Fisiologia articolare del cingolo pelvico

Fig. 1 – Distribuzione di forze a livello dello stretto superiore del bacino. P, peso del corpo; R, resistenza del suolo al peso del corpo.


Il bacino, considerato nel suo insieme, trasmette le forze tra il rachide e gli arti inferiori. Il peso corporeo che grava sulla quinta vertebra lombare, si distribuisce agli arti inferiori attraverso le ali del sacro, le articolazioni sacroiliache e i cotili. A questo livello giunge la resistenza del suolo al peso del corpo, trasmessa dalla diafisi ed epifisi prossimale del femore; una parte di questa forza si trasmette alla sinfisi pubica attraverso la branca orizzontale del pube (Kapandji, 1970). L’insieme di queste linee di forza, condotte attraverso un complesso sistema trabecolare, forma un anello completo (Fig. 1).
Il sacro, per la sua conformazione, può essere considerato come un cuneo che s’incastra tra le due ali iliache sul piano frontale e sul piano trasversale. Si tratta di un sistema auto-bloccante: maggiore è la risultante delle forze discendenti tanto più il sacro è bloccato tra le ali iliache (Snijders et al., 1993, 1997; Vleeming et al., 1990, 1997). La stabilità del sacro è inoltre garantita dalla presenza dei legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori e dei legamenti a distanza. Ulteriori meccanismi di stabilizzazione sono rappresentati dalla stabilità articolare basata sugli attriti a livello delle auricole (form closure) e dalla forza addizionale di chiusura sotto carico dinamico basata sulle strutture miofasciali (force closure) (Fig. 2).

Fig. 2 – Meccanismi di stabilizzazione del sacro. a, rappresentazione schematica del form closure; b, rappresentazione schematica del force closure; c, risultante.


La mobilità dell’articolazione sacroiliaca è stata riconosciuta fin dal XVII secolo. Dalla metà del XIX secolo, sono stati eseguiti sia studi sul cadavere sia in vivo nel tentativo di fare chiarezza riguardo ai movimenti dell’articolazione sacroiliaca e della sinfisi pubica e agli assi attorno ai quali tali movimenti si verificano. È bene ricordare che l’ampiezza dei movimenti dell’articolazione sacroiliaca è variabile secondo le circostanze e gli individui; ciò spiega le contraddizioni dei diversi Autori sulle teorie del funzionamento di questa articolazione e l’importanza che questi movimenti possono avere.

Fig. 3 – Movimento di nutazione.


Kapandji definisce i movimenti del sacro nutazione e contronutazione, movimenti descritti per la prima volta da Zaglas nel 1851 e da Duncan nel 1854. Nel movimento di nutazione, il sacro ruota attorno ad un asse trasverso, costituito dal legamento assile (teoria di Farabeuf), in modo che il promontorio si sposta in basso ed in avanti, mentre l’apice del sacro e l’estremità del coccige si spostano in dietro. Il movimento di nutazione è accompagnato da un movimento di chiusura iliaca: le ali iliache si avvicinano, mentre le tuberosità ischiatiche si allontanano (Fig. 3).
Nel movimento di contronutazione, il sacro ruota attorno al legamento assile e il promontorio si sposta in dietro e in alto, mentre l’apice del sacro e l’estremità del coccige si spostano in avanti (Fig. 4).
In posizione eretta simmetrica (Fig. 5), le articolazioni del bacino sono sollecitate dal peso del corpo e dalla resistenza del suolo al peso corporeo.

Fig. 4 – Movimento di contronutazione.


Il peso del tronco tende ad abbassare il promontorio sacrale (il sacro è sollecitato in nutazione), movimento limitato dalla tensione dai legamenti sacroiliaci anteriori e dai legamenti sacroischiatici (freni della nutazione). Simultaneamente la resistenza del suolo al peso corporeo, trasmessa dai femori, forma con il peso del corpo applicato sul sacro una coppia di rotazione che tende a far ruotare l’osso iliaco in dietro. Questa retroversione sollecita ancora la nutazione a livello delle articolazioni sacroiliache. Questa analisi, anche se parla di movimenti, dovrebbe in realtà parlare di sollecitazioni in quanto i movimenti sono quasi nulli, poiché i sistemi legamentosi sono estremamente potenti ed arrestano immediatamente ogni spostamento. I movimenti puri di nutazione e contronutazione possono essere considerati, infatti, atteggiamenti posturali di predominanza, ma non sono movimenti fisiologici (se non in situazioni specifiche come il parto, l’eliminazione delle feci, etc.). Sono movimenti che coinvolgono tutto il bacino, poiché il sacro non possiede muscoli deputati selettivamente a questi movimenti. In presenza di una nutazione accentuata il sacro tende ad orizzontalizzarsi (iperlordosi), mentre in presenza di una contronutazione tende a verticalizzarsi (diminuzione della lordosi).

Fig. 5 – Influenza della posizione eretta simmetrica sulle articolazioni del bacino. P, peso del tronco; R, resistenza del suolo; N¹ nutazione del sacro sollecitata dal peso del tronco; N², rotazione dell’osso iliaco sollecitata dalla reazione da terra.


Questa analisi, anche se parla di movimenti, dovrebbe in realtà parlare di sollecitazioni in quanto i movimenti sono quasi nulli, poiché i sistemi legamentosi sono estremamente potenti ed arrestano immediatamente ogni spostamento. I movimenti puri di nutazione e contronutazione possono essere considerati, infatti, atteggiamenti posturali di predominanza, ma non sono movimenti fisiologici (se non in situazioni specifiche come il parto, l’eliminazione delle feci, etc.). Sono movimenti che coinvolgono tutto il bacino, poiché il sacro non possiede muscoli deputati selettivamente a questi movimenti. In presenza di una nutazione accentuata il sacro tende ad orizzontalizzarsi (iperlordosi), mentre in presenza di una contronutazione tende a verticalizzarsi (diminuzione della lordosi).
Anatomicamente gli Autori descrivono numerosi assi attorno ai quali avvengono i movimenti del sacro (Fig. 6).

  • Asse verticale (o asse di rotazione).
  • Asse di Zaglas.
  • Asse assile.
  • Asse respiratorio.
  • Assi obliqui (o assi di torsione).

L’asse verticale è un asse ipotetico attorno al quale il sacro effettuata movimenti di rotazione destra e sinistra. Sono movimenti generalmente conseguenti a malformazioni o situazioni post-traumatiche (individuabili radiograficamente).

Fig. 6 – Assi di movimento dell’osso sacro.


L’asse di Zaglas è un asse trasverso attorno al quale il sacro effettua movimenti di flessione ed estensione indotti dal Meccanismo Respiratorio Primario attraverso la dura madre. Sono movimenti facilmente apprezzabili con l’ascolto palpatorio e sono presenti, a differenza dei movimenti meccanici, indipendentemente dalla posizione spaziale del sacro.
L’asse assile è un asse meccanico che corrisponde per alcuni Autori al legamento assile e per altri al punto di convergenza dei bracci delle auricole (istmo). Attorno a questo asse il sacro effettua la maggior ampiezza dei movimenti di nutazione e contronutazione.
L’asse respiratorio è un asse trasverso attorno al quale avvengono movimenti di nutazione e contronutazione durante atti respiratori profondi.
L’asse obliquo, o asse di torsione, rappresenta l’asse attorno al quale avvengono i movimenti funzionali maggiori dell’articolazione sacroiliaca. L’asse obliquo di sinistra parte dalla parte superiore del braccio corto dell’auricola di sinistra ed esce nella parte inferiore del braccio lungo dell’auricola di destra. L’asse obliquo di destra parte dalla parte superiore del braccio corto dell’auricola di destra ed esce nella parte inferiore del braccio lungo dell’auricola di sinistra. Il sacro può effettuare, attorno a ciascun asse obliquo, movimenti di torsione in direzione della nutazione e della contronutazione. Nel movimento di torsione attorno all’asse obliquo di sinistra, l’emibase sacrale di destra si sposta anteriormente e l’angolo infero-laterale del sacro (AIL) di sinistra posteriormente (sacro in nutazione), oppure l’emibase di destra si posteriorizza e l’AIL di sinistra si muove anteriormente (sacro in contronutazione). Nel movimento di torsione attorno all’asse obliquo di destra, in nutazione l’emibase sacrale di sinistra si anteriorizza e l’AIL di destra si posteriorizza; in contronutazione l’emibase di sinistra si posteriorizza e l’AIL di destra si anteriorizza.
Durante la deambulazione il sacro, racchiuso tra le iliache, effettua movimenti di torsione attorno agli assi obliqui di destra e sinistra (movimento sacroiliaco). Per consentire un normale schema del passo, le due ossa iliache effettuano un movimento opposto, passando da una condizione di anteriorità ad una posteriorità, attorno ad un asse anteriore in corrispondenza della sinfisi pubica e attorno ad un asse posteriore a livello del sacro (movimento ileosacrale). Nella rotazione anteriore dell’osso iliaco quest’ultimo ruota in avanti rispetto al sacro con la spina iliaca anterosuperiore che viene portata anteriormente, in basso e verso l’esterno, mentre la spina iliaca posterosuperiore viene portata in direzione anterosuperiore e il pube verso il basso. Nella rotazione posteriore dell’osso iliaco la spina iliaca anterosuperiore viene portata verso posteriormente, in alto e verso l’interno, la spina iliaca posterosuperiore in direzione posteroinferiore e il pube verso l’alto.
I movimenti descritti a livello del sacro corrispondono, in maniera inversa, a quelli effettuati dall’iliaca. È facile quindi comprendere come le articolazioni sacroiliache sono sollecitate in senso opposto ad ogni passo.
Nella marcia, il piede al suolo trasmette una forza ascendente lungo l’arto che si applica a livello dell’articolazione coxo-femorale. Poiché l’articolazione sacroiliaca si trova posteriormente, questo si manifesta a livello dell’iliaca con un movimento di posteriorità. Il peso del tronco trasmette una forza discendente che tende ad orizzontalizzare l’emisacro. Riassumendo, durante l’appoggio monopodalico si registra, dalla parte dell’appoggio al suolo un sacro che si orizzontalizza e un’iliaca che si posteriorizza. Dalla parte dell’arto inferiore sospeso, il peso di questo genera una forza discendente sull’iliaca, a partire dalla coxo-femorale: l’iliaca subisce così un movimento di anteriorità e l’emisacro di questo lato tende a verticalizzarsi. Ne consegue una sollecitazione di taglio della sinfisi pubica che tende ad innalzare il pube dal lato portante e ad abbassarlo dal lato sospeso (Fig. 7).

Fig. 7 – Fisiologia del bacino in appoggio monopodalico.


R, reazione da terra; A, innalzamento della sinfisi pubica; B, abbassamento della sinfisi pubica. Le frecce rosse schematizzano i movimenti opposti dell’emisacro di destra e dell’emisacro di sinistra.
L’articolazione sacroiliaca è inoltre sottoposta a forze generate dall’apparato muscolare. Le inserzioni muscolari sul cingolo pelvico sono estese, ma i muscoli che influenzano direttamente la mobilità sacroiliaca sono difficili da individuare. Anteriormente rispetto alle articolazioni sacroiliache si trovano due muscoli estremamente importanti, l’ileopsoas e il piriforme. L’ileopsoas attraversa la superficie anteriore dell’articolazione sacroiliaca nel suo decorso dalla regione lombare verso il piccolo trocantere del femore. Il piriforme condiziona in modo importante la meccanica della sacroiliaca, poiché è l’unico muscolo che s’inserisce direttamente sul sacro.

Samuele Passigli
Fisioterapista
samuelepas [at] gmail.com