Rieducazione dell'emiplegico

Inviato: 4/02/06

ciao mancini, rieccomi.
Per quanto riguarda il trattamento dell'arto superiore plegico, si va a prendere in considerazione un argomento molto ostico per quanto riguarda gli obiettivi a medio e lungo termine, nel senso che in fase acuta, quindi ancora in ospedale quando governa ancora uno stato di ipotonicità generale l'arto viene molto trascurato o per niente preso in considerazione perchè si parte dal presupposto oramai nella testa di medici infermieri ausiliari e purtroppo molti colleghi che sarà l'ultimo a recuperare, forse, e quindi ci si atteggia all'arto superiore plegico solo come una parte del corpo invadente nei passaggi posturali nel letto e ,sempre forse, qualcuno ha delle precauzioni anche minime per limitarne la sua compromissione.SERVE PIù ADDESTRAMENTO ANCHE PER IL RESTO DEL PERSONALE SANITARIO CHE GRAVITA ATTORNO AL PZ.( perchè nel resto degli stati europei agli infermieri in università e agli ausiliari, fanno fare un corso base di fisioterapia sui passaggi posturali e sul posizionamento a letto , in carrozzina ed in poltrone dei pz, è una banalità che ci aiuterebbe molto!!!).
L'arto superiore va qundi subito inserito nel trattamento facendolo lavorare simultaneamente con quello sano, un gesto riprodotto contemporaneamente dall'arto sup sano e guidato insieme quello plegico, risveglia certe vie neuronali della coordinazione e del reclutamento muscolare.
L'arto superiore va messo contro gravità subito già in posizione sdraiata sia questa supina o di lato per cercare di "risvegliare" uno schema motorio alterato o perso.
Per quanto riguarda l'arto superiore nella stazione eretta ne discuterò un'altra volta devo tornare al lavoro.
baci a tutti

Stato: **Offline**

Inviato: 6/03/06

Come detto in precedenza, sono perfettamente d'accordo sul non trascurare la rieducazione dell'arto sup. plegico a favore dell'arto inf. e soprattutto, per esperienza personale, sono d'accordo sul rimettere subito in rapporto(appena le condizioni cliniche generali del paz. lo permettono) l'arto sup. con lo spazio e quindi con la gravità.
Per quanto riguarda il discorso del lavoro propedeutico iniziale, aggiungo una osservazione sempre conseguente all'esperienza fatta con i vari pazienti, che però non toglie assolutamente importanza alle nostre metodiche riabilitative. Siamo stati formati in genere ad impostare il lavoro reiniziando dai movimenti semplici, richieste motorie elementari, spesso (soprattutto all'inizio) rievocate in modo passivo o con una parziale partecipazione del paziente. Ma movimenti comunque fini a se stessi, "l'arte dei pazzi" come semplicemente mi faceva notare una paziente, movimenti ripetuti senza una finalità utile che si interrompono con la fine della seduta di fisioterapia.Quindi il senso di frustrazione psicologica conseguente ad una acquisita inabilità e la tristezza per la mancata riuscita nei movimenti semplici, che deve convivere all'interno della seduta fisioterapica con l'importanza di ricreare uno schema motorio alternativo ed un giusto rapporto del lato plegico con il lato sano e lo spazio. Da quì credo l'importanza di proporre, sempre appena le condizioni generali lo permettono, proprio quelle posture e movimenti che danno al paziente la ragione concreta di quello che stanno/stiamo facendo.
Mi spiego meglio (ci provo con un'esempio)....richiedere una pronosupinazione dell'avambraccio, ha un senso maggiore se nel palmo della mano mettiamo (anche se siamo noi a sostenerlo) un oggetto, senza parlare delle afferenze e punti di riferimento nello spazio che lo stesso oggetto da e ancora di più se nello stesso movimento partecipa anche l'arto sano. Il rischio che si corre può essere l'evocazione della spasticità in chiusura della mano, sicuramente imbrigliante, ma dimostrazione di poter riuscire a dare un comando alla mano.
Proposta azzardata?

Inviato: 21/03/07

cara mancini, come ai richiesto :"E ancora...come gestire l'arto superiore durante la deambulazione?"l'uso dell'oggetto mi trova daccordo,ma la mano nella mano nella deambulazione che ne pensi ?riesci a volte con un semplice gesto di accompagno distendere lievemente il gomito, la valenza affettiva nell'accompagno di chi cerca di combattere con il paziente per una migliore performance!(sempre se si riesce a enfatizzarla)ma forse tutto questo viene da una RELAZIONE privilegiata con il paziente.o l'arrivo al corrimano come stimolo! ma purtroppo non su tutti applicabile penso sempre al gesto motorio ,anche quello più distruttivo sospeso fra spasticità e volontarietà,direzionarlo verso una funzionalità quotidiana,perchè nei momenti più critici mi viene sempre in mente il pensiero di feldenkrais il movimento è vita......

Inviato: 27/03/07

Durante la deambulazione sicuramente il far rapportare l'arto plegico con un punto di riferimento esterno (il corrimano appunto) quando è possibile, credo aiuti molto sia la riduzione della spasticità che la possibilità di controllo globale del corpo.
Il fatto poi di "aiutare" il cammino prendendo per mano il paziente e trasferendogli così una serie di informazioni estero e propriocettive che tendano a rilassare l'arto, può essere sicuramente un valido supporto.
Si può inoltre inserire il movimento “accompagnato” del braccio nello schema del passo.
Per quanto riguarda il tuo discorso “il movimento è vita”, se hai letto i miei interventi precedenti in questa discussione, sai che mi trovi d’accordo. Ma non dobbiamo dimenticare comunque, credo, sia la ricerca della qualità del movimento che la possibile frustrazione del paziente conseguente ad una richiesta motoria disattesa.

Ciao Very Happy

Inviato: 16/05/07

Ciao a tutti,
vorrei provare a dare una "rinfrescatina" a questo topic che mi sembra estremamente interessante ma un po' languente...
Provocazione: ma non sarà che in Italia continuiamo a incaponirci con la spasticità perchè abbiamo un Perfetti e un Bobath datato che la vedono ancora come il problema principale, il grande mostro da combattere?
Nel frattempo nel resto del mondo l'attenzione si è spostata su altri aspetti, come la debolezza e la perdita di destrezza mentre è stato dimostrato che il rinforzo muscolare in situazione contestualizzata NON AUMENTA LA SPASTICITA', ANZI RIDUCE LA RESISTENZA AL MOVIMENTO PASSIVO ed aumenta il livello funzionale...

buddy · Inviato: 16/05/07

Ciao sarina,
prendo spunto dal tuo messaggio per una breve intrusione in questo topic. Bobath e Perfetti "datati"? Io credo di si, soprattutto se consideriamo le recenti acquisizioni in neurofisiologia nello studio e comprensione dei neuroni mirror.
Saluti Wink

Inviato: 16/05/07

Ciao Sarina Very Happy

e grazie per aver rinverdito questa discussione
Credo che nessuno di noi si fossilizzi, trattando un paziente emiplegico, solamente nella lotta alla spasticità e per quanto mi riguarda (lo avrai letto negli interventi precedenti) non mi lego neanche ad una singola metodica.
Proprio seguendo le nuove linee informative e la mia esperienza fatta sul "campo" ho spesso tirato fuori in questa discussione il discorso dell'approccio globale. E inserendo l'emilato plegico all'interno del "corpo unico" non si può sicuramente fare a meno di prendere in considerazione la "destrezza" a cui fai riferimento e le altre caratteristiche motorie del quadro patologico. Ma è innegabile che anche all'interno di questo discorso la spasticità rimane un elemento imbrigliante.
Sicuramente se chiedo una triplice estensione dell'arto inf. contro resistenza avrò poi un arto più mobile e trattabile, ma non mi serve nel processo di riapprendimento. Quindi magari allo stesso arto preferisco fare una richiesta motoria, finalizzandola, cercando di gestire la spasticità se viene evocata.
Mi rendo conto che è anche impossibile fare un discorso mantenendoci così sul generico, vista la varietà di quadri che sottendono sotto la dicitura emiplegia.
Ciao

Inviato: 17/05/07

Ciao mancini, sono perfettamente daccordo con te riguardo al trattamento "in globalità" del paziente neurologico ma non solo, tanto che ormai non riesco nemmeno ad immaginare un trattamento che non coinvolga quanto più possibile la persona in toto... ma questo è un altro discorso. Credo che dovremmo chiarirci su cosa intendiamo per spasticità: termine estremamente ambiguo e che spesso viene confuso con altri aspetti del controllo motorio dell'emiplegico. Nella spasticità si riconoscono attualmente due componenti, una neurogena, sintetizzabile come iperreflessia, cioè l'aumentata risposta allo stiramento che cambia in funzione della velocità con cui andiamo ad allungare il muscolo. La seconda componente è invece legata esclusivamente alle caratteristiche del muscolo, quindi è un aspetto biomeccanico: il non uso, i posizionamenti prolungati, la diminuzione nel numero di sarcomeri, l'aumento di tessuto connettivo... il muscolo si accorcia e diventa meno elastico, e noi sentiamo la resistenza alla mobilizzazione indipendentemente dalla velocità.
Se conveniamo che questa è la spasticità, allora è un danno secondario e dobbiamo cercare di capire quali sono gli elementi che la influenzano, in senso positivo e negativo. Sembrano sfumature, ma mi sembra fondamentale ad esempio capire che se riesco a rendere più stabile la spalla, quindi più forti ed adattabili i muscoli prossimali, avrò meno irradiazione sulla mano; e al tempo stesso, se riesco a trovare il modo di far lavorare in modo vario e dinamico i flessori del polso, posso ottenere una riduzione della loro spasticità
E poi una domanda: un passaggio seduto-in piedi lo consideri una triplice estensione contro resistenza?
A presto

Inviato: 23/05/07

Sono d'accordo sul fatto che spesso la spasticità viene confusa con altri disturbi del movimento, ma oltre alla iperreflessia e ai fattori legati alle caratteristiche proprie del muscolo, l'aspetto credo più "disturbante" per i processi rieducativi e di riapprendimento, è legata alle risposte motorie "massive" a comandi centrali o a stimoli sensoriali che causano le famose co-contrazioni o comunque risposte di massa, appunto, e alterazioni anche del controllo posturale. Ed è soprattutto questo tipo di reazione (spastica) alle richieste motorie che spesso imbriglia la realizzazione del movimento volontario. Perchè poi è vero che sono danni secondari, ma come per altri aspetti è importante cercarne il "controllo" o la gestione sempre per la finalità funzionale.
Sicuramente non considero il passaggio di stazione da seduta a eretta un movimento contro resistenza (il mio era un esempio di mobilizzazione) e non lo richiedo al paziente per dominare la "spasticità" o per avere una maggiore mobilità o elasticità muscolare. La finalità è solo funzionale appunto al cambio di posizione, inserito in un movimento globale che mi permette quindi anche di controllare una eventuale evocazione di una triplice estensione massiva.
E anche questo era solamente un esempio.
Il problema credo sia il fatto che sono tanti e tali le variabili all'interno del quadro "emiplegia" che poi è difficile riuscire a stigmatizzarle in schemi. Mentre parlo di una reazione o di un aspetto, mi viene in mente un'altra situazione dove magari quello che sto dicendo assumeva altri aspetti e connotazioni.
Ma credo sia comunque giusto (anzi fondamentale) confrontarci anche solamente su alcuni aspetti.
Ciao a tutti Very Happy

Inviato: 29/05/07

ciao mancini,
hai ragione: l'argomento è davvero complesso, tanto che sono stata tentata di rinunciare a portare avanti questa discussione; ho iniziato tre volte una risposta senza riuscire a concluderla perchè mi perdevo... ma il fatto è che ho approfondito questo argomento e mi si è aperto un mondo; vorrei che tutti i colleghi che si occupano di neuroriabilitazione potessero accedere ad un'informazione moderna, aggiornata e libera, in italiano... o-oh, sto divagando di nuovo.
Torniamo alla spasticità.

Tu hai scritto:
l'aspetto credo più "disturbante" per i processi rieducativi e di riapprendimento, è legata alle risposte motorie "massive" a comandi centrali o a stimoli sensoriali che causano le famose co-contrazioni o comunque risposte di massa, appunto, e alterazioni anche del controllo posturale

ma secondo me è proprio nella prospettiva da cui si guardano questi aspetti che caratterizzano la motricità dell'emiplegico che possiamo trovare la chiave per un trattamento ancora più efficace: le risposte motorie massive SONO APPRESE, la co-contrazione è l'unica risorsa che rimane al soggetto che si ritrova con una debolezza spaventosa, con un'instabilità posturale che lo fa cadere o non gli permette di sostenere il peso di un arto.

quello che noi chiamiamo un comportamento spastico è un qualcosa che non è manifestazione diretta della patologia: la patologia non dà altro che debolezza e perdita di destrezza (ed è in questa parola, destrezza, che secondo me sta il nucleo del discorso). Il paziente che cerca di fare qualcosa, un gesto, non ha altre risorse che l'irradiazione e l'esercizio di questa nei primi tempi dopo la lesione guida la plasticità verso la soluzione più facile: vincolare tra loro muscoli e articolazioni come facciamo tutti noi quando dobbiamo imparare una nuova competenza motoria complessa (andare sui pattini, giocare a tennis... siamo rigidi che sembriamo dei baccalà, no?), se poi aggiungiamo che ci possono essere problemi percettivi....
E secondo me il problema di fondo rimane, come hai accennato anche tu, il controllo posturale (e qui si apre un altro universo: cosa vogliamo includere in questo termine? )
Devo andare, ciao a tutti

Messaggi: 14 Stato: **Offline**

buonasera...scusate se rispolvero questa discussione; un paio di giorni fa stavo cercando qualche idea per la mia tesi e ho trovato questa discussione che ha attirato la mia attenzione in modo particolare. La mia idea, dato che faccio tirocinio in un polo riabilitativo dove lavorano circa 30 ft,. è quella di fare una tesi su pz.emiplegici(vorrei fare uno studio statistico su una decina di pazienti) prendendo in considerazione 2 metodiche, quella di Bobath e quella di Perfetti. Voi che ne pensate? Potrebbe essere interessante? Secondo voi su quali cose devo soffermare maggiormente la mia attenzione?

Inviato: 2/12/07

Ciao Raiz,
nel lontanissimo 1982 ho fatto la mia tesi sull'emiplegia ed era impostata cosi:
1) generalita' sulle tipologie di danno cerebrale;
2) presentazione di tutte le metodiche riabilitative piu' importanti;
3) programma riabilitativo di cinque casi (seguiti durante il tirocinio);
4) conclusioni e considerazioni personali.
Mi ricordo con vera commozione come si e' sviluppata tutta la tesi nelle varie fasi, alla fine sono stato soddisfatto. Perche' mi ha dato modo di approfondire delle tematiche, che dopo nella professione sono risultate determinanti, vista la notevole incidenza di questa patologia.
Ti auguro in bocca al lupo e di svolgere nel migliore dei modi questa splendida professione.
Rimango a tua disposizione per eventuali consigli, ciao Rosario (1955).

Inviato: 3/12/07

ciao Raiz,
complimenti per quest'idea di tesi: è ambiziosa ma certamente ti farà imparare moltissime cose.
I primi due problemi che mi vengono in mente per mettere su questo progetto sono:
1. la scelta del campione: con un numero di soggetti così ridotto non puoi dividerli casualmente in due gruppi o prendere a caso 5 pz trattati Bobath e 5 trattati Perfetti ma dovrai cercare di rendere omogenei i due campioni; altrimenti basteranno due pazienti più gravi messi nello stesso gruppo per tirarti giù tutte le statistiche. quindi prima domanda: come scegli i pazienti e come li dividi?
2. la misurazione. qui si entra in un ginepraio. in letteratura la scala più usata per l'emiplegico è la Fugl-Mayer, che però non è molto sensibile per soggetti più gravi... i tuoi sarebbero acuti o cronici?
a presto

Messaggi: 14 Stato: **Offline**

grazie mille per le risposte e per i quesiti che mi avete posto...vorrei che questa tesi possa far si che nasca una bella amicizia con voi del forum...confido molto nel vostro aiuto.
Per quanto riguarda il punto
1) per la tesi mi farò aiutare dai tutor che sono divisi in poche persone legate alla metodica Bobath mentre la stragrande maggioranza utilizza Perfetti, quindi diciamo che non tratterò personalmente i pz, visto che non ho molto tempo, ma vorrei avvalermi della consulenza dei tutor; vorrei cercare di creare due gruppi abbastanza omogenei: terrò conto della scala di valutazione che facciano all'ingresso però cercando di individuare pazienti con la stessa diagnosi. Quindi non è che sarò io a dividere i pazienti perchè non ho tutto questo potere nella struttura.
2) questo problema anche io me lo sono posto, infatti gia mi hai dato una grossa mano menzionando questa scala che non conoscevo; però vorrei prendere in esame anche i vari tempi di recupero (testa, tronco, arto, deambulazione), la qualità dei movimenti e non so cosa altro per ora....putroppo per ora è ancora un idea.
I pazienti che prendo in esame sono tutti pz.acuti...x ora sto cominciando a leggere qualche testo su Perfetti per approfondire le mie conoscenze....non è che avete qualche testo sia riguardo Perfetti che Bobath da consigliarmi? cosa ne pensate allora? avete qualche altro consiglio?