) il legamento patello-femorale, 3) il legamento patello-tibiale.

La direzione del legamento alare esterno è prevalentemente postero-laterale: in conseguenza di ciò, un’eccessiva tensione di queste strutture laterali spesso conduce a malallineamenti e/o maggiore pressione nell’articolazione con conseguenti sintomi dolorosi e d’instabilità (il release di queste strutture è, infatti, piuttosto frequente)

Un’altra componente che partecipa alla stabilizzazione statica è la posizione relativa dell’inserzione del tendine rotuleo sul tubercolo tibiale rispetto al solco femorale.

Quest’allineamento, comunemente chiamato angolo Q, corrisponde al normale vettore valgo della forza dei quadricipiti sul piano coronale.

Tale angolo è prodotto dall’intersezione tra una linea tracciata dalla spina iliaca antero-superore al centro della rotula e da una che dalla rotula va al centro del tubercolo tibiale.

Quest’allineamento statico favorisce lo spostamento laterale della rotula quando il ginocchio è in completa estensione e comunque dipende principalmente dalla sua ampiezza (con un angolo Q oltre i 20°, la rotula ha una maggiore tendenza allo spostamento laterale).

Le lesioni e il dolore alle strutture del ginocchio sono molto comuni nella popolazione per il fatto che la rotula è interposta nel meccanismo degli estensori ed è sottoposta a grandi forze durante l’attività.

Le strutture che possono essere associate con il dolore e l’instabilità femoro-rotulea comprendono:

1)           il retto femorale, il VI, il VL, il VML, il VMO

2)           il tendine rotuleo

3)           la rotula e i suoi rapporti con il solco femorale

4)           i legamenti femoro-rotuleo e menisco-rotuleo

5)           i cuscinetti adiposi nelle regioni infrarotulee e soprarotulee

6)           le borse delle regioni sovrarotulee e pararotulee

7)           la membrana sinoviale e la capsula nella porzione antero-mediale ed antero-laterale dell’articolazione.

Il dolore localizzato all’articolazione femoro-rotulea è di frequente riscontro clinico e richiede la valutazione di vari fattori: l’allineamento anatomico, il sistema di stabilizzazione statica e dinamica ed il livello d’attività per determinare il carico meccanico applicato attraverso l’articolazione.

Il malallineamento dell’articolazione femoro-rotulea può sfociare in uno spostamento laterale rotuleo, il quale può essere associato a sublussazione, lussazione o ad entrambe.

Questo spostamento è definito come forza vettoriale in valgo laterale, la quale si manifesta durante l’estensione e se di natura estrinseca può condurre a sublussazione o lussazione, che possono consistere in episodi minimi giornalieri o in fatti traumatici associati con rotture ed emartri acuti.

Varie anomalie strutturali alle estremità inferiori possono influenzare lo spostamento rotuleo nel solco trocleare del femore.

Queste anomalie possono essere suddivise in fattori estrinseci, comprendenti le anomalie biomeccaniche della pelvi e del piede, e fattori intrinseci legati alle strutture statiche e dinamiche della rotula.

Comuni fattori estrinseci includono: a)patologie femorali rotazionali, d’origine congenita, posturale o traumatica; b)eccessiva mobilità della caviglia o del piede, con l’alterazione delle forze rotazionali sul ginocchio; c)torsione tibiale su deformità in varo; d)discrepanze nella lunghezza della gamba che alterano il modello dell’andatura.

I fattori intrinseci comuni includono: a)l’iperlassità del sistema di stabilizzazione statica della capsula mediale e del legamento femoro-rotuleo mediale contro l’eccessiva tensione della capsula laterale o del tratto ileo-tibiale; b)displasia o atrofia secondaria del muscolo VMO dovuto a lesini o non utilizzo; c)sviluppo immaturo delle superfici articolari (displasia trocleare); d)mallineamento rotuleo inclusa, la posizione del solco femorale, la posizione dell’angolo Q ed il ginocchio recurvato; e)malformazioni rotulee; f)rotula alta o bassa.

L’esame dell’arto inferiore deve includere la regione pelvica e valutare il corretto allineamento fino al piede; nelle patologie femoro-rotulee, infatti, s’incontrano comunemente mancanze d’allineamento.

L’antiversione femorale è un segno clinico che compare quando la rotazione interna della dialisi femorale porta il solco femorale medialmente rispetto al tubercolo tibiale, portando il tendine rotuleo più lateralmente rispetto alla rotula ed aumentando così la forza vettoriale

laterale che si esercita su di essa durante la contrazione del muscolo quadricipite. I pazienti con problemi femoro-rotulei secondari all’antiversione femorale possono riferire di problemi all’anca avuti nell’infanzia e trattati con scarpe speciali ortopediche e/o fasciature all’arto.

La seconda area d’anomalia strutturale è l’eccessiva torsione tibiale laterale. Ciò conduce alla cattiva rotazione del tubercolo tibiale collocando il tendine rotuleo in posizione laterale.

Il valgismo tibiale con l’associato spostamento laterale della rotula predispone molte donne a problemi a causa della maggiore ampiezza del bacino (questo conduce ad un maggiore orientamento mediale del femore e la tibia è forzata in valgo con conseguente spostamento laterale della rotula.

Un’altra area che può determinare problemi secondari all’articolazione femoro-rotulea è il piede: negli anni recenti, infatti, molta attenzione è stata rivolta alla relazione esistente tra il piede ed il dolore al ginocchio e/o all’instabilità, in particolar modo alla correlazione tra una pronazione anomala eccessiva e le conseguenti ripercussioni a livello del ginocchio.

Una pronazione eccessiva o prolungata può causare un aumento del vettore di forza in valgo e quindi un incremento dell’angolo Q dinamico. L’aumento della pronazione può essere dovuto ad un problema intrinseco del piede (varismo dell’avampiede, del retropiede ed il varismo tibiale) o estrinseco come:

a)     una differenza di lunghezza degli arti; b) un deficit di forza a carico degli inversori della caviglia, dei rotatori dell’anca, del medio gluteo e del quadrato dei lombi; c) una rigidità dei flessori del ginocchio e del gastrocnemio.

Naturalmente tutti i problemi evidenziati possono essere il risultato non solo di problemi scheletrici, ma anche muscolari ( soprattutto retrazioni o errati bilanciamenti tra gruppi muscolari) ed è per questo che, come vedremo, una valutazione globale dell’arto inferiore è fondamentale per la corretta comprensione del problema.

Un esempio di questo tipo può essere una diminuzione di flessibilità degli ischiocrurali che può determinare un’aumento della flessione del ginocchio nella fase d’attacco al suolo del ciclo del passo e durante tutta la fase d’appoggio con conseguente incremento della dorsiflessione dell’articolazione tibio-tarsica e della pronazione del piede, che determinano, a loro volta, un aumento delle forze vettoriali valgizzanti e quindi dell’angolo “Q”.

Uno stesso risultato si otterrebbe con una contrattura del gastrocnemio, mentre una retrazione del tensore della fascia lata (TFL) comporta uno spostamento laterale della rotula particolarmente a 20° di flessione (angolo in cui la bandelletta ileo-tibiale si presenta maggiormente contratta).

La combinazione di un basso profilo del solco femorale e di un’insufficienza della faccetta rotulea mediale predispone all’instabilità rotulea. Queste insufficienze generalmente sono evolutive e sono causate da problemi scheletrici e/o malallineamento che non permettono alla rotula ed al solco trocleare di svilupparsi normalmente.

Il condilo femorale laterale, infatti, come abbiamo detto, è più alto in rapporto al mediale, proiettandosi approssimativamente 7 o più mm anteriormente; questo aiuta nella prevenzione del dislocamento laterale della rotula.

In una condizione patologica invece la troclea può essere più superficiale, per un eccessivo spessore del pavimento o per un insufficiente altezza di uno o di entrambi i condili femorali (solitamente è l’esterno a presentare problemi).

Anche la rotula può presentare una forma alquanto variabile oltre ad una displasia o ipoplasia (fig 2): vista di lato, quando il polo inferiore è lungo con la superficie articolare corta, il suo aspetto può ricordare il lungo naso di Cyrano, mentre, vista in sezione assiale, la faccetta ossea mediale può essere eccessivamente piccola, può non esserci separazione tra faccette mediale e laterale o la rotula può avere l’aspetto di un berretto da cacciatore (come descritto da wiberg) o di un ciottolo.

Normalmente queste alterazioni sono di natura congenita e determinano un’instabilità dell’intero sistema femoro-rotuleo.

La successiva considerazione nel determinare la posizione rotulea è la sua relazione con il solco femorale; ci sono due possibili malallineamenti associati con questa condizione: la rotula alta o bassa.

Dei due malallineamenti il più frequente è la rotula alta, in cui essa è collocata al di sopra del solco femorale con conseguente perdita della protezione del condilo laterale contro la sublussazione e/o la lussazione.

La rotula innalzata è di solito una condizione congenita o acquisita, spesso associata ad altre anomalie anatomiche quali displasia trocleare o condiloidea, che può determinare l’insorgenza di dolore e/o instabilità.

La condizione opposta “rotula bassa” si verifica quando il tendine rotuleo, accorciato, porta al contatto precoce tra le superfici articolari con conseguente incremento delle forze compressive e precoce logoramento della cartilagine articolare. Questa condizione può essere osservata dopo un trauma o un intervento chirurgico, a causa di un accorciamento del tendine rotuleo o esaminando il cuscinetto adiposo infrarotuleo, dal quale risulta un decremento d’elasticità del tendine stesso, con il risultato di una perdita d’estensione del ginocchio con movimento attivo.

Un’area comune di malallineamento intrinseco è l’orientamento del tendine rotuleo in relazione al meccanismo degli estensori, chiamato clinicamente ANGOLO Q (fig 6).

Quest’angolo è definito come la relazione tra il tubercolo tibiale e la spina iliaca anteriore superiore; esso si determina dall’intersezione di una linea tracciata dalla spina iliaca anteriore superiore attraverso il centro della rotula in direzione distale e di una linea che unisce il tubercolo tibiale al centro della rotula.

L’angolo Q è normalmente inferiore a 10° nell’uomo e a 15° nella donna, il limite superiore per un angolo Q normale va da 13° a 15°.

Un angolo Q aumentato può dipendere da un aumento dell’antiversione del femore, dalla torsione tibiale esterna e da una lateralizzazione della tuberosità tibiale anteriore che determina un aumento delle forze lateralizzanti la rotula durante la contrazione muscolare, secondo “la legge del valgo”.

Un altro fattore intrinseco può essere la lassità del quadrante antero-mediale della rotula (sia statico sia dinamico).

La stabilità statica rotulea è fornita, come abbiamo visto, dai legamenti femoro-rotulei che circondano il tessuto capsulare. Una diminuita stabilità statica mediale accompagnata da un’eccessiva tensione del compartimento laterale ( retinacolo, fascia aponeurotica ileo-tibiale), può condurre ad un’eccessiva tensione da parte delle strutture.

Questo malallineamento è chiamato “sindrome da iperpressione laterale ed è meglio determinata tramite visualizzazione radiografica della rotula a 30° di flessione del ginocchio.

Per quanto riguarda la componente dinamica, un malallineamento rotuleo può essere il risultato di una meccanica patologica del vasto mediale, includendo in ciò, lo scarso sviluppo, le affezioni displasiche o l’atrofia causata da lesioni.

Il muscolo vasto mediale, soprattutto la sua componente obliqua, infatti, fornisce la stabilizzazione dinamica dell’articolazione femoro-rotulea (è l’unico stabilizzatore dinamico mediale). La sua inserzione è al terzo prossimale della rotula con un angolo di 55° rispetto all’asse verticale della rotula e la sua azione peculiare è quella di controbilanciare il muscolo vasto laterale durante la contrazione ed inoltre di provvedere al tensionamento dei legamenti.

In condizioni patologiche il VMO anziché raggiungere il terzo superiore o la metà della rotula, può arrivare a malapena a questa e pertanto la sua linea d’azione può essere più verticale e quindi meno efficace; la combinazione che queste anomalie compromette la funzione di stabilizzazione mediale del VMO

Test elettromiografici su ginocchi “sani” dimostrano che il rapporto tra le attività del VMO e del vasto laterale è di 1: 1 e che quella del VMO è di tipo tonico.

Test eseguiti invece su ginocchi che presentavano sindromi patello-femorali danno come risultato    un rapporto VMO/VL minore di 1:1 e che l’attività del VMO è di tipo fasico; questo può essere il risultato di una perdita d’asimmetria del quadricipite (è stato visto come basti un versamento di 20-30 ml per inibire il VMO, mentre ce ne vogliono 50-60 per inibire l’attività del VL) con conseguente slittamento laterale della rotula.

Anche la retrazione o l’ipertonia permanente del retto femorale può provocare un’iperpressione rotulea a partire da 30° di flessione determinando anche un basculamento anteriore del bacino; in questo caso i muscoli ischio-crurali si allungano, diminuiscono il freno verticale femoro-tibiale favorendo la traslazione anteriore della tibia che aggrava il sovraccarico rotuleo; d’altro canto in caso d’importante retrazione degli ischio-crurali si può arrivare ad un ginocchio flesso con disarmonia rotatoria.

Si comprende quindi come la maggior parte delle sindromi rotulee sono la conseguenza di un vizio di funzionamento dell’apparato estensore e più in generale di tutto l’apparato muscolo-scheletrico, che deve essere corretto tramite trattamento riabilitativo o chirurgico.

Oltre ai fattori di natura anatomica e biomeccanica che ho appena menzionato, esistono tutta una serie di fattori funzionali che, se si vengono a verificare in soggetti “predisposti”, possono determinare l’insorgenza o un’incentivazione della sintomatologia.

A questo proposito possiamo ricordare:

1) Il tipo di professione praticata dal soggetto: da alcuni studi infatti risulta che persone praticanti un’attività che richiede di mantenere a lungo la posizione seduta o accovacciata sono maggiormente predisposti a sviluppare la sintomatologia in questione.

Questo è dovuto al fatto che sia la posizione seduta che quella accovacciata determinano uno stress a livello delle strutture interessate dalla patologia con conseguente sviluppo di dolore o fastidio.

2) Le attività sportive praticate: a questo proposito possiamo ricordare attività come la corsa o il salto e nel complesso tutte quelle in cui è richiesto un determinato sforzo a carico dell’articolazione del ginocchio

3) Le abitudini di vita e gli hobby: è stato osservato che una buona percentuale di pazienti che riferiscono dolori a livello dell’articolazione femoro-rotulea erano persone che abitudinalmente passavano molto tempo in macchina o che frequentavano spesso cinema e teatri; tutte attività nelle quali di fronte ad una predisposizione si potevano determinare quadri sintomatologici.

E’ per questo motivo, e per l’importanza che questi fattori ricoprono nella sintomatologia, che una parte importante del processo riabilitativo consiste nell’intervenire sull’igiene di vita del paziente.

L’esame clinico dell’articolazione femoro-rotulea, è essenziale affinché possiamo comprendere le complesse interazioni tra gli elementi articolari e quali anormalità possano essere fattori causali nella patologia articolare.

La valutazione inizia con la raccolta di una completa ed accurata storia e valutando i disturbi soggettivi.

La parte iniziale dell’esame del paziente prevede un’anamnesi dettagliata, in modo che possa essere proposta una diagnosi differenziale; la quale sarà confermata o modificata successivamente in funzione dei rilievi obiettivi.

Nel raccogliere l’anamnesi del paziente il clinico deve determinare: a)l’area del dolore, b)il tipo d’attività che lo determina, c)la storia dell’insorgenza del dolore, d)il suo comportamento e la presenza di qualunque altro sintomo come instabilità, cedimento, rigonfiamento, rumore di scatto che daranno un’indicazione circa le strutture coinvolte.

Una volta determinata la localizzazione del dolore e la sua gravità è importante correlare il dolore all’attività. A questo proposito gli interrogativi cui dobbiamo rispondere sono: 1) quali attività aumentano o scatenano i sintomi dolorosi, 2) il dolore è evocabile durante o dopo l’attività, 3) dopo i sintomi iniziali, quanto dura il dolore, 4) lo svolgere la stessa attività provoca sempre lo stesso dolore, 5) il dolore interferisce con le attività giornaliere.

In questo situazione è importante anche stabilire se i sintomi si presentano unilateralmente o bilateralmente: se un paziente presenta un dolore ad entrambe le ginocchia che dura da qualche tempo, questo deve far pensare ad un problema rotuleo anche se la diagnosi differenziale va posta innanzi tutto nei confronti della patologia reumatica.

La valutazione soggettiva deve anche tenere conto della storia della lesione che può essere il risultato di traumi, sovraccarichi funzionali, microtraumi ripetuti o anormalità congenite riscontrabili anche in altri distretti (anca, femore, tibia, caviglia e piede).

L’esame clinico completo del ginocchio include le seguenti fasi:

1)           valutazione dell’ampiezza di movimento

2)           palpazione dei tessuti molli

3)           determinazione della contrazione volontaria dei muscoli

4)           attività della muscolatura associata

5)           valutazione della mobilità rotulea e della sua dolorabilità

6)           valutazione della percezione di sublussazione rotulea laterale

7)           valutazione dell’integrità della superficie articolare

8)           allineamento dell’apparato estensorio

9)           analisi dell’andatura

10)   analisi del malallineamento dell’estremità inferiore

Al fine di eseguire un esame il più corretto e completo possibile si passa ad esaminare il paziente nelle varie posizioni: eretta, seduta, supina, laterale e prona.

L’esame clinico consente di stabilire la diagnosi e di determinare i fattori causali dei sintomi del paziente, al fine istituire un trattamento opportuno.

Il paziente è esaminato inizialmente in posizione eretta per determinare l’allineamento dell’arto inferiore. Il clinico nota i difetti biomeccanici per avere un’indicazione ragionevole riguardo alle modalità di movimento del paziente.

Per l’esecuzione dell’esame è necessario che il paziente sia a piedi nudi e indossi solo gli indumenti intimi; non è corretto effettuare l’esame su di un paziente vestito.

Il paziente dovrebbe porsi di fronte all’esaminatore stando in piedi nella sua posizione naturale; se i piedi sono ruotati esternamente o internamente, si deve chiedere al paziente di tenerli con le punte rivolte in avanti (paralleli).

Si valuta la posizione femorale, che è facilmente visibile quando il paziente è a piedi uniti: una posizione del femore in rotazione interna costituisce un rilievo comune nei soggetti con patologie femoro-rotulee. Questo è causa spesso di uno strabismo rotuleo, ossia di un orientamento della rotula verso l’interno quando il piede è diritto.

Si osserva il ventre muscolare del VMO confrontandolo con il controlaterale; si palpano il VL e la fascia ilio-tibiale (ITB) e se ne determina il grado di tensione a riposo (la rigidità della ITB determina uno scorrimento laterale della rotula, particolarmente a 20° di flessione del ginocchio, in cui è alla massima tensione).

Si valuta la presenza di varo/valgismo o di torsione tibiale, poiché il malallineamento della tibia influenza la trazione esercitata dai tessuti molli sulla rotula, dando origine a problemi femoro-rotulei. Alla presenza di ginocchio valgo, l’angolo Q del quadricipite è aumentato a causa dello spostamento laterale della tuberosità tibiale; anche nei pazienti con ginocchio varo, specialmente se associato ad una posizione laterale della tuberosità tibiale, l’angolo Q può essere maggiore del normale.

Non si deve dimenticare di esaminare il piede in quanto la presenza di un piede piatto o in pronazione è stata spesso associata ai sintomi femoro-rotulei in quanto possono alterare la meccanica generale dell’arto inferiore e in special modo del ginocchio: in particolare l’eccessiva pronazione crea un vettore di forza anomalo in valgo che si traduce in un aumento dell’angolo dinamico del quadricipite (l’angolo Q rappresenta la linea di trazione del muscolo retto femorale ed è formato dall’intersezione di una linea condotta dalla spina iliaca antero-superiore al punto mediale del polo rotuleo con un’altra condotta dal tubercolo tibiale al punto mediale del polo rotuleo).

Di lato, il clinico può esaminare la posizione della pelvi per valutare la presenza di un’inclinazione anteriore o posteriore e/o una postura a dorso curvo; con l’osservazione da un punto di vista laterale è possibile verificare, inoltre, una posizione in iperestensione o di blocco all’indietro delle ginocchia.

Da dietro si deve esaminare il livello delle spine iliache postero-superiori con particolare riferimento al loro allineamento, si valutano i glutei e le masse surali annotando la presenza di ipo-ipertrofie, si osserva infine la posizione del calcagno ricercando anche in questo caso anomalie posturali e d’allineamento dell’arto inferiore ed alla distribuzione del carico.

Oltre ad un esame statico è importante ai fini di una corretta valutazione eseguire anche un esame dinamico. Lo scopo dell’esame dinamico non è solo quello di valutare l’effetto dell’azione muscolare sulla meccanica statica, ma anche di riprodurre i sintomi del paziente in modo da avere uno strumento obiettivo di rivalutazione.

Solitamente la prima attività che si esamina è la marcia prestando attenzione soprattutto alla fase d’appoggio e agli atti compensatori adottati dal paziente (ginocchio in iperestensione, andatura antalgica, steppage, eccessiva pronazione del piede…).

Dopo la marcia, per ottenere una progressione nella valutazione, si può richiedere al paziente il Test del “SALI E SCENDI”. In questo test l’esaminatore chiede al paziente di salire su uno sgabello basso come se salisse uno scalino e poi di fare un passo all’indietro per scendere (l’arto che guida il movimento è quello che deve essere valutato). Durante la procedura, l’esaminatore ne osserva l’esecuzione e si informa sulla presenza o meno di dolore o “fastidio”; inoltre con il tatto si può andare alla ricerca di segni di crepitazione indici, ma non diagnostici, di probabili lesioni cartilaginee.

Un altra modalità d’esecuzione dell’esame dinamico è il SISSY SQUAT.

Questo esercizio, che si esegue in catena cinetica chiusa, consiste nel richiedere al paziente di eseguire in sequenza flesso/estensioni alternate di entrambi gli arti inferiori cercando di descrivere una traiettoria ellittica (flessione A.I dx– flessione A.I sx– estensione A.I dx– estensione A.I sx..). All’inizio, il test, si può eseguire con il tronco flesso in avanti in posizione di scarico e necessita dell’utilizzo di un “filo di piombo” per valutare la corretta esecuzione dell’atto motorio (durante il movimento il “centro” della rotula deve rimanere in asse con il secondo osso metatarsale).

A questo punto il paziente può essere esaminato da seduto, con le ginocchia piegate sporgenti oltre il margine del lettino. Si procede al consueto esame obiettivo comprendente, in sequenza, ispezione, palpazione superficiale e profonda e manipolazione.

In questo contesto, è possibile rilevare l’altezza rotulea, lo scorrimento rotuleo e la lassità articolare.

1)Altezza rotulea: normalmente la cartilagine articolare della rotula entra in contatto con la troclea all’inizio della flessione (circa 15 gradi). Quando però la rotula è situata prossimamente (alta) o distalmente (bassa) l’intera meccanica articolare è alterata e può comparire dolore o instabilità più frequente nel primo caso. Alla presenza di un grave innalzamento, quando il paziente è seduto la rotula è rivolta verso il soffitto piuttosto che in avanti e con l’estensione della gamba può comparire il “segno del dorso di cammello”: due protuberanze sulla faccia anteriore del ginocchio (la prossimale delle quali corrisponde alla rotula e la distale al cuscinetto adiposo).

2)Scorrimento rotuleo: si deve chiedere al paziente di estendere il ginocchio. Normalmente in questo caso sebbene il femore e la forza risultante del quadricipite siano spostati lateralmente di circa 5 gradi rispetto all’asse verticale, quando il ginocchio passa dalla flessione alla estensione la rotula segue una linea retta. In un significativo numero di casi al termine dell’estensione la rotula scivola nettamente di lato (segno di J) determinando una forma di sublussazione rotulea.

3)Lassità articolare: la lassità articolare è associata spesso alla patologia rotulea; questa può essere evidenziata portando passivamente il pollice a contatto della superficie volare dell’avambraccio del paziente; ulteriori rilievi clinici possono essere l’iperestensione del gomito, l’incurvamento del ginocchio ed una notevole rotazione esterna della tibia rispetto al femore.

In posizione seduta si può valutare anche la capacità del paziente di estendere attivamente il ginocchio: alcuni pazienti affetti da malallineamento rotuleo si rifiutano di estendere completamente il ginocchio in quanto sanno, per esperienza, che quando il ginocchio si avvicina alla completa estensione, la rotula slitta fastidiosamente di lato (segno dell’apprensione “attivo”).

Con il paziente in posizione supina si può andare a valutare i tessuti molli e trovare le prime conferme diagnostiche attraverso un’attenta ispezione, palpazione e manipolazione.

Solitamente si inizia con un’ispezione dei tessuti periarticolari  ricercando specialmente una loro eccessiva lassità o rigidità e documentando la loro sensibilità e l’intensità del dolore (se presente).

In questo contesto è d’obbligo la palpazione diretta delle seguenti strutture:

1) retinacolo mediale e laterale;

2) plica mediale, laterale, superiore;

3) cuscinetto adiposo infrarotuleo;

4) le borse prerotulea, soprarotulae, ileo-tibiale, della zampa d’oca;

5) tendine rotuleo, zampa d’oca e tratto ileo-tibiale.

Con il paziente in posizione supina si può andare ad esaminare anche la lunghezza dei muscoli flessori dell’anca, estensori del ginocchio, flessori del ginocchio, il gruppo gastrocnemio-soleo, gli abduttori/adduttori dell’anca, il tratto ileo-tibiale, i rotatori interni/esterni dell’anca (tutti valutabili tramite i test di Thomas e Ober). Il paziente sta in piedi con le tuberosità ischiatiche a contatto con il margine del lettino.

Egli si porta una gamba al petto per raddrizzare la lordosi lombare, quindi si sdraia sul lettino, in posizione seduta, mantenendo la gamba flessa vicino al petto. L’altra gamba deve essere a riposo in modo che l’anca sia in posizione neutra ( cioè sul tavolo, allo stesso livello della pelvi) ed il ginocchio deve essere flesso a circa 90°. Se l’anca rimane in posizione neutra ma si assiste ad un estensione del ginocchio significa che il retto femorale è irrigidito. Viceversa se si assiste ad una flessione dell’anca, con il ginocchio che rimane nella posizione corretta, significa che l’ileo-psoas è contratto e/o breve; infine se l’anca, durante il test, assume flessione-abduzione-intrarotazione, significa che ci troviamo di fronte ad una brevità del TFL. La mancanza di flessibilità del tensore della fascia lata può essere successivamente confermata, nell’esame in decubito laterale, mediante il test d’Ober.

La flessibilità degli estensori dell’anca e/o flessori del ginocchio può essere esaminata mediante sollevamento passivo dell’arto in esame, con ginocchio esteso e paziente in decubito supino, con il rachide lombare appiattito e la pelvi stabilizzata. Normalmente, a ginocchio esteso e colonna appiattita, è consentita una flessione di 80°-85° a livello dell’anca. Per una corretta esecuzione dei test di lunghezza muscolare, è importante che questi siano eseguiti su entrambi gli arti inferiori a scopo comparativo. La rigidità o l’ipotonia a carico di una  di queste strutture ha un effetto negativo sulla meccanica dell’articolazione femoro-rotulea e deve essere considerata nel trattamento.

Un momento essenziale dell’esame del paziente in posizione supina è la valutazione dell’orientamento della rotula rispetto al femore; la posizione della rotula si determina esaminando quattro distinte componenti statiche e dinamiche: scorrimento(glide), inclinazione laterale (tilt), inclinazione antero-posteriore e rotazione.

Con questo termine, si intende un’inclinazione laterale della rotula il che comporta, che il margine mediale si trovi più in alto rispetto a quello laterale. Il test prevede che, il terapista, con il pollice e l’indice , esegua una palpazione dei margini mediali e laterali della rotula cercando, se è presente il tilt (il margine mediale si trova più in alto rispetto al laterale), di ridurre l’inclinazione e di “orizzontalizzare” la rotula.

Il test deve essere eseguito con il ginocchio in completa estensione e il quadricipite rilassato per evitare di falsare i risultati riscontrati ed è importante fare anche una comparazione con il controlaterale.

Questo è un test molto sensibile per la valutazione del malallineamento anche se va ricordato che l’inclinazione non è necessariamente sintomatica e può pertanto essere rilevata in pazienti senza dolore e/o instabilità di ginocchio o con dolore secondario ad altre patologie.

La valutazione dello scorrimento della rotula nelle quattro direzioni (mediale-laterale-superiore-inferiore) è molto importante per verificare la presenza di rigidità o al contrario di un’eccessiva mobilità della medesima. La determinazione dello scorrimento richiede la misurazione della distanza tra il punto medio del polo rotuleo e gli epicondili femorali mediale e laterale, distanza che, in un ginocchio “normale” deve essere equidistante (+/- 5mm); questa misura è importante perché uno spostamento rotuleo laterale di 5mm causa una riduzione della tensione del VMO del 50%.

Il test dovrebbe essere eseguito con il ginocchio flesso a 30° (una teoria indica anche di eseguirlo con il ginocchio in completa estensione) e quadricipite rilassato. L’esaminatore tenta di medializzare e successivamente laterallizzare la rotula utilizzando il pollice e l’indice al fine di evidenziare un’alterata elasticità tissutale: in questo contesto, infatti, la rotula può essere ipoteticamente divisa in aree o quadranti longitudinali che ci permettono di quantificare meglio lo spostamento osservato.

Lo scivolamento mediale di una sola area è indice di una rigidità del legamento alare laterale ed è di solito associato ad un test del tilt rotuleo con angolo negativo.

Uno scivolamento laterale di tre quadranti è indicativo di una insufficienza del retinacolo mediale mentre una scivolamento di quattro quadranti (rotula lussabile) è ovviamente indice di un grave deficit del legamento alare mediale.

Lo spostamento rotuleo laterale deve essere valutato non solo passivamente ma anche in maniera dinamica tramite contrazioni eccentriche del quadricipite, così da verificare l’effetto della contrazione  sulla posizione rotulea. La rotula infatti può trovarsi centrata rispetto ai condili ma se, quando il quadricipite si contrae, si muove lateralmente oltre la linea del femore, significa che esiste un problema dinamico.

Anche in questo caso è utile eseguire un confronto con l’arto controlaterale.

In questo test inizialmente il ginocchio del paziente è in posizione flessa (di almeno 30°). Si chiede quindi di estendere il ginocchio mentre l’esaminatore spinge lateralmente la rotula.

Nei pazienti che non hanno una grave instabilità, questa manovra non provoca dolore o apprensione; invece nei pazienti con dislocazione o grave sublussazione rotulea, la manovra causa apprensione, evidenziabile dal fatto che il paziente afferra la mano dell’esaminatore o ritrae la gamba. È questo un test molto specifico, infatti, una  sua positività è segno sicuro di instabilità rotulea.

Quando si sposta la rotula da un lato all’altro è possibile, portando le dita al di sotto dei margini mediale e laterale, palpare le faccette articolari e le strutture di sostegno (legamenti alari, strutture muscolo-tendinee).

La compressione moderata non dovrebbe suscitare dolore mentre qualora ci troviamo di fronte a pazienti con un malallineamento sintomatico questo è facilmente riscontrabile soprattutto a carico delle strutture laterali.

Un’altra modalità per evocare il dolore è quella di eseguire una compressione anteriore sulla rotula ai diversi angoli di flessione del ginocchio. Questo ci aiuta principalmente ad evidenziare e localizzare problemi a livello dell’osso sub-condrale o delle strutture peri-rotulee.

Il test dello sfregamento passivo della rotula è probabilmente il test meglio conosciuto per la valutazione della presenza di crepitazione a livello femoro-rotuleo.

Con il paziente supino e rilassato, l’esaminatore comprime la rotula verso il femore con il palmo di una mano mentre flette passivamente il ginocchio con l’altra mano.

Alla presenza di un processo degenerativo o di un’irregolarità traumatica della superficie articolare della rotula o della troclea femorale, l’esaminatore avverte una netta sensazione di scricchiolio trasmessa attraverso la rotula.

Questo test può risultare fastidioso nel ginocchio sano e molto doloroso in quello patologico; perciò, per un uso routinario si raccomanda di eseguire la forma attiva di tale esame nel quale la forza compressiva è fornita direttamente dalla contrazione del quadricipite del paziente il quale può inoltre volontariamente arrestare la procedura se risulta troppo dolorosa o se avverte un’eccessiva instabilità.

Con il paziente sdraiato sul fianco, si può valutare la rigidità della fascia ileo-tibiale (test di Ober).

Tale valutazione è importante in quanto la fascia ileo-tibiale è in continuità con il retinacolo laterale con un conseguente effetto negativo sulla rotula nel caso di una sua rigidità.

Il paziente giace in decubito laterale con l’arto da esaminare in alto; si flette il ginocchio a 90° con l’anca abdotta e lievemente estesa. Se la ITB è di lunghezza normale la coscia deve cadere sul tavolo ed in ogni caso se la fascia è accorciata, quando la gamba è rilassata la coscia rimane abdotta.

Con il paziente in posizione prona si può esaminare il piede per stabilire se il paziente è portatore di una deformità primaria che contribuisce a provocare i sintomi femoro-rotulei.

In questa posizione è possibile anche valutare la capacità di estensione e rotazione esterna dell’anca (posizione a quattro) nonché la rigidità del quadricipite flettendo le ginocchia del paziente; in una condizione normale i talloni devono riuscire a toccare le natiche. Se ciò non è possibile significa che l’apparato estensore è irrigidito e ciò può determinare conseguenze sulla rotula soprattutto di natura dolorosa.

In questo contesto possiamo andare a valutare anche il rachide lombare tramite un’attenta osservazione e palpazione soprattutto delle strutture muscolo-scheletriche.

In un paziente che presenta dolore rotuleo o instabilità, è possibile porre diagnosi di malallineamento sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo; nonostante questo però, il ricorso alla diagnostica per immagini è sempre utile per:

a) confermare la diagnosi;

b) definire il tipo di patologia (inclinazione, innalzamento, displasia…);

c) determinare la gravità.

Nonostante la Radiografia rimanga l’esame diagnostico di routine per la rotula, possono essere utili anche tecniche più sofisticate comprendenti:

(a) Scintigrafia con tecnezio;

(b) TAC con o senza contrazione del quadricipite femorale;

(c) TAC cinematica;

(d) RMN;

(e) RMN cinematica;

(f) artroscopia.

Queste sono tutte tecniche che permettono di raccogliere dati più specifici circa la funzionalità delle strutture interessate e in particolar modo circa la morfologia trocleare e rotulea, la lateralizzazione della rotula, l’inclinazione e l’altezza rotulea.

Tuttavia va ricordato che, in letteratura non esistono parametri universalmente accettati e validati per confermare una diagnosi di malallineamento, ma al contrario ne viene utilizzato un ampio numero tanto da determinare una certa confusione e difficoltà nel confronto tra varie casistiche.

Nonostante tutto però i parametri di misurazione dell’incongruenza femoro-rotulea maggiormente utilizzati e apprezzati possono essere distinti in quattro differenti gruppi e cosi racchiusi:

1) la morfologia trocleare: in questo contesto si valuta;

a) l’angolo del solco (SA);

b) la profondità trocleare;

2) la morfologia rotulea: in questo contesto ci si può avvalere delle classificazioni di Wiberg;

3) la lateralizzazione rotulea: in questo contesto si valuta:

a) l’angolo di congruenza (CA);

b) spostamento laterale (LPD);

c) l’indice di lateralizzazione (LI);

4) l’inclinazione rotulea: in questo contesto si valuta;

a) l’angolo femoro-rotuleo laterale;

b) l’angolo d’inclinazione rotulea;

c) l’inclinazione laterale rotulea.

Come ho già detto, nella stragrande maggioranza di pazienti l’unico esame per immagini necessario ai fini diagnostici è la Radiografia standard eseguita prevalentemente in proiezione Antero-Posteriore; Laterale; Assiale (Merchant).

- VISIONE ANTERO-POSTERIORE:  è utile per osservare la morfologia della rotula, la sua inclinazione e la simmetria dei condili femorali.

- VISIONE LATERALE: è l’esame radiologico principale. Oltre alle precedenti ci dà informazioni anche per quanto riguarda l’altezza rotulea.

A questo proposito come indice di misurazione quello normalmente utilizzato è il Rapporto di Insall-Salvati secondo cui la distanza tra la tuberosità tibiale e il punto più distale della superficie articolare rotulea, deve essere inferiore al doppio della lunghezza della stessa superficie articolare.

- VISIONE ASSIALE: ci dà informazioni principalmente per quello che riguarda la presenza o meno di displasia trocleare e a tal proposito la tecnica di misurazione maggiormente utilizzata è quella di Merchant.

In proiezione assiale è apprezzabile anche l’aspetto morfologico rotuleo, l’angolo del solco trocleare, il tilt e l’angolo di congruenza che è una misura della dislocazione mediale-laterale della rotula.

Come ho detto in precedenza, oltre alla radiografia standard, esistono altre metodiche strumentali che ci permettono di porre diagnosi, prime tra tutte la TAC e la RMN (nelle loro varie tipologie).

Le scansioni TAC e RMN presentano diversi vantaggi rispetto alla radiografia convenzionale in quanto permettono di:

a) ottenere immagini assiali della rotula in tutte le posizioni;

b) visualizzare i condili posteriori;

c) evidenziare i tessuti molli.

Entrando nel dettaglio, con una TAC è possibile misurare la TA-GT (posizione troppo esterna dell’apofisi tibiale anteriore, in altre parole malallineamento del sistema estensore- versione moderna del segno clinico della baionetta o angolo Q) e il TILT rotuleo; mentre una RMN potrebbe risultare utile se si vuole andare ad investigare sullo stato della cartilagine. Occorre ricordare però che la maggior parte di queste lesioni della cartilagine (condromalacia o condropatia) sono asintomatiche e che al contrario dolori di origine rotulea ricorrono con una cartilagine normale.

Gli svantaggi maggiori di queste metodologie sono invece rappresentati dalla scomodità, dai costi (soprattutto le RMN) e dalla quota di radiazioni assorbite.

Per questo l’indicazione ortopedica all’utilizzo di questi esami è data dalla ricerca di evidenze o segni di malallineamento rotuleo, di lesioni cartilaginee e/o di altre lesioni a carico del ginocchio che non si sono evidenziate con la radiografia standard.

FIG 11:Esempio di lussazione rotulea in RX assiale.

I disturbi femoro-rotulei, di solito, si trattano efficacemente con metodi conservativi e fisioterapici, i cui scopi sono generalmente:

1) ottimizzare la posizione rotulea nella troclea in modo da ridurre in maniera significativa la sintomatologia del paziente;

2) migliorare la meccanica dell’arto inferiore per ridurre la possibilità che il disturbo si ripresenti;

3) insegnare le modalità per eseguire un corretto autotrattamento;

4) migliorare l’igiene delle attività della vita quotidiana (AVQ).

Perciò, il trattamento dei disturbi femoro-rotulei deve mirare non solo al miglioramento del movimento rotuleo e del suo controllo, ma deve anche occuparsi dei problemi di disfunzione meccanica della pelvi e del piede, al fine di ottenere un lungo periodo di remissione dei sintomi.

I programmi di rieducazione comunemente utilizzati nel trattamento conservativo delle patologie dell’apparato estensore comprendono il “riequilibrio” muscolare, lo stretching, il taping, l’utilizzo di ginocchiere specifiche di posizionamento rotuleo, spesso utilizzate insieme alle terapie fisiche (elettrostimolazioni, biofeedback elettromiografico, ultrasuoni, tens, laser, ghiaccio..).

Naturalmente il trattamento non può essere lo stesso per ogni paziente e sarà il medico a prescrivere, in base alla diagnosi ed al tipo morfologico dell’anomalia rotulea, quale delle procedure dovrà essere praticata.

Un modo comunque sempre valido per ridurre i sintomi è di cercare di ottimizzare l’alloggiamento della rotula nella troclea e questo può essere ottenuto  sia mediante bendaggio funzionale (TAPING) rotuleo, sia mediante lo stretching delle strutture retinacolari irrigidite.

A tal fine, il terapista può massaggiare e frizionare il tessuto retinacolare laterale per migliorare la mobilità dell’area.

Questa procedura va eseguita con il paziente in decubito laterale e con il ginocchio leggermente flesso (30 gradi): il terapista dapprima mobilizza la rotula in senso mediale (glide), quindi inclina posteriormente il margine rotuleo mediale per stirare le strutture laterali profonde (tilt) e contemporaneamente può usare l’altra mano per massaggiare le strutture profonde irrigidite.

Al fine di mantenere un allungamento delle strutture interessate può essere utile insegnare al paziente come eseguire un’auto-mobilizzazione del tessuto retinacolare profondo.

Da seduto e con il ginocchio flesso a 30 gradi circa, il paziente inclina il margine rotuleo mediale sollevandolo dal femore; per fare ciò utilizza la regione dell’eminenza tenar di una mano mentre l’altra massaggia le strutture laterali.

Numerose ricerche hanno documentato che per ottenere un allungamento permanente del tessuto retinacolare, è necessario somministrare un basso carico prolungato nel tempo e senza allentamenti; a questo scopo i cerotti da taping o il bendaggio secondo Mc Connell sono necessari.

È stato osservato che il bendaggio rotuleo, nei soggetti sofferenti di sindrome algica produce i seguenti effetti:

a) riduce il dolore;

b) aumenta il momento torcente del muscolo quadricipite fornendo in questo modo un vantaggio meccanico  e un aumento della sua forza eccentrica;

c) aumenta la tolleranza al carico dell’articolazione del ginocchio.

Naturalmente il tipo di correzione e la tensione della benda sono adattati a ciascun individuo in base alla valutazione della posizione rotulea; l’alterazione più importante, infatti, va sempre corretta per prima e il risultato finale deve essere un miglioramento da subito della sintomatologia dolorosa.

Per ottenere quest’obiettivo è spesso necessario correggere più di una alterazione rotulea utilizzando più cerotti, in quanto l’effetto di ciascuna striscia di benda deve essere quello di eliminare l’attività o la modalità che provocavano il dolore.

Pertanto, il primo obiettivo cardine del programma riabilitativo è l’insegnamento al paziente del corretto posizionamento dei cerotti.

Per prima cosa deve essere steso sull’area di cute ove deve essere posizionato il cerotto un sottile strato di sostanza plastica protettiva  (tipo COLOPLAST) onde evitare la formazione di eritemi o reazioni irritative.

Quindi viene posizionata una benda adesiva anallergica che deve essere della lunghezza sufficiente a coprire tutta la superficie cutanea corrispondente alla rotula e a buona parte della faccia posteriore ed interna del ginocchio.

Questa rappresenta la base ove viene posizionata la benda da taping la quale deve essere trazionata in base alle esigenze specifiche del soggetto.

Qualsiasi sia la causa che ha spinto all’uso di un bendaggio è importante ricordare che questo deve essere applicato ogni giorno e rimosso la sera (per tutta la durata del programma) per permettere alla cute di “recuperare”. Il bendaggio, infatti, può causare lesioni cutanee dovute all’attrito o a reazioni allergiche alle quali possiamo rimediare mediante accorgimenti durante la preparazione (uso di creme, ghiaccio, piccoli strati di sostanza plastica protettiva tipo Coloplast) e utilizzo di bende ipoallergeniche.

CORREZIONE GLIDE LATERALE – Uno spostamento laterale della rotula di 5mm costituisce un’alterazione significativa che può essere migliorata applicando una striscia di benda in-estensibile al margine rotuleo laterale e tirandola con forza fino a fissarla subito dopo il condilo femorale mediale. Contemporaneamente, il tessuto molle del lato mediale del ginocchio è sollevato verso la rotula per creare una piega sulla cute supero-mediale in modo da consentire una correzione più efficace della componente di scivolamento  ed inoltre riduce al minimo le lesioni da attrito (benda/cute) che sono relativamente comuni nei pazienti con strutture laterali particolarmente rigide.

La tecnica può essere eseguita con il ginocchio in completa estensione o lievemente flesso (circa 20 gradi).

CORREZIONE TILT LATERALE – I pazienti con rigidità delle fibre reticolari laterali profonde presentano una rotula inclinata di lato e spesso lamentano un dolore laterale di ginocchio.

Il bendaggio dal centro della rotula deve arrivare, dopo aver sollevato la cute dal lato mediale verso la rotula, al condilo femorale tibiale determinando un certo allungamento di queste strutture, e un sollevamento del margine laterale della rotula in modo che sia più parallelo al femore nel piano frontale.

Anche in questo caso il bendaggio può essere eseguito con il ginocchio in completa estensione o leggermente flesso a 20 gradi.

CORREZIONE DI UNA COMPONENTE ROTATORIA – In caso di limitazione asimmetrica della mobilità delle strutture retinacolari laterali, la rotula ruoterà esternamente se sono rigide le fibre distali e internamente se lo sono quelle prossimali.

Per correggere questo problema occorre applicare una benda attaccandola in corrispondenza del polo inferiore della rotula trazionando in alto e medialmente verso la spalla opposta mentre l’altra mano ruota lateralmente il polo superiore (in caso di rotazione esterna). In questo caso bisogna porre attenzione a che il polo inferiore non venga spostato contro il corpo adiposo.

In caso di rotazione interna si applica un bendaggio teso dal polo superiore verso il basso e medialmente

CORREZIONE DI UN TILT A/P – E’ utile quando si presenta una sintomatologia da irritazione del batuffolo adiposo. La benda deve essere posta a livello del terzo superiore della rotula, sul margine laterale o nel centro di questa, in modo che lo scivolamento e/o l’inclinazione laterale siano corretti insieme all’inclinazione posteriore; la benda, infatti, dovrebbe inclinare il polo inferiore rotuleo allontanandolo dal corpo adiposo.

Un’altra modalità di applicazione prevede di applicare due cerotti a forma di V al di sotto dell’apice della rotula posizionandoli prima in basso(in corrispondenza della tuberosità tibiale) e successivamente trazionandoli dal basso verso l’alto e verso l’interno e/o l’esterno rispettivamente.

Dopo l’applicazione di ciascuna benda si rivalutano l’attività che provocavo i sintomi: il nostro obiettivo è quello di ridurre i sintomi di almeno il 50% e quando non si riesce ad ottenere ciò può essere necessaria una ulteriore correzione con valutazione continua della posizione rotulea (la correzione di una componente può alterare le altre).

A questo punto però, è importante sottolineare che lo scopo del taping non è basato sulla correzione di anomalie strutturali preesistenti ma sulla alterazione della dinamica dello scorrimento rotuleo, apprezzabile soprattutto da un punto di vista funzionale.

Per questo motivo la massima efficacia di questa metodica si apprezza nelle prime fasi del programma riabilitativo, quando cioè il paziente è maggiormente sintomatico.

Una volta posizionato il taping, il programma riabilitativo prevede l’esecuzione di esercizi di stretching specifici per i gruppi muscolari interessati ed esercizi di allungamento globali che devono interessare le strutture del rachide, dell’anca, del ginocchio e della gamba, al fine di recuperare o meglio ripristinare un corretto equilibrio tra le varie componenti, in primo luogo tra gli estensori e i flessori del ginocchio.

A tal fine si propongono al paziente esercizi in modalità differenti per venire incontro alle sue capacità e/o possibilità.

Una volta terminati gli esercizi di stretching, il trattamento prevede lo svolgimento d’esercizi per il potenziamento del quadricipite, in particolare della sua componente del VMO, anche se, è bene precisare, il fine ultimo non deve essere un rinforzo selettivo del muscolo, ma  un riequilibrio sia tra le componenti che lo costituiscono (VL-VM-VI-RF) sia tra tutti i gruppi muscolari dell’arto inferiore. Il successo del trattamento dei disturbi femoro-rotulei comporta, infatti, la modificazione delle modalità di attivazione dei muscoli mediali e laterali del quadricipite e della muscolatura dell’anca (glutei e TFL) al fine di migliorare non solo la forza  ma, soprattutto la coordinazione e l’abilità di movimento. E’ preferibile, per questo che il terapista insista sulla qualità, piuttosto che sulla quantità. All’inizio devono essere eseguiti pochi esercizi frequentemente durante la giornata.

L’obiettivo è quello di realizzare un tramite tra gli esercizi funzionali e le attività funzionali. Se il paziente sente dolore per un certo periodo, può darsi che egli commetta qualche errore nello svolgimento del programma motorio, e noi, come terapisti dovremmo essere in grado di correggerlo e, qualora sia necessario, di insegnargli procedure alternative.

Nonostante questo però, l’inizio del programma di trattamento prevede l’esecuzione di specifici esercizi, rivolti a recuperare la corretta funzionalità di determinati gruppi muscolari.

A tal proposito possono essere proposti numerosi esercizi, sulla base di una progressione di difficoltà, tra i quali, quelli più utilizzati possono essere cosi elencati:

-ALZATE A GAMBA TESA

Paziente in decubito supino. Portare a 90° l’angolo tra gamba e piede ed estendere con decisione il ginocchio, quindi sollevare l’arto teso e scendere molto lentamente fino a toccare lentamente il suolo.

L’esercizi possono essere eseguiti dapprima senza sovraccarico, poi con l’ausilio di leggere resistenze come elastici (il paziente è in piedi) o cavigliere (quest’ultime posizionate sopra il ginocchio).

Paziente in decubito laterale sul lato sano (su quello patologico se si eseguono le adduzioni) con il ginocchio sottostante flesso per ottenere una maggiore stabilità.

Eseguire una serie di abduzioni/adduzioni, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza.

L’esercizio può essere eseguito dapprima senza carico poi con l’uso di cavigliere o elastici (in questo caso il paziente è in piedi).

-ESTENSIONI GINOCCHIO ( ULTIMI 30°)

Paziente seduto sopra un tavolino con le gambe lasciate libere fuori di esso. Portare a 90° l’angolo tra gamba e piede, quindi estendere il ginocchio (ultimi 30°) mantenendo l’arto teso per 5” quindi ritornare nella posizione di partenza.

L’esercizio può essere eseguito anche con il paziente supino, con un “rotolo” sotto il ginocchio, per lo mantenga flesso a circa 30°. Il paziente deve estendere completamente l’arto mantenendo la posizione per 5-8 secondi, quindi ritornare nella posizione di partenza.

L’esercizio può essere eseguito dapprima senza carico poi con l’uso di elastici o cavigliere.

L’esercizio può essere associato a quello di “adduzione con palla”, per incrementare l’azione del VMO.

Paziente supino con un cuscino sotto al ginocchio. Estendere con forza l’arto mantenendo la posizione per 5”, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza.

L’esercizio può essere eseguito dapprima senza carico poi con l’utilizzo di una cavigliera.

-SPINTA AL MURO (esercizio per il medio gluteo sotto carico)

Paziente in piedi di fianco ad una parete, con l’arto sano appoggiato al muro con il ginocchio flesso a circa 45°.

Il ginocchio dal lato affetto si presenta esteso o lievemente flesso (20°). Il paziente mantenendo l’equilibrio sul lato affetto spinge l’arto sano

(appoggiato al muro) contro la parete in modo da allontanarsi dal muro. Il piede in appoggio deve sempre rimanere a contatto col terreno e l’arto deve sempre mantenere un corretto allineamento.

Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti e seguendo la linea dei piedi (mantenere allineamento). Resistere alla flessione sull’arto affetto cercando contemporaneamente di sollevare l’arco interno del piede portando il peso sul bordo esterno dello stesso. Eseguire le ripetizioni con il ginocchio in arco di movimento da 0° a 45°. Mantenere la posizione flessa per circa 10 secondi. In questo contesto può essere utile l’uso di un apparecchio BIOFEED-BACK. Per diminuire il carico sull’articolazione l’esercizio può essere svolto con il tronco flesso in avanti.

Paziente in piedi appoggiato con la schiena ad una parete. Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti mantenendo un corretto allineamento degli stessi. Arco di movimento 0°-45° di flessione mantenendo la posizione per 10”. L’esercizio può essere eseguito anche in appoggio monopodalico. Rispetto al precedente permette di variare l’incidenza a livello dell’articolazione femoro-rotulea, in quanto il baricentro, in questo caso cade dietro alla base di appoggio, con conseguente variazione delle linee di forza.

-SQUAT + ESERCIZIO DI ADDUZIONE CON PALLA (per enfatizzare l’azione del VMO)

Paziente in piedi appoggiato con la schiena ad una parete con una base di appoggio leggermente più ristretta del normale e con una palla posizionata all’altezza delle ginocchia e più ampia della base di appoggio assunta. Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti mantenendo un corretto allineamento degli stessi (a tal proposito è necessaria la componente adduttoria). Arco di movimento 0°-45° di flessione mantenendo la posizione per 10”.

Dal momento che il VMO origina con alcune sue fibre dal tendine del grande adduttore e, nella maggior parte dei casi, è innervato dal nervo femorale, il terapista può accentuare l’adduzione della coscia per facilitare una contrazione del VMO.

-SQUAT  MONOPODALICO IN ISOMETRIA

Paziente in piedi in appoggio monopodalico sull’arto leso sul bordo di uno scalino. Abbassarsi flettendo il ginocchio cercando di mantenere un corretto allineamento di tutto il corpo. Arco di movimento 0°-45° mantenendo la posizione flessa per 15” quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.

Paziente in piedi di fronte ad una spalliera. Legare l’elastico ad un asse facendolo passare come una fionda dietro al ginocchio. Mantenendo i talloni a terra, flettere le ginocchia fino a 30° mantenendo l’equilibrio e un corretto allineamento dell’arto inferiore.

Mantenere la posizione flessa per 10” quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza, rilassarsi e ripetere l’esercizio.

-DISCESA E SALITA DA UNO SCALINO

Assumere la posizione in piedi su un gradino alto circa 20cm.

Eseguire una serie di salite e discese in ripetizione cercando di mantenere un corretto allineamento della pelvi (deve rimanere parallela al terreno) e dell’ intero arto inferiore. L’intensità dell’esercizio può essere aumentata con l’utilizzo di cavigliere o contrazioni in isometria. Tale esercizio può essere eseguito anche in posizione LATERALE

Assumere una posizione a ginocchia flesse, a circa 40°, con anche extraruotate e piedi ruotati all’esterno. Sollevare all’interno la pianta del piede cercando l’appoggio sul margine esterno. Mantenere la posizione per 10 secondi e poi rilasciare per 5 secondi. Eseguire il medesimo esercizio con le ginocchia flesse a 70° e  90°, saggiando sempre con le dita la contrazione del VMO. A questo proposito possiamo utilizzare anche un apparecchio per il biofeedback.

-ESERCIZI IN ACQUA

In questo contesto possono essere proposti sia esercizi di riscaldamento (pedalate in galleggiamento), sia esercizi di rinforzo muscolare: flesso-estensioni con arto teso, camminata con affondo, step, mini-squat e nuoto negli stili crawl e dorso( in tutti questi esercizi ci possiamo avvalere dell’utilizzo di cavigliere o pinne). L’uso degli esercizi in acqua è da preferirsi nelle prime fasi del trattamento per la possibilità, derivante dall’ acqua, di lavorare con l’articolazione in condizioni di parziale “scarico”.

-ESERCIZI DI BIOFEED-BACK: questa tipologia di esercizio è utile principalmente per aumentare quella che è la “presa di coscienza” da parte del paziente del gruppo muscolare utilizzato (in questo contesto il VMO). Nelle fasi iniziali della riabilitazione, infatti, si deve lavorare sui tempi e sull’intensità di contrazione del VMO relativamente al VL.

I dispositivi di biofeedback, particolarmente quelli a doppio canale, sono estremamente utili per accelerare questo processo, in quanto, una volta ottenuto il corretto schema motorio, danno al paziente un immediato feedback di rinforzo. E’ stato dimostrato che l’allenamento del VMO mediante feedback elettromiografico (EMG), ha un importante effetto sulla posizione della rotula nella troclea sia in condizioni statiche che dinamiche.

Al termine della seduta può essere utile eseguire una seduta di elettrostimolazione specifica del VMO (in genere sono sufficienti 15 minuti) ed esercizi di decongestionamento che danno sempre molto sollievo “rinfrescando” il ginocchio.

Tra questi possiamo ricordare:

1) CYCLETTE: con sellino molto alto e basso carico.

2) PENDOLO: paziente in piedi sulla gamba sana su uno sgabello od altro, l’altra gamba completamente rilassata deve essere lasciata dondolare in avanti ed in dietro (possibilmente con una cavigliera di 2 kg) con la caviglia completamente rilassata.

3) ESERCIZIO DEI BAMBINI: paziente seduto al bordo di un lettino o di un tavolo con appoggio della zona crurale al bordo, lasciare andare avanti e indietro le gambe alternativamente completamente rilassate per alcuni minuti ( anche in questo caso si possono usare delle cavigliere).

-ESERCIZIO DELLO “YO-YO”

Paziente seduto con le ginocchia flesse lasciate libere fuori dal lettino. Estendere l’arto affetto mantenendo la contrazione eccentrica del quadricipite. Passare sopra la caviglia un elastico al quale è collegato un peso all’altra estremità. Seguendo il movimento oscillatorio (di rimbalzo) dell’elastico eseguire delle flesso-estensioni ritmiche (escursione 0°-30°) mantenendo sempre una contrazione di base del quadricipite. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.

-MINI-SQUAT SU PIATTAFORMA MOBILE

Paziente in piedi su di una piattaforma mobile. Eseguire una flessione delle ginocchia (0-45°) cercando di mantenere un corretto allineamento ed equilibrio. L’esercizio può essere svolto anche in appoggio monopodalico (in questo caso può essere necessario un piccolo appoggio).

Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.

-ESERCIZIO DELLA TRACCIA

Paziente in piedi. L’esaminatore  posiziona in terra davanti ad esso un pannello sul quale è disegnata una traccia un traccia che il paziente deve cercare di seguire con la punta del piede dell’arto leso. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.

-ESERCIZIO DELLA PALLINA

Paziente in piedi con una pallina sotto la pianta del piede dell’arto patologico. Cercando di mantenere sempre un contatto con la pallina il paziente deve cercare di far scivolare questa lungo tutta la pianta del piede. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.

La biomeccanica del ginocchio e il meccanismo dell’articolazione femoro-rotulea condizionano il trattamento e la prognosi dei disordini femoro-rotulei.

Normalmente gli interventi operatori sono diretti al riallineamento della capsula del ginocchio e a migliorare la biomeccanica della rotula rispetto al solco femorale influenzando, in tal modo, la funzione in toto del ginocchio.

Sono due gli ordini di fattori che controllano la stabilità rotulea e i meccanismi coinvolti nello spostamento della rotula: le forze di stabilizzazione statica e dinamica; la comprensione di ognuna di queste forze è fondamentale per la valutazione del paziente che sta per sottoporsi alla procedura di riallineamento rotuleo.

Le forze di stabilizzazione dinamica sono quelle d’origine neuro-muscolare e, la tensione o il tiraggio che esse esercitano sulla rotula, cambiano a seconda dello stimolo nervoso nonché del grado d’apertura dell’articolazione del ginocchio.

Queste sono rappresentate dal sistema del quadricipite : questi quattro muscoli agiscono in concerto sia per estendere sia per aiutare attivamente al mantenimento della rotula nel solco trocleare e a tal fine è di grande importanza il bilanciamento tra il vasto mediale e il vasto laterale.

Qualsiasi sbilanciamento di uno di questi due muscoli infatti avrà una grande influenza sul modello di spostamento della rotula: la lesione o la deficienza congenita della massa muscolare del muscolo VM o VL porterà certamente ad un disordine di spostamento dinamico.

Per quanto riguarda le forze di stabilizzazione statica , sono diverse le strutture legamentose e ossee che controllano lo spostamento femoro-rotuleo le quali non essendo sotto il controllo muscolare esercitano sempre una forza costante sulla rotula.

La più forte e forse la più importante delle componenti statiche è la geometria ossea delle strutture interessate, ovvero la forma della rotula e del solco femorale in particolar modo la profondità del solco femorale e la corrispondente conformazione rotulea (a tal fine osservare le configurazioni articolari femoro-rotulee come descritte da wiberg) (fig2).

Altri meccanismi di stabilizzazione statica della rotula sono rappresentati dai legamenti femoro-rotulei mediale e laterale (soprattutto l’eccessiva tensione di quest’ultimi conduce spesso a malallineamenti e-o maggiore pressione nell’articolazione, con conseguenti sintomi di dolore e sfregamento).

Infine la posizione relativa dell’inserzione del tendine rotuleo sul tubercolo tibiale rispetto al solco femorale è l’ultimo meccanismo di stabilizzazione statica da considerare (quest’allineamento è comunemente chiamato Angolo Q).

La riabilitazione, l’uso di tutori di posizionamento rotuleo, lo stretching della catena anteriore e posteriore e il riallineamento muscolare dovrebbero costituire il trattamento iniziale della maggior parte dei disordini femoro-rotulei; spesso però alcune patologie hanno un carattere progressivo o congenito che necessitano di un intervento chirurgico per la loro correzione.

La comprensione accurata delle forze coinvolte nello spostamento della rotula è essenziale per capire la ragione della procedura chirurgica scelta. Una volta eseguita tale analisi, il chirurgo che si avvicina all’articolazione può scegliere di operare sulle forze statiche o dinamiche che la regolano e spesso l’ordine di progressione parte da un intervento sui meccanismi di stabilizzazione statica per diverse ragioni:

1) la riabilitazione dopo i release statici e le procedure di riallineamento statico sembra essere molto più veloce della riabilitazione dopo procedure di riallineamento dinamico.

2) I risultati dell’intervento chirurgico sono immediatamente visibili e possono essere valutati senza che il paziente contragga attivamente il muscolo

3) I riallineamenti statici si basano su modifiche meccaniche e non dipendono tanto dalla riabilitazione o rieducazione dei gruppi muscolari quanto le procedure di riallineamento dinamico

Molto spesso gli interventi di riallineamento statico sono eseguiti in combinazione con gli interventi di riallineamento dinamico; è raro infatti che il chirurgo esegua un solo intervento e spesso questi sono eseguiti in tandem.

Inoltre, la forza statica stabilizzante che predomina sull’articolazione è quella della geometria ossea femoro-rotulea e, non esistendo attualmente procedure chirurgiche per modificare tale geometria, gli interventi di riallineamento statico vengono eseguiti principalmente a carico delle strutture legamentose o sul tubercolo tibiale distale.

Quando il referto radiografico o l’impressione clinica rivelano che la rotula si sposta troppo lateralmente in seguito ad un’eccessiva tensione laterale, viene spesso eseguita una liberazione chirurgica del retinacolo laterale.

Questa può essere eseguita in diverse modalità (anche se la più comune è quella dell’artroscopia) e consiste nella sezione trasversale o nel taglio di tutte le strutture laterali che provvedono alla stabilità statica rotulea, compresi i legamenti femoro-rotulei laterali, la sinovia laterale e una porzione del vasto laterale (release meno aggressivi possono non condurre ad un’effettiva liberazione laterale).

Per la completa riuscita dell’intervento sono essenziali alcune componenti chiave, tra cui:

a) adeguato controllo dell’emartro post operatorio;

b) inizio precoce della facilitazione del quadricipite;

c) mobilizzazione mediale della rotula per prevenire la retrazione cicatriziale laterale e la fibrosi;

Questa procedura presenta molte possibili complicazioni tra cui :

a) il mancato ottenimento di un’adeguata release iniziale e un immediato ritorno allo spostamento laterale e della patologia rotulea;

b) l’emartro postoperatorio  che potrebbe rallentare la guarigione;

c) una cicatrizzazione eccessiva o il rilassamento muscolare dovuti ad una riabilitazione poco efficace;

d)una lisi eccessiva, specie in direzione prossimale all’interno dello stesso VL, può portare ad una sub-lussazione mediale della rotula.

Nonostante questo però, l’aspetto più interessante di questo procedimento è che se scelta la giusta condizione , la percentuale di riuscita è molto alta avvicinandosi a risultati da buoni ad eccellenti nel 90% dei casi  ; perciò data la sua alta percentuale di riuscita e la sua bassa morbilità questo intervento chirurgico è diventato quello più comunemente usato per la rotula (naturalmente quando le condizioni lo permettono).

La modifica dello spostamento biomeccanico dell’articolazione femoro-rotuela con un intervento di riallineamento distale è una procedura molto comune che implica la modifica dell’angolo Q.

Diverse sono le tecniche chirurgiche usate per cambiare  l’inserzione del tendine rotuleo alla tuberosità tibiale e alterare così lo spostamento meccanico della rotula; tutte comunque richiedono una qualche forma d’osteotomia e metodi di fissazione per riposizionare l’inserzione tibiale e correggere il disordine di spostamento.

Per modificare l’azione dell’articolazione femoro-rotulea mediante il riallineamento distale, il tendine rotuleo deve essere sollevato dalla sua inserzione sulla tuberosità tibiale e spostato medialmente o lateralmente a seconda del disturbo lamentato dal paziente.

Più spesso, comunque, essendo tutti i possibili problemi di rotula, come la lussazione o la sub-lussazione, associati ad un tendine rotuleo inserito troppo lateralmente, il suo trasferimento viene eseguito medialmente.

Poiché il recupero e la riabilitazione veloce dipendono dalla rapida e sicura guarigione del tendine trasferito nel suo nuovo letto, il chirurgo spesso asporta la tuberosità tibiale insieme al tendine, ottenendo in questo modo due evidenti vantaggi:

a) la rapida e sicura guarigione, essendo la guarigione “osso su osso” superiore a quella “tendine su osso”;

b) la facilità di fissazione essendo la maggior parte dei sistemi di fissazione realizzati per la guarigione “osso su osso”.

I problemi che possono insorgere in seguito a questo tipo d’operazioni riguardano un possibile errore di misura nello spostamento del tendine: Se la tuberosità tibiale è mediatizzata troppo, l’angolo Q può diventare negativo e si può verificare una sub-lussazione mediale; viceversa l’insufficiente medializzazione espone a tutti i rischi legati alle operazioni a ginocchio aperto, senza risolvere i problemi del paziente.

Sfortunatamente l’iper o ipo-correzione è solo un possibile problema nei riallineamenti distali; altri due tipi di problemi che possono insorgere infatti sono la presenza di una rotula bassa o ruotata con relative conseguenze sia dal punto di vista biomeccanico che fisio-patologico.

Qualsiasi riallineamento comprendente lo spostamento dei muscoli o tendini è un riallineamento rotuleo di tipo dinamico.

Dei muscoli che aiutano ad estendere il ginocchio quello trattato chirurgicamente con maggiore frequenza è il vasto mediale (il più forte stabilizzatore dinamico per la sub lussazione laterale)

Nel tentativo di rafforzare chirurgicamente questo muscolo, il trasferimento dinamico deve realizzare due scopi:

a) un trasferimento distale del muscolo per aumentarne la lunghezza di riposo e quindi la forza che può esercitare;

b) minimizzare la morbilità ed il trauma al muscolo per prevenire ulteriore indebolimenti di una struttura già dinamicamente debole.

Normalmente l’operazione implica la rimozione del vasto mediale dalla sua inserzione sulla rotula e il suo trasferimento distalmente verso una nuova inserzione sulla rotula.

Tali trasferimenti devono essere attentamente pianificati ed il muscolo deve essere reinserito in modo sicuro per evitare diversi potenziali problemi: se il muscolo non è spostato distalmente a  sufficienza, esso non sarà efficacemente allungato e non svilupperà così sufficiente forza dinamica per correggere il problema del malallineamento; se viceversa il muscolo è trasferito troppo lontano distalmente , ne può risultare una rotazione rotulea , che può esacerbare una preesistente condrosi femoro-rotulea e si può anche rendere manifesta una maggiore difficoltà a flettere il ginocchio

Nel tentativo di ridurre il periodo di immobilizzazione ed evitare di traumatizzare una struttura mediale già dinamicamente debole, tale procedura mira al riallineamento chirurgico delle strutture laterali; invece di allungare o rafforzare un muscolo (come viene fatto nell’avanzamento mediale) questo riallineamento chirurgico corregge lo spostamento patologico della rotula cambiando il vettore di transizione del quadricipite mediante la messa in trazione della parte superiore del retinacolo mediale.

Il risultato finale è che la rotula subisce una trazione passiva mediale che tende a migliorare la sintomatologia.

Se la superficie femoro-rotulea è ancora danneggiata o sintomatica nonostante lo spostamento e l’allineamento rotuleo corretto, diventa necessario il trattamento della superficie cartilaginea dolorante.

Per alleviare il disagio della superficie danneggiata, la cartilagine della rotula può essere trattata in molti modi tra i quali lo Shaving rotuleo, la ripulitura, la patellectomia e la decompressione rotulea mediante elevazione del tubercolo tibiale (intervento di Maquet)

Queste procedure,che di solito vengono eseguite dopo un tentativo chirurgico di correzione con un metodo di riallineamento, rappresentano un ulteriore tentativo di recuperare la funzionalità del ginocchio e liberarlo dal dolore.

La sindrome femoro-rotulea, sebbene ampiamente studiata, rimane ancora un problema controverso sia per quanto riguarda le anomalie anatomo-patologiche predisponesti sia per quanto riguarda il trattamento. Esistono molte ipotesi eziopatologiche sul dolore e/o instabilità rotulea. Molte di queste cause sono riconducibili ad una lateralizzazione della rotula o ai vettori di forza che agiscono su di essa. Ricercare anomalie strutturali o funzionali dell’articolazione femoro-rotulea può apparire veramente complesso. A causa della sua posizione anatomica, infatti, l’articolazione femoro-rotulea può subire l’influenza d’anomalie legate ad articolazioni lontane da essa, ivi comprese l’articolazione coxo-femorale, la tibio-tarsica, le articolazioni del piede e non ultima una possibile patologia rachidea.

Nei pazienti con instabilità sintomatica, il dolore può essere facilmente attribuito allo stiramento e/o lacerazione dei tessuti molli mediali o laterali. Nelle dislocazioni franche, in aggiunta alle lacerazioni dei tessuti molli, possono prodursi fratture osteocondrali che, naturalmente, sono dolorose.

Le cause del dolore sono più complesse nei pazienti che non hanno un’evidente instabilità. A questo proposito è stato avanzato un gran numero di teorie ed è verosimile, che l’eziologia del dolore non sia la stessa per tutti i pazienti.

Vari lavori, nella letteratura, rilevano come un’eccessiva antiversione femorale, con conseguente aumento dell’intrarotazione dell’anca, possa essere considerata un fattore predisponente al dolore di rotula a causa di un concomitante aumento dell’ angolo Q.

Per lo stesso motivo, un accentuato valgismo del calcagno  con una conseguente torsione tibiale laterale, riscontrabile anche in casi di ginocchio varo, predispone molte donne a problemi a causa della maggiore ampiezza del bacino (questo conduce ad un maggiore orientamento mediale del femore con conseguente spostamento laterale della rotula).

Un’altra area che può determinare problemi secondari all’articolazione femoro-rotulea è il piede: negli anni recenti, infatti, molta attenzione è stata rivolta alla relazione esistente tra questo e il dolore e/o all’instabilità, in particolar modo alla correlazione tra una pronazione anomala eccessiva e le conseguenti ripercussioni a livello del ginocchio. Una pronazione eccessiva o prolungata causa un aumento del vettore di forza in valgo e quindi un incremento dell’angolo Q dinamico. Oltre a questi, che possiamo definire come fattori estrinseci, esistono tutta un’altra serie di fattori (intrinseci) che includono l’iperlassità delle strutture articolari mediali contro un’eccessiva tensione della capsula laterale o del tratto ileo-tibiale, la displasia o atrofia del VMO, lo sviluppo immaturo delle superfici articolari (displasia trocleare e/o rotulea) ed un alterato allineamento rotuleo.

Un’altro fattore riportato nella letteratura come frequente alterazione presente nella patologia in oggetto è l’aumentato angolo quadricipitale     (angolo Q).

Insall e collaboratori (1976), in uno studio prospettico rilevano che il valore di normalità di tale angolo è pari a 14°.

Aglietti e collaboratori (1983) riportano valori di normalità di 17° nel sesso maschile e di 14° nel femminile, mentre Woodland e collaboratori (1992) riportano come valori medi 15°, 8’ e 12°, 7’.

Un angolo superiore a tali valori “medi” predispone, secondo studi accurati, allo sviluppo della sintomatologia in oltre il 53% dei casi.

Da quanto detto, in ogni caso, non è possibile identificare anomalie conformazionali intrinseche o estrinseche della femoro-rotulea tali da permettere di identificare uno o più fattori predisponesti o meglio scatenanti la sintomatologia, sia da un punto di vista clinico che radiografico.

Probabilmente l’eziopatogenesi della patologia può essere imputata a cause multifattorali in cui minime variazioni dei singoli parametri possono potenziarsi o sommarsi vicendevolmente senza che nessuno di essi preso singolarmente risulti essere preponderante sugli altri.

Molte altre condizioni possono causare dolore in sede rotulea per motivi non correlati la malallineamento.

In questi casi non si può pensare di ottenere grandi risultati terapeutici con i protocolli fisioterapici o chirurgici utilizzati per trattare il malallineamento; pertanto, in sede diagnostica, è particolarmente importante distinguere il dolore dovuto a malallineamento, dal dolore  “rotuleo” conseguente a sovraccarico funzionale, patologie infiammatorie (per esempio l’artrite reumatoide), neuropatie a carico del Safeno, tumori (benigni o maligni), artrosi femoro-rotulea, lesioni osteocondritiche dissecanti, tendiniti della fascia ileo-tibiale, lesioni del legamento crociato posteriore, corpi liberi infrarticolari lesioni meniscali o condizioni analoghe.

Purtroppo, queste condizioni possono associarsi al malallineamento e in questi casi può essere estremamente difficile individuare la o le cause del dolore e, di conseguenza, stilare un programma di recupero.

È tuttavia doveroso rilevare come il trattamento fisioterapico conservativo risulti ottenere, nella stragrande maggioranza dei casi (95% dei casi), ottimi risultati.

Infatti, dai valori in nostro possesso è possibile affermare che, ove non sussistano anomalie strutturali francamente evidenti della femoro-rotulea, il trattamento conservativo permette di ottenere risultati decisamente soddisfacenti, anche se è doveroso ricordare che questa patologia presenta di per sé un decorso naturale benigno.

Nel dettaglio, Sandow e Goodfellow hanno seguito 54 giovani ragazze tra i 12 e i 18 anni affette da dolore anteriore di rotula. Tutte le pazienti furono trattate conservativamente e solo poche di esse non hanno riferito nessun giovamento da tale trattamento e comunque tutte le pazienti hanno riferito un miglioramento con il passare del tempo.

Tria e allievi (1992) hanno riportato un successo pari al 95% con il trattamento conservativo mentre per i restanti è stato necessario il ricorso al trattamento chirurgico.

McConnell (1986) ha riportato una percentuale di successo nel 96% dei casi dopo trattamento conservativo basato sul rinforzo del VMO e il taping della rotula.

Nonostante sia difficile confrontare i vari lavori tra loro a causa delle diverse metodiche di studio è univoco il parere che il ripristino della normale funzionalità del VMO, lo stretching della bandelletta ileo-tibiale e dei gruppi muscolari dell’arto inferiore, l’uso del taping e di ginocchiere specifiche che alleviano i carichi ponderali a livello della rotula, sembrano essere cruciali per il raggiungimento del successo nel trattamento conservativo della sindrome femoro-rotulea.

In conclusione possiamo affermare che il trattamento conservativo del dolore e/ instabilità del ginocchio può fornire soddisfacenti risultati a patto che non siano presenti anomalie intrinseche alla femoro-rotulea francamente evidenti che richiedono un approccio chirurgico.

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