Trigger Point e local twitch response

[Samuele Passigli]

Pubblico questa piccola ripresa che ho fatto questo pomeriggio. Nel video è possibile apprezzare la local twitch response. Questa risposta è considerata da molti autori come un importante segno per confermare la presenza di un MTrP.



Saluti

[Andrea Raschi]

Complimenti a Samuele per l'interessantissimo video.
Colgo l'occasione per stimolare i colleghi che nei loro trattamento terapeutici "disattivano" i MTrP.
Quale tecnica utilizzate maggiormente ai fini terapeutici ? Se ne avete voglia, aggiungete una breve descrizione.
Qualcuno di voi utilizza la tecnica stretch and spray ? Quale tipo di mezzo (bomboletta spray, cubetto ecc..) utilizzate per fare il freddo visto che in Italia, almeno io, non sono stato capace di trovare i supporti giusti ?
Grazie in anticipo...
Andrea

[Riccardo Rosa]

Fantastico! Bravo Samuele che colto l'occasione per fare il video e postarlo! Questo fenomeno è proprio tipico ed esclusivo dei Trigger Points Miofasciali per cui là andavi sul sicuro. Rispondendo al collega Raschi, io personalmente utilizzo in primis le tecniche di compressione ischemica nelle diverse varianti (pressione costante graduale per 90" con "guida" del paziente - cioè chiedo al paziente se le irradiazioni ed il dolore diminuiscono (la VAS) ed sulla base della risposta "affondo" oltre - , pressione intermittente 5" on 5" off per 3-5 cicli a pressione costante, pressione graduale per 90" senza guida del paziente per cui "affondo" io in base al hand-feeling), poi MET o Stretching classico possibilmente eccentrico a bassa resistenza (20% della forza max del paziente).
Se la situazione è più complessa o il "fiuto" che il paziente è di un certo tipo propongo la tecnica del Dry Needling. Generalmente chiedo sempre a tutti se hanno fatto mai agopuntura. In caso di risposta affermativa, gli parlo subito della tecnica di Dry Needling ed in caso di interesse o disponibilità agisco di conseguenza. Per quanto riguarda il ghiaccio & spray in Italia non puoi trovare nulla perchè illegale. In Spagna si. Ma tutto il mondo fisioterapico serio ed aggiornato va di ago
Nel 2013 uscirà la nuova "bibbia" sull'argomento scritta dai 2 maggior esperti mondiali Jan Dommerholt e Caesar Fernandez de las Penas con tutte le ultime fantastiche novità neurofisiologiche.
Da un punto di vista clinico consiglio , qualora si sospetti la presenza di trigger points e si pensi già ad esercizi, di cercare e trattare prima i trigger e poi impostare gli esercizi. Altrimenti va da sè che le alterazioni di reclutamento e dissinergie resteranno e gli esercizi non avranno nessun gran sostanziale beneficio.
Buona serata

[Saad Youssef]

Come mai lo stretch & spray è illegale?

[Samuele Passigli]

Come mai lo stretch & spray è illegale?

Forse Riccardo voleva scrivere "stretch & inject". Aspettiamo chiarimenti

[Filippo Bonazzi]

Credo Riccardo si riferisse ad una sostanza spray utilizzata da Francois Ricard (direttore della EOM) per avere l'effetto "freddo". Usando il semplice ghiaccio spray non dovrebbero affatto esserci problemi. Almeno credo
Sarebbe bello approfondire, anche grazie a Riccardo, l'utilità e la "legalità" del Dry Needling in Italia...è un corso che ho intenzione di fare anch'io...portare avanti l'argomento tutti insieme e ottenere la possibilità di praticare questa tecnica senza essere etichettati come "abusivi", sarebbe una bella vittoria!

[alessandro72]

Io ho un bel po' di dubbi sui tp, forse alcuni nascono da un po' di mia pignoleria ed anche dal fatto che non sono ancora stati ben capiti e "codificati" ( probabilmente altri dubbi da mia ignoranza ).
Sperando che questo topic possa fare da letteratura, da riepilogo sullo stato attuale circa la conoscenza dei tp, quindi affrontato esprimendo concetti dimostrati e non frasi fatte, il mio primo dubbio è riferito ad una frase letta su feisbuc in cui Riccardo Rosa ( presumo sia la stessa persona che scrive qui ) descriveva il dolore dei tp come un dolore riferito localmente o a distanza.
Mi chiedo: localmente che significa? sullo stesso punto in cui premo? a pochi centrimetri? Pongo questa domanda ( probabilmente ne porro' altre ) per capire bene quando un dolore miofasciale posso ritenerlo provocato da un tp ( inteso quindi nell'ipotesi di una placca disfuzione...loop neurologico ) e quando invece puo' semplicemente essere un problema meccanico/fasciale ( cioè premo in un punto e a pochi cm ho un dolore semplicemente perchè c'è una continuita' fasciale..).
Ciao e grazie.

[Samuele Passigli]

Pongo questa domanda ( probabilmente ne porro' altre ) per capire bene quando un dolore miofasciale posso ritenerlo provocato da un tp ( inteso quindi nell'ipotesi di una placca disfuzione...loop neurologico ) e quando invece puo' semplicemente essere un problema meccanico/fasciale ( cioè premo in un punto e a pochi cm ho un dolore semplicemente perchè c'è una continuita' fasciale..).
Ciao e grazie.

Ciao, provo a rispondere nell'attesa di un eventuale intervento di Riccardo, sicuramente molto più esperto di me in relazione all'argomento.
Per diagnosticare un MTrP, a causa della mancanza di un gold standard nella diagnostica per immagini o negli esami di laboratorio, il clinico può fare affidamento esclusivamente sull'anamnesi e sull'esame clinico. Il Dott. Simons aveva proposto quattro criteri essenziali per diagnosticare un MTrP:
1) una bandelletta contratta palpabile (naturalmente se il muscolo è accessibile);
2) la presenza di uno "spot" doloroso o una formazione nodulare all'interno della bandelletta contratta;
3) la riproduzione del dolore lamentato dal paziente con la palpazione di questo spot;
4) una limitazione dolorosa end-range durante l'allungamento del muscolo.
La diagnosi, secondo i criteri di Simons, è più sicura se presenti anche altri elementi a conferma, ad esempio la presenza (visibile o palpabile) del local twitch response (LTR), una LTR riprodotta penetrando con un ago il nodulo, la presenza di un eventuale dolore riferito, una spontanea attività elettrica evidenziabile tramite elettromiografia.

Successivamente è stato introdotto un ulteriore criterio, il "jump sign", ovvero il rapido movimento di fuga del paziente come risposta alla palpazione della bandelletta contratta.

Resta da capire e di conseguenza oggetto di molti studi quanto l'utilizzo della palpazione per diagnosticare un MTrP sia affidabile e riproducibile. A riguardo, tra la mole di letteratura esistente:
http://dryneedlingcourse.com/wp-content ... 0SRL-1.pdf

Per quanto riguarda il Dry Needling, tecnica utilizzata nella pratica clinica per il trattamento dei MTrP in molte nazioni, tra cui Spagna, Canada, UK, Olanda, Irlanda, consiglio la lettura di questo capitolo a cura di Jan Dommerholt, PhD sull'argomento:
http://www.dgs.eu.com/uploads/media/Tri ... edling.pdf

Come sottolinea correttamente Riccardo, l'autore di riferimento al momento è Jan Dommerholt. In attesa del nuovo libro, consiglio il seguente testo, come segnalato in post precedenti:
Myofascial Trigger Points: Pathophysiology and Evidence-Informed Diagnosis and Management
Saluti

[Riccardo Rosa]

Come mai lo stretch & spray è illegale?

ciao, ho scritto male scusate..non è la tecnica ad essere illegale ma come specificato dal collega Bonazzi, è lo spray al cloruro di metile che in Italia è illegale....utilizzando ghiaccio spray o altro che faccia "freddo" - molto freddo - la tecnica è valida così come tante altre...

[Riccardo Rosa]

Credo Riccardo si riferisse ad una sostanza spray utilizzata da Francois Ricard (direttore della EOM) per avere l'effetto "freddo". Usando il semplice ghiaccio spray non dovrebbero affatto esserci problemi. Almeno credo
Sarebbe bello approfondire, anche grazie a Riccardo, l'utilità e la "legalità" del Dry Needling in Italia...è un corso che ho intenzione di fare anch'io...portare avanti l'argomento tutti insieme e ottenere la possibilità di praticare questa tecnica senza essere etichettati come "abusivi", sarebbe una bella vittoria!

Caro Filippo infatti in silenzio e prt lentamente sto portando avanti - approfondendo la questione. Hai scritto bene mi riferivo proprio a Francois Ricard - che infatti sto seguendo.
Cmq ad oggi non c'è nulla in merito per cui se tu praticassi rispondi penalmente per qualsiasi errore , come del resto utilizzando qualsiasi macchinario o facendo qualsiasi manualità. L'unico rischio in più oltre al penale di cui sopra è l'eventuale aggiunta del reato di abuso di professione. Ad oggi, ripeto, questo non è confermato. Sto ancora aspettando la risposta di un avvocato in merito. nello specifico gli ho chiesto proprio cosa rischia un fisio per abuso di professione. Ti/Vi farò sapere.

[Riccardo Rosa]

Io ho un bel po' di dubbi sui tp, forse alcuni nascono da un po' di mia pignoleria ed anche dal fatto che non sono ancora stati ben capiti e "codificati" ( probabilmente altri dubbi da mia ignoranza ).
Sperando che questo topic possa fare da letteratura, da riepilogo sullo stato attuale circa la conoscenza dei tp, quindi affrontato esprimendo concetti dimostrati e non frasi fatte, il mio primo dubbio è riferito ad una frase letta su feisbuc in cui Riccardo Rosa ( presumo sia la stessa persona che scrive qui ) descriveva il dolore dei tp come un dolore riferito localmente o a distanza.
Mi chiedo: localmente che significa? sullo stesso punto in cui premo? a pochi centrimetri? Pongo questa domanda ( probabilmente ne porro' altre ) per capire bene quando un dolore miofasciale posso ritenerlo provocato da un tp ( inteso quindi nell'ipotesi di una placca disfuzione...loop neurologico ) e quando invece puo' semplicemente essere un problema meccanico/fasciale ( cioè premo in un punto e a pochi cm ho un dolore semplicemente perchè c'è una continuita' fasciale..).
Ciao e grazie.

Caro Alessandro72 mi dispiace tu abbia dei dubbi la cui natura non hai però specificato...cmq posso confermarti che son stati ben "codificati" e per fortuna vengono sempre più "capiti"...o meglio i meccanismi neurofisiologici dietro tale fenomeno , son sempre più studiati dando risposte interessanti a tante altri rebus fisioterapici..
per quanto riguarda la tua domanda sul "locale e a distanza" , intendevo dire che tu puoi premere su un punto X ed avere appunto soltanto dolore locale - pensa ad un multifido. A mio parere , alcune disquisizioni di differenziazione strutturale/fasciale o quello che vuoi, prt nella pratica clincia restano appunto mere disquisizioni. Ti dico questo perchè il mio consiglio è: segui gli indizi clinici del paziente.
A) Se premi su un punto e lui ti riferisce dolore a distanza o tu osservi la local twitch response (o il jump sign +-) sei praticamente sicuro di avere trovato un trigger point, e dunque lo tratti e lo rivaluti e se va meglio, bingo!
B) Se premi un punto e lui ti dice che gli fa male soltanto lì - locale - e che è il suo dolore, beh, prt per te possono essere un mondo di cose questo è il bello e brutto della "trincea clinica"...puoi fare tutti i corsi del mondo ma la "frontiera" è tutta altra storia... dunque , sarà il muscolo? sarà il legamento? sarà l'articolazione? e sarà la capsula e quale parte? etc etc etc come fare? mani e differenziazione strutturale, con tutti i limiti dell'affidabilità: esempi sintetici - se fosse un muscolo ti aspetterai dolore e limitazione funz con movimento attivo e meno con quello passivo, se fosse articolare entrambe, se fosse legamento ti aspetteresti una risposta mettendo tensione al legamento, dolore con i movimenti combinati (E+SFds+Rds) in "chiusura" o "convergenza" o "embricazione" o "compressione" - così ci capiamo tutti - penso a capsula anteriore e/o disfunzione ERS e/o "positional fault" in downglide (un mix mio tra mulligan e concetti generali) e il nervo? etc etc e dunque di nuovo alla domanda iniziale: che fare? beh la risposta è semplice action! fai i tuoi test, tratti e rivaluti..nel dubbio tratti tutte le componenti, prima una componente, rivaluti e se già è migliorato continui...attenzione ovviamente sempre alla severità e/o irritabilità - ma questa già l'avrai stabilita...insomma oggi io personalmente , sono molto sereno e "faccio", e ragionando "metto le mano addosso" poi in un secondo momento mi domando cosa poteva essere...
Il problema di molti colleghi a mio modesto avviso è che a forza di corsi invece di semplificarci le idee , aumentiamo le paranoie e diventiamo più teorici e "tocchiamo" di meno. Ti faccio un esempio praticissimo dell'altro giorno. Un paziente con dolore lombare e disfunzione in flessione. Un amico di un amcio che ho dovuto vedere al volo etc etc. Gli chiedo velocamente alcune cose sulle caratteristiche dei sintomi ed ipotizzo al volo un problema discale - ma poteva essere di tutto perchè in quella zona è sempre "carnival" - gli chiedo 2 movimenti attivi: flessione - disfunzionale ed estensione senza problemi ..praticamente tipico paz da manuale Mc Kenzie. Gli faccio fare estensioni rip sul lettino. Migliora subito. Punto. Lo saluto gli dico che ci rivedremo e lo rivaluterò meglio la prossima volta intanto facesse quell'esercizio (gli ho messo un taping). Ovv è andato bene, ovv ho avuto un gran cu...ovv non sono tutti così però a ritroso dopo c ho ragionato su e rivedendolo ho confermato le mie ipotesi discali etc che restano cmq ipotesi - ci son studi che hanno dimostrato l'opposto del meccanismo Mc kenzie. Però clinicamente ha funzionato!! questo è per me la cosa importante. Quindi dopo questo "pippone" - spero utile - vorrei lasciarti con questa cosa: ben venga l'ebm e ben venga il ragionamento clinico ma ben venga un'"azione"...io dico: se fai qualcosa che funziona e quello migliora, bingo! se puoi anche in tutto o in parte spiegartelo, fantastico! altrimenti easy c'è tutta una vita davanti...per provare a spiegarselo e migliorarsi..
C)

[Saad Youssef]

Il problema di molti colleghi a mio modesto avviso è che a forza di corsi invece di semplificarci le idee , aumentiamo le paranoie e diventiamo più teorici e "tocchiamo" di meno.

Condivido in pieno, e rilancio sulla manifesta "compulsione da corsi" da cui è affetta la categoria (me compreso).

[alessandro72]

Grazie intanto per le risposte.
Riccardo, io sono piu che d'accordo con discorso operativo cioè provo, massaggio, sdrummo, premo, uso l'ago, tutto per migliorare la sintomatologia algica del paziente.
I miei dubbi nascono solo dal fatto che ultimamente ho visto troppo spesso forse alcuni colleghi premere qualsiasi punto doloroso miofasciale, anche quando non erano presenti tutti i primi 4 punti elencati da Samuele, spacciando il loro lavoro per compressione ischemica su trigger points. Tralasciando il discorso "corretta formazione ed informazione", la cosa mi ha fatto cmq pensare sulla illusione di lavorare su un qualcosa che poi in effetti non è, quindi con una tecnica che si ipotizza possa funzionare sui tp che xro' a volte da' qualche risultato, in termini di rom e/o di diminuzione di dolore, anche quando non si tratta di tp. E siccome, meglio si conosce l'origine di un problema, meglio si adatta una tecnica e si va sempre meno a tentativi e si capisce cosi' col tempo cosa funziona e cosa no, ecco il motivo della mia domanda.
Mi chiedo..quante volte utilizziamo la compressione ischemica in un dolore locale anche senza sentire lo spot? Era un tp o una restrizione miofasciale? In effetti cambia poco..se premo..massaggio..streccio e qualcosa migliora bene anzi benissimo. Certo sarebbe bello capire quanti tp veri troviamo ogni giorno e quanti...boh. E' chiaro che se qualcosa migliora nella sintomatologia algica su qualcosa di neurologico avro' interferito..xro' chissa'...,magari ho solo dato un forte stimolo pressorio ai meccanocettori..diminuito quindi il dolore e non ho quindi disattivato nessun tp. O magari a volte ho inibito un po' il tono di un muscolo ipertonico che mi andava a creare iperpressione articolare ed il dolore riferito all'articolazione era "riferito" da un evento meccanico. E la correlazione meccanica e/o miofasciale penso che possa esistere pure "a distanza"...meccanismo diverso dal meccanismo neurologico di una placca disfunzionale che "spara" input a livello spinale e da una sintomatologia algica in altra zona.
Sapete cosa mi chiedo e vi chiedo: quando penetra l'ago beccando e disattivando il tp, il paziente ha lo stesso jump sign ( in termini di entita' ) di quando viene fatto con la compressione ischemica? Di meno?
Inoltre: esistono studi, di una certa qualita' metodologica, nei quali alcuni pazienti sono stati sottoposti da un trattamento tp ed altri invece ad un altro tipo di trattamento ( sempre miofasciale)?

Grazie mille a tutti.

[Riccardo Rosa]

Grazie intanto per le risposte.
Riccardo, io sono piu che d'accordo con discorso operativo cioè provo, massaggio, sdrummo, premo, uso l'ago, tutto per migliorare la sintomatologia algica del paziente.

Bene, però attenzione: la modifica non deve riguardare solo i sintomi ma acnhe i segni disfunzionali..

I miei dubbi nascono solo dal fatto che ultimamente ho visto troppo spesso forse alcuni colleghi premere qualsiasi punto doloroso miofasciale, anche quando non erano presenti tutti i primi 4 punti elencati da Samuele, spacciando il loro lavoro per compressione ischemica su trigger points.

scusami ma a te cosa cambia? perchè consumare energie ad ascoltare tutto quello che si sente in giro da colleghi e non? a te cosa interessa? potrei capire se capitasse ad un convegno e là magari faresti bene ad esprimere una tua considerazione ma per il resto? ancora te la prendi se senti qualcuno che ti dice che ascoltando tensioni fasciali a livello della caviglia ti modifica le simmetrie posturali etc etc?

Tralasciando il discorso "corretta formazione ed informazione", la cosa mi ha fatto cmq pensare sulla illusione di lavorare su un qualcosa che poi in effetti non è, quindi con una tecnica che si ipotizza possa funzionare sui tp che xro' a volte da' qualche risultato, in termini di rom e/o di diminuzione di dolore, anche quando non si tratta di tp. E siccome, meglio si conosce l'origine di un problema, meglio si adatta una tecnica e si va sempre meno a tentativi e si capisce cosi' col tempo cosa funziona e cosa no, ecco il motivo della mia domanda.

Sinceramente non ho ben capito cmq sintetizzando, come già scritto: se premendo a livello muscolare hai la comparsa di quei fenomeni che ad oggi sono attribuibili a quella entità ben precisa che va sotto il nome di trigger point miofasciale, come puoi illuderti che sia altro? se la stessa tecnica - la compressione ischemica di cui parli - la usi su qualcosa che ha non ha nulla a che vedere con i trigger point mi chiedo A) perchè ti viene in mente di usarla se appunto non hai davanti un trigger point? B) se funziona - perchè funziona anche sui semplici tender points - la spiegazione neurofisiologica la conosci già (stimolazione recettoriale, gate control, proiezione su PAG, aspettative etc), dunque where is the problem?

Mi chiedo..quante volte utilizziamo la compressione ischemica in un dolore locale anche senza sentire lo spot? Era un tp o una restrizione miofasciale? In effetti cambia poco..se premo..massaggio..streccio e qualcosa migliora bene anzi benissimo. Certo sarebbe bello capire quanti tp veri troviamo ogni giorno e quanti...boh. E' chiaro che se qualcosa migliora nella sintomatologia algica su qualcosa di neurologico avro' interferito..xro' chissa'...,magari ho solo dato un forte stimolo pressorio ai meccanocettori..diminuito quindi il dolore e non ho quindi disattivato nessun tp. O magari a volte ho inibito un po' il tono di un muscolo ipertonico che mi andava a creare iperpressione articolare ed il dolore riferito all'articolazione era "riferito" da un evento meccanico. E la correlazione meccanica e/o miofasciale penso che possa esistere pure "a distanza"...meccanismo diverso dal meccanismo neurologico di una placca disfunzionale che "spara" input a livello spinale e da una sintomatologia algica in altra zona.

caro alessandro sinceramente non ho capito dove vuoi arrivare..quale domanda precisa e quale risposta cerchi?

Sapete cosa mi chiedo e vi chiedo: quando penetra l'ago beccando e disattivando il tp, il paziente ha lo stesso jump sign ( in termini di entita' ) di quando viene fatto con la compressione ischemica? Di meno?

poichè i meccanismi di "penetrazione" son diversi, tutto è possibile ma secondo te è importante? considera che il jump sign non è uno dei fattori diagnostici chiave

Inoltre: esistono studi, di una certa qualita' metodologica, nei quali alcuni pazienti sono stati sottoposti da un trattamento tp ed altri invece ad un altro tipo di trattamento ( sempre miofasciale)?

vai sul sito già indicato da Samuele, http://www.dgs.eu.com/en/research/abstracts.html e troverai un bel pò di cose interessanti..

Grazie mille a tutti.

Grazie a te per le riflessioni

[Riccardo Rosa]

Rispondendo al collega Alessandro72 in merito a Trigger Points e Compressione Ischemica e le sue perplessità "su cosa accade là sotto", riporto quanto interessantemente scritto da Leon Chaitow nel suo libro "Modern Neuromuscolar Techniques" pag. 65 box 3.5 in merito agli effetti probabili o possibili che avvengono durante l'applicazione di una qualsiasi compressione digitale tissutale , sia sostenuta che intermittente:
1- ischemia, che cessa quando la pressione viene rilasciata (Simons et al. 1999)
2- "Inibizione neurologica" risultante dalla raffica sostenuta di efferenze prodotte (Ward 1997)
3- un certo grado di stretching meccanico che avviene come conseguenza della "creep" - deformazione - del tessuto connettivo (Cantu & Grodin 1992)
4- effetto pizoelettrico che modifica lo stato di gel del tessuto in uno stato più solido (sol) (Barnes 1997)
5- gate control theory (Wall & Melzack 1989)
6- rilascio di endorfine ed encefaline antidolorifiche (baldry 2001) e superegolazione di endocannabinoidi analgesici (Klein 2005, McPartland & Simons 2007)
7- rilascio spontaneo delle bande tese associate con trigger points (Simons et al 1999)
8- modificazione del flusso energetico attraverso l'applicazione di pressioni , secondo la medicina tradizionale cinese (Zhao-pu 1991)