Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco

risonanza-magnetica

La Linea guida è stata predisposta, nell’arco di due anni, da un gruppo di lavoro multidisciplinare, composto da esperti delle diverse discipline interessate all’argomento in rappresentanza delle società scientifiche nazionali (tra cui: neurochirurgia, ortopedia, reumatologia, fisiatria, neurologia, fisioterapia, anestesia, medicina generale) e delle associazioni dei cittadini (Cittadinanzattiva), coordinato dall’Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio, nell’ambito del progetto LINCO.
Nella Linea guida, destinata a tutti i professionisti che si occupano di persone con mal di schiena o discopatia lombare, sono state raccolte le prove scientifiche più aggiornate relative alla diagnosi e al trattamento dell’ernia del disco lombare e le raccomandazioni per la pratica clinica definite sulla base delle evidenze disponibili.
Il documento contiene anche informazioni sull’epidemiologia e sulla storia naturale dell’ernia del disco lombare. In Italia vengono effettuati ogni anno circa 30.000 interventi chirurgici per ernia del disco lombare che corrispondono ad un tasso medio nazionale pari a 5,1 interventi ogni 10.000 persone. I tassi ragionali variano ampiamente da 6,9 in Lombardia a 2,5 per 10.000 in Calabria. Come per altri interventi “discrezionali” quali la tonsillectomia, l’ampia variabilità geografica sembra riflettere più il disaccordo medico sulle indicazioni all’intervento chirurgico e l’esistenza di diversi “stili” assistenziali, piuttosto che diversità nell’incidenza della condizione.
La frequenza di interventi chirurgici e l’ampia variabilità geografica hanno reso l’ernia del disco lombare un argomento prioritario per lo sviluppo di una Linea guida destinata a migliorare la pratica clinica e a diminuire la frequenza di interventi inappropriati e non necessari.
La storia naturale indica che le ernie del disco lombare si riassorbono spesso, del tutto o in parte, e che la sintomatologia ad esse associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Inoltre ernie del disco lombare vengono riscontrate dalla diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi, che non giustifica l’elevata frequenza di interventi chirurgici effettuati.
La Linea guida si compone di quattro parti dedicate alla diagnosi, alle indicazioni e alle complicanze dell’intervento chirurgico, all’efficacia dei trattamenti disponibili (chirurgico, mini-invasivi e conservativi) e alle modalità assistenziali perioperatorie.
Per quanto riguarda la diagnosi, considerando l’alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la possibile regressione di ernie sintomatiche, nella Linea guida raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi (dolore lombare, radicolopatia e limitazione funzionale) prima di effettuare gli esami di diagnostica per immagini in assenza dei cosiddetti semafori rossi indicativi di una grave malattia sistemica, neoplastica o infettiva. La Tomografia computerizzata (TAC) o la Risonanza magnetica (RM) – quest’ultima preferibile in virtù della mancanza di esposizione alle radiazioni ionizzanti – sono invece da effettuare con urgenza in caso di sospetta malattia sistemica, neoplastica o infettiva, e di sospetta sindrome della cauda equina.
L’indicazione all’intervento chirurgico elettivo (cioè non d’urgenza, che rappresenta il 95% delle operazioni effettuate per ernia del disco lombare) può essere posta nei casi in cui vi è congruità tra sintomi riferiti dal paziente, segni clinici rilevati alla visita e diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica). Nei casi in cui sussiste una tale corrispondenza, la Linea guida raccomanda di considerare l’intervento chirurgico solo se, contemporaneamente, i sintomi perdurano da più di 6 settimane, l’intensità dei sintomi e/o dei deficit neurologici è tale da giustificare il ricorso all’intervento, e dopo il fallimento di trattamenti conservativi adeguatamente condotti.
L’età del paziente e i fattori psicosociali sono aspetti da tenere in considerazione nella decisione relativa all’indicazione chirurgica: sia l’età avanzata che la presenza di disturbi psicopatologici potrebbero infatti influenzare negativamente l’esito del trattamento chirurgico.
L’efficacia della discectomia – la tecnica chirurgica di scelta nel caso in cui si decida l’intervento – è sovrapponibile a distanza di tempo a quella del trattamento conservativo. È quindi necessario che il paziente sia informato in modo esaustivo sulla storia naturale della condizione, sull’efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico, sul rischio non esiguo di complicanze operatorie e di reintervento, nonché sulle alternative terapeutiche. Ciò consente una scelta del trattamento consapevole e appropriata rispetto allo stile di vita del paziente e alle sue preferenze.
I trattamenti conservativi raccomandati consistono in programmi di riabilitazione multimodali costituiti da esercizi posturali e da altri tipi di esercizi che non richiedono l’impiego di macchine. Si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile. Vi è tuttora incertezza sull’utilità e sulla sicurezza delle manipolazioni vertebrali in caso di ernia del disco lombare.
La linea guida offre inoltre una serie di raccomandazioni, basate sulle prove scientifiche raccolte, relative alla profilassi antibiotica e antitrombotica preoperatorie, alla valutazione psicologica, all’anestesia e all’uso degli anticicatrizzanti intraoperatori.

Data di pubblicazione: ottobre 2005

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