Caso Clinico Ortopedico...help!

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Volevo alcuni consigli su un caso clinico che mi è capitato.
E' un ragazzo di 26 anni. In età adolescenziale ha avuto 2-3 distorsioni nella caviglia destra. Circa 2 anni fa ha avuto una lesione nell'adduttore destro, trascurata. A distanza di mesi ha iniziato a sentire dei formicolii/fastidi nello scroto di destra. Si pensava a un'ernia cervicale, ma non era. Questi fastidi durati circa 1 anno tuttora sono quasi assenti.
Si è presentato circa 4-5 mesi con un forte dolore sacro-iliaco destro e dolore zona gluteo-piriforme. Questo dolore si accentua quando sta in piedi fermo per un pò di tempo, al movimento si riduce. Al tatto muscolarmente è piu contratto nella zona glutea destra.
Abbiamo fatto un pò di tecar sciogliendolo ed è stato meglio.
Ma a distanza di 2-3 mesi la contrattura e il dolore sono ritornati.
Posturalmente ha delle catene molto accorciate e presenta un iliaco destro in anteriorità. Presenta inoltre degli ileo-psoas molto retratti.
Gli è stato consigliato della ginnastica posturale, secondo voi meglio mezieres o rpg?
Visto che in questi 2 anni nn ha fatto nessuno esame diagnostico gli consigliereste una risonanza in tutto il bacino e nell'adduttore destro o meglio una rx del bacino in ortostatismo?... o meglio qualcosaltro?
Non me ne intendo di posturale. secondo voi cos'è che gli accentua questa sua contrattura a destra?
grazie.

Stato: **Offline**

Inviato: 29/04/08

Ciao, ho avuto un caso molto simile in studio tre mesi fa in un paziente 38enne. Visti i formicolii in zona scrotale ho richiesto rmn lombosacrale che ha evidenziato piccola protusione L5/S1, trattata quindi con cortisone e con remissione totale della sintomatologia. Ho fatto uno sblocco manuale dei piriformi e ileopsoas e sugli adduttori tre sedute di onde d'urto in radiale con scomparsa del dolore. Il paziente ha imparato gli esercizi di stretching degli adduttori e per la colonna. Ho richiesto la correzione dell'appoggio plantare poichè ha i retropiedi valghi ( maggiore a dx ), causa ,secondo me, dei disturbi riferiti. Buon lavoro

buddy · Inviato: 29/04/08

Per prima cosa effettuerei una valutazione della catena ascendente dx (coppia cuboide scafoide, tibiotarsica, tibioperoneale prossimale e sacroliaca). Di sicura importanza sono gli adattamenti muscolari alle disfunzioni articolari, dato che l'insorgenza dei problemi non sembra recente (parliamo di più di 10 aa se ipotizziamo i traumatismi distorsivi come primarietà). Un'accurata valutazione può evidenziare indubbiamente problematiche adattative in altri distretti, in particolare a livello del rachide lombare e dell'arto controlaterale.
La sintomatologia a livello genitale può essere la conseguenza, escludendo a priori ernie inguinali, di una disfunzione pubica, conseguente alla disfunzione ascendente o secondaria al traumatismo muscolare a carico dell'adduttore.
Naturalmente sono solo ipotesi.
Prova ad effettuare una valutazione funzionale e riporta ciò che evidenzi.
Saluti Wink

Inviato: 29/04/08

spesso una distorsione recidiva a una caviglia è già sintomo di una patologia posturale ( piede supinato e instabilità tibio tarsica e pretensione dei legamenti ecc.) che "scarica" verso il basso . io lascio perdere personalmente la rmn, potrei consigliare rx in carico (non indispensabile). paz. spogliato in piedi e poi disteso, analizzo retrazionui muscolari e specialmente sue asimmetrie. se vi è algia localmente (caviglia, adduttore ecc, ) tratto con diatermia o laser di potenza ,qualche vlta a livello tendineo. (in questo caso ecografia e non risonanza!). se non ci sono sintomi localmente, metto il paz. in tensione globale con la rieducazione posturale e "aspetto" che arrivino eventuali sintomi localizzati. vado a trattare tali sintomi se sono di tipo muscolare con la rieducazione stessa , se sono di tipo articolare con microaggiustamenti in postura o tecniche più analitiche (maitland, sohier ecc.), se vengono da altri tessuti (connettivo, tendini legamenti ecc.) spesso ritorno alla terapia fisica. se nel frattempo il formicolio zona scroto continua ( è facile che scompaia, riequilibrando la postura ) utilizzo test (se non lo avevo fatto in prima seduta perchè magari non era quello che assillava principalmente il pz.) come ad esempio i movimenti ripetuti per stressare i dischi intervertebrali e strutture contrattili (vedi mc kenzie) o test sacro iliaci.

Inviato: 30/04/08

Io ho preteso la rmn per escludere problemi di cauda, che a priori, non si poteva escludere, questo anche per un eventuale trattamneto manipolativo vertebrale.

buddy · Inviato: 30/04/08

Perchè un interessamento della cauda equina? E perchè hai ipotizzato l'eventuale necessità di manipolazioni vertebrali?
Ciao Wink

Inviato: 3/05/08

Ciao Buddy scusa per il ritardo con il quale rispondo ma tra ponti e studio... Nell'esposizione del caso ho fatto una estema sintesi. Il paziente è venuto in studio solo con una documentazione clinica svolta dall'urologo presso il quale il paziente si era rivolto. Gli accertamenti fatti erano tutti negativi. Pertanto mi sono orientato verso una causa a partenza del rachide. Durante la valutazione ho osservato la presenza di un lipoma a livello delle ultime vertebre lombari, per cui associando anche la sintomatologia sensitiva riferita ho sospettato ci potesse essere sottesa una alterazione ossea e/o neurologica. Non avendo nulla in mano di diagnostica ho ritenuto assolutamente opportuno per il paziente procedere, in accordo con il suo medico di base, ad un accertamento rmn. Questo per poi capire come muovermi in assoluta sicurezza per il paziente e efficacia delle cure. Avevo ipotizzato un trattamento manipolativo perchè vi era un blocco di una faccetta articolare di L3.
Ciao e buon lavoro!

Messaggi: 50 Stato: **Offline**

Il paziente ha girato anche vari osteopati.
Più che il formicolio adesso il suo principale problema è questo dolore che gli prende l'anca destra soprattutto quando sta tanto tempo fermo in piedi.
Alcuni gli hanno detto che può essere la sindrome del piriforme, altri la escludono, ma alla palapazione si sente un fascione maggiore nella zona glutea destra.
Quali sono gli esami che diagnosticano la sindrome del piriforme?...e le cause che portano a questa sindrome?
Gli hanno proprosto una risonanza in ortostatismo, che dite?

buddy · Inviato: 5/05/08

fisioali ha scritto:

Ciao Buddy scusa per il ritardo con il quale rispondo ma tra ponti e studio... Nell'esposizione del caso ho fatto una estema sintesi. Il paziente è venuto in studio solo con una documentazione clinica svolta dall'urologo presso il quale il paziente si era rivolto. Gli accertamenti fatti erano tutti negativi. Pertanto mi sono orientato verso una causa a partenza del rachide. Durante la valutazione ho osservato la presenza di un lipoma a livello delle ultime vertebre lombari, per cui associando anche la sintomatologia sensitiva riferita ho sospettato ci potesse essere sottesa una alterazione ossea e/o neurologica. Non avendo nulla in mano di diagnostica ho ritenuto assolutamente opportuno per il paziente procedere, in accordo con il suo medico di base, ad un accertamento rmn. Questo per poi capire come muovermi in assoluta sicurezza per il paziente e efficacia delle cure. Avevo ipotizzato un trattamento manipolativo perchè vi era un blocco di una faccetta articolare di L3.
Ciao e buon lavoro!

Chiedo scusa, ma solo adesso mi sono accorto di aver confuso i due casi clinici, o meglio, ho frainteso gli autori (fisioali ed ultrasuono), considerando i segni e sintomi come appartenenti ad un singolo caso clinico.
Perdono Embarassed

buddy · Inviato: 5/05/08

Riordinando le idee, per ultrasuono:

buddy ha scritto:

Prova ad effettuare una valutazione funzionale e riporta ciò che evidenzi.
Saluti Wink

Proviamo a fare un report clinico.
Ciao Wink

Inviato: 5/05/08

Se si tratta di un ragazzo di 26 anni, non mi viene da pensare ad un pousèe infiammatoria della coxo femorale. fai una valutazione con test contro resistenza del gluteo del piriforme e del tensore della fascia lata,solo per scrupolo, poichè lo escluderei da quello che mi dici. dolore alla palpazione, periferalizza qualche volta? e se si, segue uno specifico dermatoma? non vi sono esami strumentali che diagnosticano una sidrome del piriforme, l'esame è clinico.
un muscolo contratto è già un indizio ma non è sicuramente sufficiente. Vuoi sapere se il dolore dipende da una discopatia ed è radicolare? la cosa è possibile (dolore che aumenta in piedi da fermo, la prima struttura che in piedi da fermo viene stressata è il disco ). i test neurologici come sono ( laseguè, ginocchio flesso da prono) ? se son anche essi negativi è possibile stressare il disco intervertebrale e vedere se nel caso di una radicolopatia periferalizza o aumenta. Mc kenzie propone i movimenti ripetuti. in maniera molto approsimativa e semplificata : 3 serie da 10 ripetizioni di flessioni in avanti a gambe tese (1 al secondo). periferalizza il dolore o aumenta, durante o dopo le flessioni,.... si? ok per una sindrome da derengement(derangement è... volendo fare una diagnosi.. per il 99% dei casi equivalente a una radicolopatia di origine discale). negativo? ripeto portando le gambe al petto da sdraiato.. stesse domande. ancora niente, escluderei un problema discale , per farla breve. (detta cosi', qualche docente mc kenzie si potrebbe innervosire per come ho esposto in maniera spicciola). per il trattamento di un derangment secondo mc kenzie rimando poi ai suoi libri o ai corsi sul metodo.
in tal caso, se vogliamo agire solo sulla componente infiammatoria possiamo utilizzare la terapia fisica. io uso alcune apparecchiature e non altre.
se si pensa alle aricolazioni del bacino (sacro iliaca,sinfisi pubica) si può stressare il bacino con delle mobilizzazioni selettive e vedere cosa succede alla sintomatologia. Consiglio di fare prima i movimenti ripetuti perchè nessuna mobilizzazione è perfettamente selettiva come sostengono forse alcune scuole di terapia manuale.
Chi è poi che gli ha proposto una risonanza in ortostatismo? no mi è mai capitato di vederla prescritta e non so neanche se sia tecnicamente possibile.

Inviato: 9/05/08

La dico come semplice suggerimento. La sintomatologia riportata mi sembra riferibile ad un difetto posturale forse originata dai precedenti traumi della caviglia. Potrebbe essere utile un esame con pedana stabilometrica e con teletermografia per valutare lo stato di reale contrattura di alcuni gruppi muscolari rispetto ad altri nonché per capire se vi sia un problema a livello di catena ascendente. Darei un occhio sia ai piriformi che agli psoas ed agli adduttori.
Saluti.
Dr. Eugenio Pecchioli - Firenze

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Provato tecniche Mc kenzie, ma non ci sono problemi.
Il paziente non ha problemi a fare le flessioni e non si accentua o diminuisce niente, nè si centralizza, rimane invariato.
Ha un deficit muscolare sugli addutori a dx e retrazioni a livello dell'ileo-psoas, addutori e piriforme sempre a dx.
Inoltre ha delle catene posteriori abbastanza retratte.
Nella mobilizzaione attiva dell'anca sono presenti vari screpiti.
Gli è stata chiesta di una rmn x bacino, anca dx e addutori dx e di iniziare un ciclio di rpg.
Non so cosa sia la teletermografia, ma con una rnm si dovrebbe vedere se c'è qualche alterazione a livello musoclare....anche solo se è contratto/retratto?
Il dolore spazia da sacro-iliaca dx a anca dx, non è continuo, ma permare nel paziente questa sensazione di rigidità.

Inviato: 27/05/08

se i test dei movimenti ripetuti sono stati eseguiti correttamente e sono negativi, passerei a valutare la sacro iliaca. esistono vari test per la sacro iliaca, alcuni sono basati sulla ricerca del sintomo(vi fanno riferimento mckenzie maitland, in parte cyriax credo, ed altri ) altri fanno riferimento principalmente alla mobilità dell'articolazione e sono in partre criticati dagli autori precedenti (principalmente scuola osteopatica e chiropratica e tecniche derivate ).
i testi da consultare a riguardo quindi sono molti. se si tratta di un vera e propria sublussazione sacroiliaca, personalmente considero molto efficace il trust articolare chiropratico.(in questo caso parlo da paziente e non da terapista! Wink

). La rpg può essere molto utile in caso di retrazioni muscolari o anche in presenza di rigidità articolari se esse sono state create dalle retrazioni stesse, difficilmente credo nella situazione inversa. nella rmn si vede una lesione muscolare (anche se è sufficiente ecografia), ma non una disfunzione (contrattura ecc). non mi interesso di teletermografia.
P.s. : personalmente, se mi sono accertato che si tratta di un conflitto sacro iliaco, quando faccio rpg, non perdo di vista la possibilità di una dismetria degli arti( anche se il più delle volte falsa).

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non conosco i test sacroiliaci, la rmn verrà fatta per vedere se ci sono state delle lesioni a carico dei flessori d'anca e adduttori e valutando la parte controlaterale si dovrebbero vedere eventuali zone infiammatorie/retraizoni sia a livello muscolare che articolare o mi sbaglio?