Rieducazione dell'emiplegico

Inviato: 16/05/05

Faccio un ulteriore "cappello" doveroso, credo, alla discussione.
Forse dobbiamo scindere i momenti della nostra presa in carico del paziente emiplegico per poterne parlare con più chiarezza. La fase critica, quindi il posizionamento a letto ad esempio, ed il post fase critica, quando cioè possiamo iniziare a fare delle richieste motorie semplici o complesse al paziente......(oppure possiamo da subito iniziare a chiedere il reclutamento per il movimento volontario, quindi la presa di coscienza?). Question

Oppure è opportuno dividere i tempi della rieducazione in più momenti?
Ciao

Stato: **Offline**

Inviato: 19/05/05

--------------------------------------------------------------------------------
ciao a tutti, chi mi conosce un po' meglio sa che il mio pallino sono i pz emiplegici; sto cercando di stilare un lavoro sul miglioramento della deambulazione in quei pz che ormai hanno raggiunto la stazione eretta con una buona sicurezza sia nella deambulazione che nei cambi di direzione. In questi mesi lavorando con 4/5 pz emiplegici al giorno privatamente senza obblighi di dimissione e di dutata giornaliera di trattamento ho puntato molto il lavoro sulle reazioni di ewuilibrio e di caduta, per indenderci meglio quello utilizzate nel Bobath e ho notato un netto miglioramento della performance.Siccome, come dicevo prima ne stò traendo delle conclusioni da inserire anche nel sito con tanto di risultati e parammetri di valutazione vorrei sapere se qualcuno ha ulteriore bibliografia da indicarmi oltre a quella della Davies e magari altri suggerimenti di altre metodiche da inserire nel trattamento e per un ulteriore confronto di modus operandi.
ciao a tutti grazie della collaborazione.
Talamo

Inviato: 29/07/05

Finalmente riesco a trovare un po' di tempo per continuare questo topic come promesso a mancini Razz

Allora quale metodica utilizzare? E' giusto seguirne una per tutta la durata del trattamento o è possibile e corretto adattare più metodiche al paziente e alla sua patologia?
Per quanto mi riguarda io non ho "sposato" una metodica piuttosto che un'altra. Mi piace pensare di poter essere libera di scegliere durante il percorso riabilitativo, di cambiare in favore del risultato e soprattutto del paziente. Non è il paziente che si deve adattare a noi, ma noi come fisioterapisti abbiamo il compito e il dovere di adattarci al paziente e alla sua patologia. Credo inoltre che si possa pensare di suddividere in un certo qual modo la varie fasi del recupero: l'allettamento, la fase acuta, sub acuta e cronica e di conseguenza il tipo di metodica da attuare. Questo non vuol dire non essere in grado di valutare nel complesso una metodica ma per me significa sfruttare al meglio le capacità residue del paziente.
Ad esempio sto seguendo una paziente affetta da SM che ormai da un anno non cammina più: purtroppo il suo grado di attenzione è molto limitato e si affatica velocemente. Durante la seduta le propongo sia degli esercizi di mobilizzazione attiva-assistita, sia ETC che esercizi di coordinazione, reazioni di equilibrio davanti allo specchio. Sicuramente si rischia di fare un po' di mescolanza ma ho notato che le risposte che mi dà sono positive. E allora questo non è il miglior risultato? jump

Aspetto vostre opinioni.

Saluti a tutti

Aryka

Inviato: 29/07/05

Accidenti ragazzi siete davvero preparatissimi.
Più leggo e più sempre più mi rendo conto di quanto sono ignorante. Eppure se occupo il posto che occupo mi piace pensare che qualcosa la sappia fare.
Ho letto con attenzione le vostre discussioni, e anche se rischio di passare per lo scemo di turno devo dire la mia, e mi rendo conto che è poco bella.

Intanto vorrei sapere cosa intendete dire con quelle sigle, non sò perchè ma non le conosco, diversi, troppo diversi modi di lavorare tra l'estremo nord e l'estremo sud (o nordAfrica, dipende dai punti di vista).
Per cui, ETC AI e AS, per cosa stanno? Sono quasi del tutto convinto che pochi miei colleghi qui a Palermo sanno cosa si intende dire con queste sigle, per cui illuminatemi perchè voglio continuare a seguirvi.

Inoltre, le metodiche, l'approccio, le reazioni, i risultati, riportare degli esempi di pz avuti, le considerazioni personali,,, ma vi rendete conto che ognuno di noi potrebbe divagare in questo post in decine di direzioni diverse? Quando ho letto il primo post di questa discussione ho pensato... MAMMAMIA che casino che succederà.

Ma cerco di dire la mia, anche se sono certamente meno preparato di voi (ve lo ho detto, io ci metto amore e tutto quello che ho oltre questo), ma non avendo avuto come voi una università valida e degna di cotanto nome non posso parlare di una sola metodica, perchè nessuna di esse è stata studiata abbastanza a fondo da poterla utilizzare con padronanza.
Ecco, io mi trovo davanti il paziente, valuto le sue capacità, con attenzione, lo stò ad ascoltare, analizzo in parte anche la sua verbalizzazione e la sua capacità di interazione e conoscendo come tutti voi quali sono i primi passi (si fà per dire) per un tono di vita degno di questo nome, affronto per mete facilmente raggiungibili il percorso riabilitativo, mi propongo e propongo un fine, comune a me e al paziente, un fine che sia facilmente perseguibile per cominciare, e comincio a lavorare con delle tecniche di facilitazione affinchà riprenda conoscenza di quali sono le vie per recuperare un determinato movimento (li dove questo è possibile), suggerirgli dei percorsi alternativi per effettuare determinati movimenti e aiutarlo a ricordare.
Cerco di allungare là dove un muscolo corto non gli permette un movimento, e finchè noto un leggero ma pur costante miglioramento ripropongo un movimento finchè noto un deciso calo di attenzione e voglia di lavorare verso quell'ambito e raggiunta un'altra meta a questo punto cambio articolazione, o arto, o versante riabilitativo, anche se quello del movimento resta quasi sempre quello di prima attenzione.
Una cosa a cui dò alta priorità sono certamente i passaggi posturali, affinchè gli sia possibile l'autonomia di base, per muoversi su una poltrona (micidiale poltrona) divano, sedia, e sopratutto letto.
Ecco, passaggi posturali, questi sono importantissimi per me, imparare ad aiutarsi da solo. Poi la capacità dei gesti più semplici, come avvicinarsi un oggetto, o sfogliare una rivista (nella migliore delle ipotesi afferrare un oggetto, per quanto quest'ultimo penso sia poco importante se non ha una presa controllata).

Ma ve qui c'è da parlare per giorni lo sappiamo. Ecco mettiamo cosi, ho messo sul tavolo la mia poca capacità sul campo della riabilitazione neurologica. Però sono sicuro di mettercela tutta. Scusate l'intervento forse poco proficuo per voi.

Inviato: 30/07/05

Ciao Riaben, innanzitutto grazie di aver risposto perchè è proprio questo lo scopo del forum: DIALOGO E CONFRONTO. jump

Per prima cosa volevo dirti che gli stessi tuoi dubbi, la paura di non essere all'altezza è un dilemma che assilla anche me, ma lo considero positivo. Mi permette di mettermi sempre in discussione con grande umiltà.Sai quante cose ignoro io della riabilitazione? Quante cose devo ancora imparare e quante cose sto imparando proprio da questo forum e da chi lo frequenta. Quindi non sentirti MAI lo scemo di turno. Laughing

Nessuno di noi vuole essere depositario di verità.

ETC = Esercizio terapeutico conoscitivo (Perfetti)
AS = arto superiore
AI = arto inferiore

Mi trovi perfettamente d'accordo sull'importantza dei passaggi posturali per migliorare l'autonomia del paziente. E' una delle prime cose che ricerco anch'io. La metodica da utilizzare può variare da individuo a individuo e da terapista a terapista, l'importante è ottenere un risultato valido. Avere degli obiettivi da perseguire e cercare di raggiungerli... questo è importante, e farlo con passione, amore ed esperienza per me è uno dei capisaldi della riabilitazione.

Ti aspetto ancora per eventuali confronti.

Aryka

Inviato: 8/08/05

Caro Riaben...era propio questo il mio intento quando ho iniziato questa discussione, quello di creare un punto di confronto e perchè no....di casino.
Sono convinta, come ho detto nella introduzione di questo topic, che lo scambio di esperienze sia fondamentale e anche il discutere animatamente, ancora più interessante! Certo, ognuno di noi ha anni di esperienza da scrivere e allora...perchè no? Poi certo, nessuno di noi ha la verità in tasca e sono convinta che l'umiltà professionale (pregio degnissimo) non deve però limitare il confronto e non ci deve far sentire più bravi o più scemi di altri. Appunto...un confronto, anche incasinato se vuoi, ma chissà che da tutte le nostre esperienze non possa nascere o venir fuori un modo diverso, più "vero" (perchè frutto di vita quotidiana) di fare riabilitazione?
Continuo quindi ad aspettarti in tutti gli scambi dove si "ragiona" di riabilitazione.
Ciao Wink

chris · Inviato: 7/09/05

Cari colleghi, leggo questo forum proprio nel momento giusto.
Si parlava del sentirsi indeguati e ora tocca proprio a me.
Mio malgrado dovrò accettare un paziente emiplegico sin in fase cronica e lavorare sull' arto sup.
Mi occuopo di terapia manuale e ne so poco di neuroriabilitazione ma aiutatemi se sbaglio, le metodiche citate non mirano tutte alla neuroplasticità, cercando contemporaneamente di ,controllare, inibire,limitare le sinergie ,i compensi, insomma lo specifico patologico nel senso più anpio del termine?
Capisco di poter dire una bestialità ma se esiste una linea trasversale tra le metodiche potrebbe essere una base di partenza?
Lavoro da solo con poche possibilità di confronto e gradirei sapere se sono ben orientato o sto vagando con la fantasia.
Cordialmente chris

Inviato: 7/09/05

Certo Chris....siamo quì proprio per uno scambio.
Come hai detto le metodiche che riguardano la neuroriabilitazione si occupano proprio di recupero del controllo con limitazione dei compensi (chiaramente questo detto in poche parole e in modo semplicistico).
Allora, devi però specificare cosa intendi per linea "trasversale" di partenza e se vuoi possiamo anche parlare del caso specifico e discuterne con qualche dato in più sull'anamnesi.
Ciao

chris · Inviato: 7/09/05

Convinto come sono che evidenziando le differenze non si trova mai un accordo, quando parlo di linea trasversale intendo osservare gli aspetti comuni tra le metodiche esaltandoli più tosto che mettere l'accento sulle divergenze.
Se l'intento di ogniuno è lo stesso dobbiamo trovare un piano comune di discussione.
Tutto questo solo per partire dallo stesso punto.
L' aspetto semplicistico della cosa potrebbe essere utile quando le cose si fanno ingarbugliate.Questo è il mio modo di agire in genere: analizzo,semplifico, rifletto-discuto,tento la soluzione, in caso negativo ripeto il procedimento inserendo fattori nuovi.
Non mi sento pronto per entrare nello specifico di un esempio ,ma il controllo della spasticità nell' emiplegico adulto secondo i diversi autori,potrebbe essere un valido piatto su cui discutere?
ciao

Inviato: 7/09/05

Prima di tutto scusami Chris, non mi ero spiegata bene. Il semplicistico era riferito alla mia definizione e non certo alla tua e mi trovi d'accordo sul fatto che comunque all'interno di un tema ingarbugliato come questo, il tentativo di chiarezza estrema è la cosa migliore.
E sempre per spiegarmi meglio, quando mi riferivo ad un caso in particolare, parlavo proprio di quel paz. emiplegico cronico a cui devi trattare l'arto sup., a volte si discute meglio su un caso pratico.
Per tornare al nostro discorso, sicuramente possiamo iniziare a parlare del controllo della spasticità, o comunque del tentativo di convogliarla verso un controllo funzionale. E' uno degli aspetti più presenti e più difficili da combattere nella rieducazione dell'emiplegico. Quindi rimanendo nel generico, parlando di una situazione di classica emiplegia da ischemia
....se ci arriva un paz. "fresco" (passatemi il termine) di lesione, lo sappiamo fondamentale è il posizionamento a letto e secondo me (quando chiaramente la situazione clinica generale si è stabilizzata), è altrettanto importante iniziare a fare delle piccole richieste specifiche motorie, evitando chiaramente il più possibile al paz. la frustrazione della risposta. Credo che reincludere da subito l'emisoma plegico all'interno dello schema motorio globale, sia estremamente importante per il futuro rapporto con lo spazio. E mi trovo anche in disaccordo con quelle tesi che cercano di ritardare il rapporto con la forza di gravità, quindi con tutte le situazioni di carico, per evitare di sollecitare l'insorgenza della spasticità. Nella mia esperienza è per assurdo più gestibile e convogliabile una spasticità che si affaccia lentamente da subito, senza dimenticare il bene che fa al paz. poter guadagnare presto la stazione seduta e quindi un lavoro da "subito" sul tronco. Ci tengo però a precisare una cosa...trovo sbagliato puntare subito alla stazione eretta, lavorando soprattutto sull'AI. Credo che il trattamento debba essere equamente distribuito su tutto il lato plegico da subito e se possibile maggiore attenzione dovrebbe andare soprattutto all'AS, che sappiamo in genere più trascurato a favore della deambulazione.
Come sempre sono pronta a ridiscutere e a chiarire se non mi sono bene espressa e spero che la genericità non sia penalizzante per una approfondita discussione. Se volete possiamo parlare anche di tutti quei casi che non rientrano nella "normalità" di questo tipo di patologia.
Ciao a tutti Wink

chris · Inviato: 7/09/05

"Credo che reicludere l'emisoma plegico all'interno di uno schema motorio globale,sia estremamente importante per il futuro rapporto con lo spazio".
Io credo che questa frase valga tanto oro quanto pesa.
Scusami per il facile entusiasmo ma per fkt come me questo concetto è bellissimo e nuovissimo.
Grazie chris

Inviato: 8/09/05

Salve a tutti, concordo pienamente con quello detto da mancini.
Anch'io do molta importanza all'emisoma plegico inserito in un contesto molto più globale. L'allineamento posturale con il paziente ancora allettato, il controllo del tronco da seduto, in seguito la statica eretta etc... senza tralasciare un lavoro accurato dell'arto superiore a partire dalla scapola per permettere un buon controllo dell'arto superiore(quando questo possibile) contro gravità al fine di poter svolgere le funzioni elementari. Spesso un arto superiore con grave spasticità pregiudica un corretto schema del passo con conseguente difficoltà nello svincolo dei cingoli.

(Mi sono spiegata forse un po' velocemente, ma spero di essermi fatta capire!!!)

Mi piacerebbe però riportare l'attenzione anche su patologie come la sclerosi multipla e il loro trattamento.
Che ne dite....??

Aryka

Inviato: 9/09/05

Grazie Chris per l'entusiasmo, ma siamo in molti a condividere questa idea che d'altra parte è conseguenza del percorso di conoscenza neuroriabilitativa fatto in questi anni. Mi permetto comunque di fare una precisazione. Quando si parla di inserimento dell'emisoma plegico all'interno di uno schema globale, intendo sempre con l'uso delle nostre tecniche e modalità di neuromotoria, senza dimenticare quindi la neurofisiologia e tutti i suoi meccanismi. Questa precisazione perchè seguendo un aggiornamento sulla RPG, ho avuto modo di conoscere la proposta di trattamento conseguente alla sua metodica, fatta da Souchard per il trattamento della spasticità, che non mi ha assolutamente convinta. Rimango della convinzione che con la base di riabilitazione neuromotoria (e so già che mi sto incartando, perchè è difficile da spiegare) si aiuta la rieducazione anche delle patologie osteoarticolari (è poi giusto fare queste differenze?), ma non è possibile il contrario, cioè non si possono trattare le patologie neurologiche dimenticando le impostazioni e le conoscenze di neuroriabilitazione (chissà se sono riuscita a spiegarmi).

Benissimo Aryka!
Apri una nuova discussione, magari sempre della serie "per uno scambio di esperienze...", in modo che i due argomenti non si sovrappongano, così iniziamo un novo scambio.

Ciao

chris · Inviato: 12/09/05

Ti sei spiegata benissimo ed io condivido il tuo pensiero ma spero che questo non sollevi un vespaio. Twisted Evil

chris

Inviato: 3/10/05

Visto che il vespaio non si è creato (peccato Chris), continuo con questa chiacchierata.
Dicevamo che è nel rapporto con lo spazio e quindi in risposta a richieste motorie contro gravità, che nella maggior parte dei casi si evidenzia la spasticità. Ed è per questo motivo che il più delle volte si evita di mettere il paziente in posizione eretta troppo presto (quali sono i canoni con cui decidere i tempi?), o di fare quelle richieste che implicano il reclutamento dei muscoli elettivamente sollecitati dalla gravità (chiudere la mano, ad esempio). Senza perdere mai di vista i dettami e le conoscenze neurofisiologiche, come dicevo precedentemente, trattare il paziente emiplegico come malato "a metà", credo limiti la possibile futura ripresa. Ed allora l'uso all'interno di un movimento o di una richiesta, anche del lato "sano" (nei suoi movimenti autonomi e simmetrici del lato plegico e non come supporto ed aiuto), oltre a sollecitare la memoria motoria permette di cercare un nuovo rapporto con lo spazio e quindi una maggiore stabilizzazione all'interno di esso. Ed ho avuto modo di notare che la spasticità, con questo trattamento globale, può essere più convogliabile e gestibile (chiaramente non completamente e non sempre con successo, molto dipende anche dalle sfumature o complicazioni della patologia) e comunque viene aiutato il movimento del tronco e limitate le disfunzioni posturali conseguenti ad un emisoma plegico (come giustamente sottolineava Aryka).
Sono quindi d'accordo sull'attenzione posta ai cambi di posizione, a cui fa riferimento Riaben, sia per la ricerca dell'autonomia che propio per il loro essere movimenti e schemi "a tutto tondo". Quindi puntare il più possibile al movimento normale con quello che c'è, creando insieme al paziente se necessario, nuovi schemi motori.
Ci tengo a precisare che il tutto è anticipato da tutta quella serie di esercizi (e quì devo ancora una volta fare riferimento al metodo del Prof. Perfetti) volti a far riacquistare la conoscenza e coscienza del movimento, con manovre in assenza di gravità (anche per mantenere integra la mobilità articolare). E a riguardo ho notato quanto sia importante (per evitare che scatti la spasticità), anche il modo con cui si "prende" l'arto ed i tempi di movimento (e neanche a dirlo, il rapporto che si crea tra paziente e terapista).
So di non aver detto delle cose nuove, volevo solamente scambiare con voi un ragionamento che si è andato via via formando unendo la conoscenza, lo studio e l'esperienza. Come sempre sono pronta per uno scambio.
Ciao Very Happy