Rieducazione dell'emiplegico

Inviato: 11/10/05

ciao mancini, volevo intervenire anche io sul discorso di globalità del trattamento e di sfruttamento delle possibilità del pz; quante volte durante l'università mi sono sentito ripetere che epr un buon trattamento bisogna considerare e partire da ciò che il ns pz può fare e non da quello che non sa fare. Ritengo quindi esatto che far provare delle esperienze raggiungendo quindi il grado più vicino di normalità possa darci dei buoni risultati quindi occorre sempre lavorare globalmente cercando di non trattare il ns pz, come dicono spesso i neurologi o i fisiatri, come un destro o un sinistro.
Per dare scientificità a quello che sostengo provate a pensare ai pz dismetrici con problemi di coordinazione, se proviamo a far fare l'esercizio subito con l'emilato plegico avremo un risultato ma se lo facciamo provare prima con quello sano, il pz coscientizza( è italiano se no ci siamo capiti lo stesso) il movimento il suo cervello lo elabora come gesto o funzione normale e qualche canale neuronale o corticale si attiva e se si attiva quello di connessione tra i due emisferi il risultato è quello di fornire informazioni anche se deficitarie ad un emisoma "malato".
Ora pongo io un quesito che mi sbalordisce sempre: se io propongo un esercizio ad un mio pz e questo lo esegue malamente e il giorno dopo( periodo fisiologicamente necessario grazie al riposo di coscientizare le informazioni) lo faccio rieseguire con una difficoltà maggiore, come mai il mio pz mi eseguirà meglio questo più difficile?E' una domanda che mi pongo spesso, è un modo di lavorare che mi da buoni risultati, ma neurofisiologicamente non riesco a trovare il bandolo della matassa, chi cortesemente me lo saq spiegare non parlandomi solo di plasticità del sistema nervoso? grazie, ciao

Stato: **Offline**

Inviato: 11/10/05

Talamo io credo che ci sia anche da considerare la scomparsa dell'imbarazzo legato al primo eseguimento dell'esercizio.

Oltre chiaramente all'elaborazione del movimento e affinamento di esso.

Ovvero il giorno dopo viene secondo me eseguito con una attenzione nettamente differente rispetto al giorno prima che aveva già messo in evidenza i propri deficit.

mancini · Inviato: 12/10/05

Perfettamente d’accordo, come già dicevo, sull’utilità informativa del lavoro fatto sul lato sano.
Per quanto riguarda il tuo quesito, credo sia importante sapere il tempo intercorso tra il momento della lesione ed il tempo riabilitativo a cui ti riferisci, e la vastità della lesione.
Pensando che forse stai parlando di un tempo sufficientemente lungo (altrimenti dovremmo pensare a fattori tipo il riassorbimento dell’edema), si può pensare a quella situazione temporanea di shock con “paralisi” funzionale, che colpisce aree corticali distanti dal punto di lesione, ma ad essa collegate, che vengono restituite alla normalità spontaneamente o sollecitate dalle richieste motorie della rieducazione. Per cui si ipotizza un deficit e quindi l’assenza di una determinata risposta motoria, ma il tempo e le sollecitazioni stimolando quelle aree, circoscrivono ulteriormente il raggio di compromissione. D’altra parte le interconnessioni sono tali e tante, che è difficile diagnosticamente, puntualizzarle.
L’altra ipotesi è proprio quella della “plasticità” del sistema nervoso, credo.
Per cui ci sono sistemi di compenso e di adattamento, che permettono di compiere un movimento che in prima analisi ci sembra impossibile (e per questo magari partiamo da una richiesta più semplice). Oppure si attivano aree non deputate a quella risposta, ma che possono concorrere però alla sua esecuzione (e questa d’altra parte, è una strategia che conosciamo ed usiamo in riabilitazione).
Certo da questo però, potremmo fare un’interessante osservazione. E se invece di partire da richieste motorie semplici (come ci hanno insegnato), provassimo a fare richieste più complesse, proprio per saggiare la reale compromissione o l’effettiva funzionalità residua?
Però il rischio sarebbe quello di provocare una ulteriore sensazione di frustrazione al paziente, credo.

Inviato: 12/10/05

mancini ha scritto:

Certo da questo però, potremmo fare un’interessante osservazione. E se invece di partire da richieste motorie semplici (come ci hanno insegnato), provassimo a fare richieste più complesse, proprio per saggiare la reale compromissione o l’effettiva funzionalità residua?
Però il rischio sarebbe quello di provocare una ulteriore sensazione di frustrazione al paziente, credo.

Certo non ci chiudiamo nessuna strada.

Però in una richiesta complessa, e nell'eseguimento di essa, siamo capaci noi,
o io nella fattispecie,
sarei capace di riconoscere in un movimento scoordinato, scomposto, forse anche affrettato e soprattutto che, con grosse probabilità non ha avuto successo,,,,
ecco non sò se sarei capace di riconoscere in quel movimento la componente "attivamente esatta" e quella invece "che rappresenta la reale compromissione"

Spiegandomi meglio... io parto dai movimenti semplici, basilari, come ci hanno insegnato per poter meglio prendere in esame le singole risposte alle singole richieste, dove la compromissione è più facilmente evidenziabile.
Mentre in una richiesta complessa questi problemi che esaminiamo singolarmente potrebbero venirsi a sommare, rendendo cosi più difficile l'analisi.

Certo, ne sappiamo ancora troppo poco sulla mente umana e sul suo comportamento, non è escluso che una area frontale che non riesce nell'atto semplice chissà perchè invece riesca nell'atto complesso.

Però serve una funzionalità complessa se non si riesce a scomporla nelle sue parti? o resta fine a se stessa?

Poi giustamente Mancini prendi in considerazione la depressione e lo sconforto di questi pazienti. Come sai spesso è difficili farli collaborare, e dargli dei compiti complessi non è come metterli davanti a un muro senza sapere da che parte cominciare per smontarlo?

Personalmente fatico tantissimo per infondergli quel minimo di fiducia nei loro confronti e viste le poche vittorie raggiunte raggiunte con tanto tempo di terapia, non sò se riuscirei a giocarmi una carta non sicura.
Ma questo dipende troppo dalla personalità che abbiamo davanti e dal livello di sconforto a cui è.

Certo per complessi forse intendi comunque richieste alla portata delle sue possibilità, però continuo a pensare che non sarebbe utile quanto un "elementare movimento" che associato ad un altro "elementare movimento" può essere invece molto più d'uso!

Per esempio se devo giocarmi la carta di una richiesta complessa penso che lo farei nell'ambito psicologico.
Intendo che una richiesta già estremamente complessa secondo me potrebbe quella di "educare" il paziente a contenere la sua rabbia e la sua frustrazione.
Provare e sforzare il paziente a rallegrarsi un attimo. Spesso capita nell'emiplegico (traumatico) che in terapia è sottoposto ad uno sforzo di attenzione e stress del quale non si rende nemmeno conto.
Li vedo lì rigidi (non confondo con l'ipertono) pensanti a "come fare per fare".

Allora è già una sfida spronarli a calmarsi e riprendre possesso di se stessi e delle proprie emozioni.
Questa è una belle richiesta complessa, perchè non spesso riescono ad essere padroni delle loro emozioni (ma questo lo sappiamo bene).

Quanto serve insegnargli a girarsi da soli tra immani sforzi quando invece non riescono a mollare un bicchiere che vedono "incollato" alla loro mano?

La discussione stà prendendo un'altra piega, ma una ultima osservazione:
E' meglio un emiplegico che sà rilassarsi, mentalmente e fisicamente (laddove è possibile)
o un'altro che, si ha delle facoltà maggiori, ma non riesce a controllare le proprie emozioni e la propria mente?

Ma la verità sta sempre nel mezzo... solo che questo mezzo sembra sempre diverso giorno dopo giorno.

mancini · Inviato: 13/10/05

Allora...Riaben. La mia risposta a Talamo era proprio legata al quesito da lui posto. Poi, se vuoi possiamo anche discutere su gli altri aspetti che hai posto.
Quando ho ipotizzato, come conseguenza del discorso fatto, la possibilità di fare richieste più complesse, mi balenava in mente che forse a volte, lavorando come credo tutti facciamo, partendo dal movimento più elementare, trascuriamo o non facilitiamo la restituzione di quelle aree corticali non propriamente colpite dalla lesione. Anche se molto spesso la restituzione è spontanea, come sappiamo. Insomma, era un pensiero che si ferma di fronte alla quotidianeità del trattamento e di fronte all'approccio psicologico con il paziente. Come ho detto si rischierebbe di creare ulteriori frustrazioni, e nella lotta quotidiana della ricerca delle strategie per iniziare una nuova vita possibile, questo sarebbe sicuramente un elemento negativo. Ti faccio un ulteriore esempio, anche se spero di essere stata già chiara su come la penso, negli interventi precedenti. Ci sono teorie che consigliano un impatto non precoce con la gravità per evitare l'insorgenza della spasticità, quindi paziente in stazione eretta dopo diverso tempo. Forse sarà più utile per la qualità della deambulazione, ma quanto può incidere sulla psiche del paziente?
Poi di discorsi prettamente teorici ne possiamo fare tanti, sulla base delle nostre conoscenze, e comunque ciò non toglie che magari, all'interno di un "protocollo", si possa anche andare a sondare (sempre con il massimo rispetto del paziente) delle aree di movimento che altrimenti rimarrebbero inesplorate, credo.

mancini · Inviato: 13/12/05

Vi invito alla valutazione di un'altro aspetto della rieducazione dll'emiplegico, il trattamento dell'arto superiore.
Abbiamo già parlato, in generale, dell'importanza del posizionamento subito dopo il fatto acuto.
Ma quando iniziare a richiedere, al di là della semplice mobilizzazione passiva e condizioni generali del paziente permettendo, una partecipazione attiva?
E tutto questo, sempre secondo il vostro pensiero e le vostre esperienze, in modo settoriale, all'interno di uno schema globale o in tutte e due le condizioni?
E ancora...... la "famigerata" pallina, data incondizionatamente a tutte le mani plegiche del mondo...cosa ne pensate?

elle · Inviato: 13/12/05

Aiuto!!!!!!! La pallina no, per carità!!!!!
E' un retagggio che ci porteremo avanti per chissà quanti anni, si è cementificata nell'immaginario comune dei pazienti come la panacea di tutti i mali e ancora adesso la richiedono.....
Sarebbe davvero interessante, statisticamente, capire quanti ipertoni ha contribuito a creare. E' un vuoto culturale pazzesco, senza alcuna base o motivazione clinica, ed anzi un paradosso andando proprio contro a tutto quello che si vorrebbe ricercare.
Stimola ed incentiva l'aumento di tono nell'arto plegico, con un compito afinalistico e non funzionale, la mano è praticamente un organo a sè proprio per le spiccate peculiarità e le importanti afferenze ed efferenze con i circuiti corticali......e poi...diciamolo pure..anche una scimmia si farebbbe due scatole così a remesciare una pallina...io pregherei la morte,veloce e indolore piuttosco che mettermi lì a strizzare una pallina...come se già un ictus non fosse una disgrazia abbastanza grossa.....
E comunque fà solo dei gran danni....chi è in grado di stringere la pallina ha già un buon tono di base (è come fare rinforzo muscolare nell'emiplegico), chi è in fase flaccida non vedo cosa potrebbe farsene della benedetta pallina...(ma un'idea ce l'avrei......).

Inviato: 14/12/05

Concordo pienamente con Elle per quanto riguarda la pallina!
Purtroppo non ho molta esperienza alle spalle (solo 2 anni di tirocinio in un reparto di neuroriabilitazione) ma credo anch'io che la pallina favorisca la comparsa dell'ipertono (che tra l'altro molto spesso ha già da solo tanta "voglia" di venire fuori senza bisogno di essere ulteriormente stimolato). Credo anche che tale pallina non favorisca l'acquisizione di nessun movimento fine (cosa che all'emiplegico manca e gli va insegnata di nuovo), che il rinforzo muscolare della mano sia l'ultima cosa a cui pensare nell'emiplegico, e che eventualmente per recuperare l'articolarità della mano si posso fare altri esercizi senza pallina...

Inviato: 14/12/05

Saluti a tutti....allora appurato che la pallina è obsoleta e per giunta concetto errato.....vi pongo un quesito su un caso che sto seguendo da 2 settimane.
Paziente di 32 anni......ad agosto parto cesareo senza conseguenze. Dopo 8 giorni forte emicrania...emorragia intracerebrale, coma per 20 giorni.
Emiplegia sinistra grave complicata da eminattenzione, anosognosia, rallentamento ideo-motorio.
Ricoverata in un centro per gravi cerebrolesioni per due mesi viene inviata al mio servizio per proseguire la riabilitazione ambulatoriale.
La paziente è notevolmente migliorata, deambula autonomamente con leggero deficit di carico per ipostenia all'arto inferiore, no steppage, buono il controllo del tronco e dell'equilibrio. Eminattenzione in miglioramento......
Il problema grosso è all'arto superiore.....non è funzionale, è ipostenico, spalla dolorosa e presenza di irradiazione alla mano, soprattutto alle dita.
Sto lavorando sul rilassamento e su posture inibenti, ma ovviamente come le chiedo un minimo lavoro attivo con l'arto superiore ecco la maledetta irradiazione comparire...e mi chiedo? Che fare?
Sto cercando innanzitutto di lavorare sulla parte prossimale per migliorare la stabilità a livello della scapola e del tronco e poi piano piano dopo le posture inibenti lavoro con l'E.T.C.
Purtroppo l'attenzione della paziente è molto ridotta, si affatica e si distrae con facilità.
Che mi consigliate?
Credo fermamente che il problema dell'irradiazione e della spasticità sia uno dei problemi che affliggono il nostro lavoro, contro il quale è davvero difficile combattere...o forse non è possibile!!!!!

Grazie per l'attenzione

Aryka

chris · Inviato: 14/12/05

Ciao Aryka la s. della spalla dell'emiplegico è una complicanza nota e penso tu non abbia bisogno di consigli anche se uno pratico te lo posso ricordare, la pz. non deve assolutamente dormire dal lato plegico sia per evitare compressioni, per stimolare il recupero motorio, per il neglect, ecc...
Per il resto controllare spasticità ed irradiazione quando non si riesce ad ottenere l' attenzione è una dura lotta.
Prova a fare richieste semplici e magari aiutati con un bio-feeback.
Auguri.

chris

elle · Inviato: 4/01/06

Dunque,le festività natalizie sono ormai agli sgoccioli,quindi mi sembra opportuno rimettere in moto i processi neuronali e le trasmissioni sinaptiche,dopo la doverosa e ristoratrice penombra ischemica..........

Il tema trattato è vasto e molto interessante,partito da una considerazione ben precisa:come le metodiche che abbiamo a disposizioni interagiscono e possono influenzare il recupero del paziente ictato.
Da quanto scritto,che mi trova assolutamente daccordo,si può desumere come non sia nelle nostre esperienze utile improntare in maniera "rigida" un programma di recupero su una sola metodica,ma di adattare questa al soggetto che ci troviamo di fronte e "prendere"dalle varie metodiche,ciò che risulta più utile ed aderente al quadro clinico.
Questo permette una personalizzazione del trattamento riabilitativo,tenendo conto dell'estrema variabilità dei casi clinici e delle molteplici risposte individuali,e non meno importante la possibilità per il riabilitatore di utilizzare e sfruttare tutte le sue conoscenze,facendole interagire e ponendosi in modo dialettico con esse,senza avere un atteggiamento "passivo" di chi subisce l'imperativo dogmatico di una metodica.

Una considerazione che mi è sempre venuta alla mente (premettendo che per una precisa scelta,frutto di un percorso critico,non ho mai "sposato" alcuna metodica in particolare) stà nel limite intrinseco di molte di queste tecniche,ossia la quasi sempre necessaria collaborazione attiva e presa di coscienza del paziente.
Non sempre è cosi,ma molto spesso gli esercizi sono improntati alla presa di coscienza,corticalizzazione,autocorrezzione da parte del paziente (mi stò ovviamente riferendo in particolare alla fase post-acuta).
O almeno così dovrebbe essere nelle intenzioni. E stiamo parlando di adulto,nel bambino si lavora ovviamente su meccanismi un pò diversi.

Nella realtà,il paziente cerebroleso non sempre è aderente a questi presupposti,spesso è anziano,con più o meno compromissioni cognitive legate ai processi di invecchiamento,con difficoltà attentive (presenti anche nell'adulto quando il danno sii concretizzi in particolari aree cerebrali),di memoria ed una condizione fisica già non particolarmente brillante.
Ora vi chiedo, in questo contesto come si pongono dette metodiche? Come è possibile "adattarle" al nostro quadro clinico generale? Quali obiettivi ci dobbiamo prefiggere e quali "tappe" funzionali scartare a priori?

Sappiamo tutti che nell'anziano si deve privilegiare l'autonomia nelle ADL e nel cammino,ove possibile,insistendo sul recupero dell'AI,e che abbiamo fretta...pena il possibile instaurarsi di complicanze secondarie spesso fatali...
Ma è anche vero, proprio per i fisiologici cambiamenti metabolici ed emodinamici che nell'anziano generalmente la prognosi a breve termine è migliore,avendo l'adulto accidenti vascolari di norma più massivi ed estesi...
Nella mia esperienza però,l'anziano,magari con lievi o medi deficit cognitivi,viene considerato "perso",il SSN offre una riabilitazione "di minima" e la fase degli esiti consolidati viene evidenziata precocemente.
Quando si prova però ad insistere,i risultati sono sorprendenti.......
Certo il modo di porsi e di impostare il trattamento cambia,spesso non possiamo usufruire di molti esercizi delle varie metodiche fatte per l'adulto,ma si possono prendere spunti...e lavorare in modo diverso....
La realtà è che l'aspettativa di vita si è enormemente allungata,e non tutti gli anziani sono brillanti e presenti,credo sia uno scenario che non possiamo più far finta di non vedere,e non esistono pazienti persi,ogniuno merita un tentativo,anche se non in possesso delle sue facoltà cognitive.

Come lavorate allora con le varie metodiche e il deficit cognitivo dell'anziano?

chris · Inviato: 4/01/06

Elle la tua risposta è molto stimolante, ci hai dato un quadro molto chiaro delle possibili situazioni, allo stesso tempo ogni aspetto andrebbe considerato a se cercando di evitare al massimo generalizzazioni e qualunquismo, ma non è facile in poche righe.
Bene hai detto quando non hai inserito il caso clinico in una metodica, (che è uno strumento riabilitativo e non è nasce per farci strumento di qualcuno) ma hai proposto una personalizzazione dell' iter riabilitativo.
In un certo senso per me la risposta è nella domanda, se il paziente non è collaborante o ha un deficit cognitivo adatto la metodica il più possibile fino ad arrivare al punto di chiedere cose semplicissime o al limite utilizzando esclusivamente canali sensoriali senza alcuna richiesta motoria.
La vista, l'udito, il tatto, il gusto, come stimolare la propriocezione o la sensibilità termodolorifica possono costituire canali di comunicazione utili ed utilizzabili anche senza molta collaborazione.
Certo se il paziente ha una demenza il tutto può sembrare vano ma in questi casi aspettarsi un miglioramento è un lusso.
Ho lavorato in una RSA ed i miglioramenti erano rarissimi ed estremamente fugaci, l'importante è fare il massimo delle nostre possibilità.
Spero di non essere stato troppo confusionario nella risposta.
Con affetto chris

elle · Inviato: 11/01/06

No,non lo sei stato caro Chris,e mi trovi sostanzialmente daccordo.
Ma nella mia esperienza con pazienti affetti da deficit cognitivi di vario grado che hanno avuto ictus qualche risultato l'ho raggiunto,in alcuni casi anche buoni....
Insomma in piedi ce li ho rimessi ( e certamente in virtù di lesioni cerebrali contenute o strategicamente ben localizzate) e l'ho fatto utilizzando tutto tranne che la "metodologia classica dell'adulto" Wink

Anche se quasi sempre emiparesi dissociate,perche nelle FBC l'arto superiore è stato sempre perso.....
Quindi dai...una speranza ce l'hanno anche loro....soprattutto se hanno una "gran massa glutea" nella sfiga...
Tutto stà nel trovare i giusti "canali" con cui relazionarsi...
Ciao Very Happy

mancini · Inviato: 16/01/06

Grazie Aryka per averci proposto un caso clinico, si ragiona sempre meglio sul caso concreto.
Ho seguito casi di emiplegia dove sicuramente il controllo dell'irradiazione della spasticità diventava la prima esigenza e il deterrente fondamentale per poter effettuare e "portare a termine" il programma rieducativo. Insomma una continua lotta.
E' chiaro che poi non tutti casi sono stati uguali. Come sempre la cosa migliore sarebbe quella di poter convogliare e controllare la spasticità dall'inizio. Ma anche quì, non sempre ci si riesce e non è sempre vero.
Da quello che ci riferisci, a mio parere, stai sicuramente facendo il giusto percorso, posture inibenti, stabilizzazione della spalla e ETC. Ho provato a volte ad inserire l'arto plegico, aiutandolo, in una "piccola" richiesta motoria che coinvolgeva anche l'altro arto (ad esempio sollevare un piccolo bastone leggero con ambedue le braccia) ottenendo una irradiazione minore della spasticità. E' solo un'esempio.
A proposito di questo, una osservazione che mi è capitata a volte di fare è che in alcuni casi distraendo l'attenzione dall'arto stesso, la spasticità si evidenzia e viene fuori in modo minore e più tardi. So bene che questo contrasta con il principio riabilitativo che più ritengo efficace e che si basa proprio sul controllo specifico, sulla presa di coscienza del movimento e sul riapprendimento motorio, ma sono sicuramente le eccezioni che si basano poi anche sul vissuto e la personalità del paziente. Perchè, e anche questo lo sappiamo bene, la spasticità è legata oltre che a motivi strettamente collegati alla patologia, anche a fattori emotivi e quindi a volte insistere con una richiesta la cui non possibilità di risposta corretta e immediata, crea frustrazione e disagio nel paziente, non fa altro che esacerbare la risposta in spasticità.
Per quanto riguarda la riduzione dei tempi di attenzione e l'affaticabilità, so di dire una cosa scontata che però spesso cozza con i tempi di "produzione" a cui spesso siamo sottoposti, l'unica soluzione, a mio parere, è allungare i tempi sia della terapia che quindi del trattamento in toto, alternando magari gli esercizi specifici con altri più globali che necessitano di minore attenzione, oppure semplicemente allungando i tempi di "riposo".
Al solito sono pronta a discutere con voi di tutto questo.

Riguardo il quesito/considerazione di Elle, leggendo anche la risposta appena data in riferimento al discorso sulla spasticità oltre ad altri miei interventi in altre discussioni, capisci che mi trovi pienamente d'accordo sull'idea di un interagire attivo con le metodiche, di una non passiva accettazione.
Rimango però dell'idea che la corticalizzazione sia alla base del recupero funzionale. E, secondo me, l'insieme di questi due principi, quindi la necessità di "passare" attraverso le funzioni corticali superiori, ma anche il prendere in considerazione tutte le variabili personali del paziente e le sue condizioni generali sono i due principi fondamentali su cui ci si dovrebbe muovere. Metterei in questo anche la considerazione del paziente al di là di quelle che sono le linee comuni di valutazione.
Per quanto mi riguarda, l'esperienza mi ha insegnato che un paziente non è mai "perso", e se le sue capacità cognitive sono deficitarie, allora ben vengano tutte le strategie possibili per cercare di dargli una vita il più possibile accettabile.
Scusate la lunghezza del messaggio.

mancini · Inviato: 3/02/06

Ancora ad una riflessione riguardante la "spasticità".
Fattore scatenante, lo sappiamo bene, è il rapporto con la forza di gravità, oltre alla risposta ad una richiesta (o volontà) motoria e alla emotività (come abbiamo fin quì detto).
Come scegliere quindi il momento giusto per reiniziare il rapporto con la gravità...quando è il momento di "mettere" il paziente in stazione eretta?
La mia domanda si riferisce soprattutto alla parte propedeutica, che per talune metodiche si prolunga nella ricerca di una gestione completa del movimento, cozzando con la "realtà", che vuole un paziente velocemente in piedi, malgrado tutto. Poichè in queste "discussioni" mettiamo in gioco l'esperienza concreta e le nostre conoscenze e convinzioni, parliamone.
E ancora...come gestire l'arto superiore durante la deambulazione?