sindrome dell'egresso toracico

Inviato: 16/03/06

Cerco disperatamente informazioni sul trattamento riabilitativo della sindrome dell'egresso toracico. Chi mi può aiutare? Monci

Stato: **Offline**

Inviato: 16/03/06

Ciao, ho trvato questo, guarda se ti può bastare. Smile

SINDROME DELL'EGRESSO TORACICO
Una delle sindromi più controverse nella definizione patogenetica e nella diagnostica e nei principi di trattamento è la cosiddetta sindrome dell'egresso toracico, situazione algica della regione della spalla che può accompagnarsi o meno a chiari deficit neurologici.
Nel passato vi sono stati chirurghi che hanno entusiasticamente spinto il trattamento chirurgico per la maggioranza dei casi, mentre altri sono stati molto più restrittivi nell'indicazione chirurgica, ed altri ancora del tutto convinti della eccezionalità dell'indicazione operatoria.
RICORDI ANATOMICI
La strettoia anatomica è composta da elementi ossei e fibromuscolari. La delimitazione ossea dell'egresso toracico è data dalla colonna vertebrale posteriormente, dalla prima costa lateralmente e dalla clavicola anteriormente. I muscoli scaleno anteriore e medio si estendono dalla colonna cervicale sino alla prima costa, formando con questa il triangolo degli scaleni, o spazio interscalenico, attraverso il quale transitano il plesso brachiale e l'arteria succlavia (Fig. 42, 43, 44).
Lo spazio può essere ridotto anche dalla presenza di una megapofisi trasversa C7, cosiddetta costa cervicale.
La vena succlavia incrocia la prima costa passando al davanti dello scaleno.
Appena più distalmente arteria, vena e plesso brachiale percorrono lo spazio tra prima costa (dietro) e clavicola (davanti). La successiva strettoia è data dal passaggio sotto al muscolo piccolo pettorale quando tutte queste strutture fanno accesso nel braccio.
La compressione è quindi possibile:
• nello spazio interscalenico
• tra prima costa e clavicola
• sotto al piccolo pettorale
Sul piano clinico si parla di sindrome da iperabduzione, sindrome costoclavicolare, sindrome dell'egresso toracico, sindrome della costa cervicale.
QUADRO CLINICO
Si instaura per lo più in donne giovani o di media età, ed ha per sintomo fondamentale il dolore nella regione della spalla, con disestesie e parestesie nel braccio e fino alla mano, spesso con intolleranza al freddo. Spesso il dolore è in territorio di nervo ulnare. Dolore e pesantezza del braccio sono scatenati o esacerbati dall'uso dell'arto nelle normali posizioni anatomiche. Il segno di Adson (scomparsa del polso radiale a braccio abdotto e sollevato) ha scarsa significatività. È possibile osservare un certo turgore venoso per ostacolato ritorno.
I deficit neurologici che compaiono successivamente consistono per lo più in debolezza del braccio e ipoestesia tattile in territorio di ulnare per compressione della corda inferiore del plesso brachiale (C8-T1).
La valutazione di questa neuropatia “canalicolare” deve essere molto attenta e paziente. Non si può giungere ad una diagnosi di certezza se non dopo aver escluso ogni altra possibile etiologia, quale una radicolopatia cervicale, neuropatie periferiche del mediano o dell'ulnare al polso od al gomito, patologie miofasciali e osteoarticolari della regione della spalla.
REPERTI NEUROFISIOLOGICI
• Possibile ma incostante decremento della V.C.M. nel tratto sovraclaveare (Erb)-ascella rispetto ai segmenti più distali del nervo ulnare.
• Incremento di latenza della risposta F alla stimolazione del nervo ulnare, una volta escluse alterazioni periferiche della velocità di conduzione.
• Decremento della V.C.S. nel tratto ascella-Erb (eventualmente confortato dall'incremento di latenza della componente N9 applicando lo studio dei potenziali evocati somatosensoriali alla stimolazione del nervo ulnare).
• Aspetti incostanti quanto variabili di sofferenza neurogena EMG possono essere riscontrati nei territori distali dei nervi mediano ed ulnare.
• Questi casi possono inoltre essere differenziati dalle sindromi radicolari C8-D1 sulla base del ritrovamento, in queste ultime, di una V.C.S. normale con normali parametri del P.A.S.: (II ramo periferico della cellula gangliare T [sensitiva] è infatti integro nelle sindromi radicolari).
PRINCIPI DI TERAPIA
In fase iniziale, ed anche al fine di convalidare l'iter diagnostico, la terapia consisterà in riposo, somministrazione di gangliosidi, neurotrofici e polivitaminici del gruppo B.
Si può arrivare a prendere in considerazione anche il cambiamento delle correnti abitudini di vita o di lavoro. Non vanno sottovalutati i possibili risvolti psicologici che possono prender parte alla costituzione dei sintomi.
La prospettiva chirurgica andrà valutata solo quando si potrà evidenziare una chiara disfunzione nervosa, sul piano elettromiografico o clinico. O quando alla sintomatologia dolorosa ribelle ed intollerabile si accompagneranno riscontri radiografici, in bianco o TAC inconfutabilmente correlati.

buddy · Inviato: 16/03/06

Valutare e impostare un trattamento riabilitativo nelle sindromi dello stretto toracico (o sindrome dell'egresso toracico, o thoracic outlet syndrome) presuppongono una buona conoscenza anatomo-funzionale delle strutture ossee che lo compongono e delle strutture miofasciali ad esso connesse. E' importante individuare, tramite l'osservazione, la palpazione e l'esecuzione di test specifici, le possibili disfunzioni articolari e le retrazioni miofasciali che possono alterare la meccanica di questa regione. E' importante anche conoscere il decorso del fascicolo vascolo-nervoso (plesso brachiale e arteria succlavia) per individuare eventuali zone di compressione. Discriminare se la sintomalotogia è di origine neurologica o vascolare (o, in alcuni casi di emtrambi) può aiutare ad individuare la causa. Ipertrofie o importanti retrazioni dei muscoli scaleni (in particolare lo scaleno anteriore e medio), del muscolo piccolo pettorale e disfunzioni delle strutture ossee di inserizione devono essere sempre analizzate. E' importante anche valutare le strutture fasciali connesse con questa zona. Naturalmente una corretta raccolta dati e gli esami strumentali possono (e devono) escludere la presenza di anomalie congenite responsabili della problematica. Personalmente solo in un caso ho riscontrato un abbozzo di costa sovranumeraria a livello di C7, ma asintomatica.
Ciao Wink

Inviato: 21/03/06

Grazie per la puntuale risposta. Sono d'accordo con Buddy sulla necessità di conoscere bene l'anatomia e il decorso dei fasci nervosi per impostare correttamente un piano di trattamento. La mia difficoltà è nel saper da dove iniziare visto che qualsiasi movimento del cingolo scapolare provoca nel paziente dolore e parestesie, la posizione supina non è tollerata, l'atteggiamento posturale è di estrema rigidità. La diagnosi è stata fatta da un chirurgo sulla base di segni clinici e reperti miografici. Lui propone un trattamento di tipo "rieducazione posturale" rispettando il dolore e non facendo scatenare le parestesie. In realtà la maggior parte degli aggiustamenti posturali provoca questi segni e facendogli fare solo i movimenti completamente indolori mi sembra di non fare niente! Se vi viene qualche idea battete un colpo. Grazie. Monci.

Inviato: 21/03/06

caro monci non ti abbattere, spesso nella nostra professione ti puoi imbattere in situazioni complicate dove ti può sembrare di far poco o nulla ma da bravo fisioterapista devi tener a mente che la fretta spesso è cttiva consigliera. tu stesso dici che il paziente non sopporta le posture che abitualmente useresti in casi simili ed allora devi essere ancora più bravo lavorando pezzetto per pezzetto e plasmando la tua creta per renderla una statua di valore.
spesso bisogna partire da molto lontano e con cautela altrimenti ottieni l'opposto di quello che vorresti.
spiega anche al pz che bisgna andare con molta acautela e che è meglio guadagnare un cm alla volta che avere fitte lancinanti durante esercizi più pesanti.
prova a fare un pò di trainig di rilassamento al pz prima, spesso l' ansia per gli esercizi ed il risultato tende a far irrigidire il pz più della patologia stessa. ciao

buddy · Inviato: 21/03/06

Non è facile dare delle indicazioni. Cmq se non riesci a lavorare sul cingolo scapolare, inizia a valutare la colonna cervicale e il rachide dorsale alto. Se è presente, come tu descrivi, rigidità a carico di determinate strutture miofasciali, prova ad impostare alcune sedute con lo scopo di ottenere una detensione di queste, per ottenere inoltre una riduzione della sintomatologia algica. Generalmente un trattamento dei tessuti molli del rachide cervicale e del tratto medio-alto del rachide dorsale determina una riduzione della rigidità e della sintomatologia della spalla, presenti invece se il primo approccio è rivolto direttamente a questo complesso.
Ciao Wink

fisiobrain · Inviato: 21/03/06

Ciao,
in alcuni casi, un'iniziale e blanda mobilizzazione del tessuto neurale dell'arto superiore (in posizione confortevole del paiente) può aiutare nel controllo della sintomatologia algica del paziente....
credo che se nn hai altre possibilità possa essere la chiave giusta per iniziare...fammi sapere
Fisiobrain