Rigidità posteriore di spalla

[Samuele Passigli]

[Samuele Passigli]

Articolo con full text accessibile a riguardo:
The acute effects of sleeper stretches on shoulder range of motion
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18668168

[Samuele Passigli]

Altro articolo accessibile liberamente:
A Randomized Controlled Comparison of Stretching Procedures for Posterior Shoulder Tightness
http://www.jospt.org/issues/articleID.1 ... detail.asp

[zenone]

Balzana idea chiamare l'Hawkins/Kennedy, sleeper stretching, è il miglior modo per schiacciare le strutture subacromiali contro il legamento coraco-acromiale. Lo sconsiglio vivamente, se proprio dobbiamo usarlo facciamolo con l'omero sul piano scapolare e non sul piano sagittale. Oltretutto ammesso e non concesso che il problema sia la capsula posteriore questa non è la miglior posizione per stirarla (Quantifying strain on posterior shoulder tissues during 5 simulated clinical tests: a cadaver study. JOSPT 2011). Nel lavoro segnalato nel post precedente l'adduzione trans toracica ha dato migliori risultati dello sleeper forse proprio perchè più confortevole. Personalmente preferisco la seguente posizione, se l'articolarità me lo permette: paziente in piedi la mano dal lato della spalla da stirare appoggiata sul fianco, con l'altra mano afferra il gomito e lo tira in avanti.
ciao

[alessandro72]

Nel lavoro segnalato nel post precedente l'adduzione trans toracica ha dato migliori risultati dello sleeper forse proprio perchè più confortevole.

Intendi l'ultima foto?
Una domanda: ritieni che ci siano dei test/ posizioni che ci permettano di capire con una certa affidabilità se una limitata intrarotazione sia causata da un problema muscolare ( extrarotatori ) o da una retrazione della porzione posteriore della capsula?
Avevo trovato in un vecchio topic un tuo intervento in cui accennavi alla cosa ma era sintetico e veloce..mi piacerebbe capire meglio, al di la' delle prove e controprove che cmq si possono fare trattando gli extrarotatori e ritestando il rom.
Ciao

[Samuele Passigli]

Nel lavoro segnalato nel post precedente l'adduzione trans toracica ha dato migliori risultati dello sleeper forse proprio perchè più confortevole.

Intendi l'ultima foto?

Si. Puoi leggere a riguardo nel secondo articolo che ho postato.

Una domanda: ritieni che ci siano dei test/ posizioni che ci permettano di capire con una certa affidabilità se una limitata intrarotazione sia causata da un problema muscolare ( extrarotatori ) o da una retrazione della porzione posteriore della capsula?
Avevo trovato in un vecchio topic un tuo intervento in cui accennavi alla cosa ma era sintetico e veloce..mi piacerebbe capire meglio, al di la' delle prove e controprove che cmq si possono fare trattando gli extrarotatori e ritestando il rom.

Ahi ahi ahi! Al corso di Foligno sulla spalla siamo stati poco attenti!
Nella sindrome da impingement subacromiale, gli autori focalizzano in genere l’attenzione sulla retrazione della capsula posteriore che si manifesta clinicamente con una limitazione dell’adduzione orizzontale e della rotazione interna. In pratica ciò si traduce con l'esecuzione di tecniche per diminuire la rigidità capsulare, ad esempio l'adduzione orizzontale, lo sleeper stretch, etc. Altri autori ipotizzano che la limitazione in rotazione interna possa essere causata, in modo più o meno significativo, da un problema muscolare, ad esempio dalla presenza di MTrPs dei muscoli infraspinato e piccolo rotondo. A riguardo ti consiglio la lettura del seguente case report pubblicato su Manual Therapy dai colleghi Poser e Casonato:
Posterior glenohumeral stiffness: capsular or muscular problem? A case report.
Se hai problemi nel reperire il full text mi puoi dare un indirizzo email tramite messaggio privato.
Per capire se la rigidità posteriore sia a carico della capsula posteriore o delle strutture muscolari, puoi effettuare un semplice cluster:
1) valutazione della rotazione interna;
2) mobilizzazione in traslazione caudale della testa omerale con braccio abdotto a 90°;
3) valutazione della rotazione interna.
In questo caso, se la rotazione interna migliora in modo considerevole, la rigidità gleno-omerale posteriore consegue ad una rigidità della capsula posteriore.
1) valutazione della rotazione interna;
2) trattamento dei MTrPs dei muscoli infraspinato e piccolo rotondo;
3) valutazione della rotazione interna.
In questo caso, se la rotazione interna migliora, esiste un problema muscolare.
Naturalmente, la rigidità gleno-omerale posteriore può manifestarsi con entrambe le componenti. Però questi due semplici cluster possono contribuire ad orientare il trattamento.
Saluti

[alessandro72]

Ahahahahhahahaahah no no..attentissimo fui..tanto che 2 volte chiesi di test o posizioni per una diagnosi differenziale fra problema miofasciale degli extra e retrazione capsula posteriore; ma siccome sono un rompiballe diffidente che prova ( presuntuosamente ) a "leggere", fra le righe, la sicurezza nelle risposte, nei toni, nella mimica...sono rimasto col dubbio se, oltre testare col trattamento di muscoli e capsula, ci fossero dei test che potessero discriminare meglio le 2 possibili cause; quindi, leggendo adesso l'intervento dello spallologo, mi son tuffato..
Ciao

[zenone]

Per un ulteriore approfondimento:
http://www.biomedcentral.com/content/pd ... -13-46.pdf

[Samuele Passigli]

Per un ulteriore approfondimento:
http://www.biomedcentral.com/content/pd ... -13-46.pdf

Grazie per l'articolo. Non avevo mai preso in considerazione la rigidità del deltoide posteriore come causa (o meglio concausa, assieme ai muscoli infraspinato e piccolo rotondo) della rigidità posteriore di spalla. Interessante la correlazione statisticamente significativa tra efficacia del massaggio - durata dei sintomi e funzionalità.
L'aumento del ROM in rotazione interna conferma i risultati del case report indicato nel post precedente.

[Diego Ristori]

Grazie Zenone.
Ottimo lo spunto di riflessione nel "cluster" proposto da Samuele per una sorta diagnosi funzionale differenziale.
La capsula posteriore sembra essere davvero un "muro" limitante la RI, che merita di essere lavorato a 90° non solo (come giustamente suggeriva Samuele) con una traslazione in senso caudale, ma anche in senso postero laterale, per essere ulteriormente selettivo.
Ad ogni modo, vista la poca chiarezza artrocinematica del comportamento della testa omerale (sia in condizioni fisiologiche che patologiche), le direzioni delle traslazioni (con lo scopo valutativo/terapeutico) possono variare da soggetto a soggetto.
Quindi alessandro72, chi ci deve salvare è la bontà del ragionamento clinico, e una certa elasticità operativa concessaci dalle certezze/non certezze di tipo biomeccanico in nostro possesso.

[Samuele Passigli]

Ho riletto con attenzione l'articolo postato in precedenza:
The acute effects of sleeper stretches on shoulder range of motion
In effetti, lo sleeper stretch sembra produrre insignificanti modificazioni cliniche. Inoltre, non è trascurabile, come correttamente evidenzia il collega, la possibilità di stressare le strutture comprese nello spazio subacromiale.
Gli autori infatti concludono il loro trial descrittivo con la seguente affermazione:

...this stretch resulted in significant increases in internal shoulder rotation and posterior shoulder ROM in the dominant arm of baseball players, but it may have produced insignificant clinical changes.

Saluti

[Samuele Passigli]

Per i contenuti trattati, ho modificato il titolo del topic in "Rigidità posteriore di spalla".

[Samuele Passigli]

Cerco di sintetizzare i concetti espressi nella presente discussione.
La rigidità posteriore di spalla (rigidità della porzione postero-inferiore della capsula e/o rigidità dei muscoli infraspinato, piccolo rotondo e deltoide posteriore) si manifesta clinicamente con una riduzione del ROM in rotazione interna e in adduzione orizzontale; può determinare inoltre un aumento della traslazione anteriore e superiore della testa omerale. Alcuni autori considerano questa condizione come potenziale fattore di rischio per la sindrome da impingement subacromiale e per le lesioni SLAP.
Sono stati proposti differenti metodi di stretching per il trattamento della rigidità posteriore di spalla:
1) towel-stretch;
2) cross-body stretch;
3) sleeper stretch.
Il towel-stretch e il cross-body sono stati criticati per la mancanza di una stabilizzazione della scapola.
Altri autori hanno proposto metodi dove la scapola è stabilizzata manualmente dal fisioterapista; questo approccio ha lo svantaggio di non essere adottabile nell'autotrattamento.
Nello sleeper stretch la scapola è stabilizzata dal contatto con il lettino, ma alcuni studi riportano un'efficacia minore rispetto al cross-body stretch nel recupero della rotazione interna; inoltre, lo sleeper stretch è spesso riferito come provocativo della sintomatologia algica da molti pazienti (evidente l'analogia tra lo sleeper strecth e il test di Hawkins).
Indipendentemente dal metodo di stretching, gli autori propongono il mantenimento della posizione (ricercando un lieve dolore) per 30 secondi, 3-5 ripetizioni, con 30 secondi di recupero.
Per il trattamento della rigidità delle strutture muscolari posteriori (infraspinato, piccolo rotondo, deltoide posteriore e, secondo alcuni autori, gran dorsale), i risultati degli studi concordano sull'efficacia del massaggio nel recupero della rotazione interna (6 minuti per ciascun muscolo). In questo caso, il trattamento delle strutture muscolari sembra essere meno efficace se la sintomatologia e presente da molto tempo e se il soggetto presenta una funzionalità molto ridotta.

Bibliografia del topic

Yang J-L, Chen S, Hsieh C-L, Lin JJ. Effects and predictors of shoulder muscle massage for patients with posterior shoulder tightness. BMC musculoskeletal disorders. 2012;13(1):46. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449170.

Poser A, Casonato O. Posterior glenohumeral stiffness: capsular or muscular problem? A case report. Manual therapy. 2008;13(2):165-70. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17910933.

McClure PW. A Randomized Controlled Comparison of Stretching Procedures for Posterior Shoulder Tightness. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2007;37(3):108-114. Available at: http://www.jospt.org/issues/id.1209/article_detail.asp.

Laudner KG, Sipes RC, Wilson JT. The acute effects of sleeper stretches on shoulder range of motion. Journal of athletic training. 2008;43(4):359-63. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... e=abstract.

Borstad JD, Dashottar A. Quantifying strain on posterior shoulder tissues during 5 simulated clinical tests: a cadaver study. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2011;41(2):90-9. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... e=abstract.

Grazie a tutti

[Samuele Graffiedi]

Discussione molto interessante: complimenti a tutti.
La prima volta che ho preso in considerazione il cosiddetto “sleeper stretch” è stato dopo averlo visto nel testo (ottimo, tra l’altro) : ”FNP : Facilitazioni Neurocinetiche Progressive” di Giuseppe Monari (pag. 438) . In questo testo veniva indicato, senza ovviamente chiamarlo sleeper stretch, come metodo di allungamento dei muscoli extrarotarori, con una tecnica di tipo contrazione-rilasciamento. Nessun accenno alla capsula posteriore. Per altri è uno stretch indicato solo nel caso di rigidità della capsula posteriore. Devo ammettere che qualche tempo fa lo utilizzavo molto come esercizio a casa quando trovavo una limitazione dell’IntraRotazione su alcuni tipi di pazienti (giovani con conflitto interno, scarsi segni di conflitto esterno, capsulite nella terza fase): qui dava ottimi risultati nel miglioramento dell’IR. Lo proponevo come uno stretch leggero leggero (tanto da non sentire nulla per i primi minuti) ma prolungato, fino a 5-10 minuti consecutivi, con l’accorgimento di sentire tensione nella parte posteriore della spalla, e interrompere se arrivava solo il dolore nella parte anteriore. Su altri pazienti IR-limitati con segni di conflitto esterno, soprattutto primario, era evidentemente troppo irritante (per il discorso della somiglianza con l’Hawking) per cui era improponibile. Ora lo uso molto meno, mai sul conflitto esterno, e non più (quasi) nel modo statico sopraindicato. Diciamo che lo uso dove il problema è proprio la limitazione del movimento, tipo nella spalla congelata terzo stadio, nel postoperatorio (non subito!), nel giovane con tutti i movimenti limitati, anche nella prevenzione dell’atleta overhead. Il problema secondo me è che il segno clinico di limitazione dell’IR non è sufficiente per individuare una rigidità posteriore di spalla, e quindi per proporre lo sleeper stretch. Mentre una volta, appena trovavo un limitazione IR (soprattutto se associata a iperotazione esterna), subito esclamavo: ”ecco, hai il conflitto perché hai la capsula posteriore rigida, e questo sposta la testa dell’omero in alto: ho giusto giusto uno stretching per te da fare la sera sul divano” – my god! Questo ragionamento veniva da una mia errata interpretazione della Sahrmann. E comunque avevo notato che lei non proponeva lo sleeper stretch, e pensavo toh, c’è arrivato Monari e non c’arriva la Sahrmann. Poi ho capito il senso del semplice esercizio che proponeva lei, analogo a quello proposto da zenone alla sua nuotatrice in un vecchio post sulla spalla: un esercizio che ha in se una componente di controllo motorio, di controllo della centratura della testa dell’omero. In effetti secondo me alcune (quante?) limitazioni dell’IR sono dovute ad errato centraggio della testa omerale o comunque anomalia della posizione della scapola (abdotta/protratta): è certamente così quando con qualche MWM (in cui la prima M ad esempio è un glide AP) si ottiene un miglioramento significativo dell’IR. Allo stesso modo un esercizio banale come un intrarotazione ripetuta da supino con un piccolo pesetto nelle mani (controllando/evitando il sollevamento della scapola dal lettino) lo preferisco per la sua componente attiva (corticale direi) di controllo del centraggio omerale e della corretta posizione scapolare, aggiunto all’eventuale stretch posteriore. E’ fondamentale che non ci sia dolore durante il movimento: se c’è dolore può significare che il paziente non controlla il posizionamento reciproco omero-scapola, per cui ha un feed-back immediato sulla corretta esecuzione dell’esercizio nel caso correggendosi riesca a muoversi di più . Una volta avevo una visione molto meccanica delle strutture posteriori rigide: è cuoio che devo allungare, quindi come la geologia, è tutta questione di tempo e di pressione: spingi per 10 minuti ogni sera, meglio se anche a pranzo. Ora do più importanza a desensibilizzare il tessuto nervoso capsulare, in quanto il guadagno di ROM è secondo me spesso SN-mediato, sottoforma di aumento di tolleranza allo stretch, non solo sui muscoli come dicevo nell’altro post. Per cui ben venga l’MWM o il movimento ripetuto indolore per aumentare il ROM. Qui sto pensando soprattutto al conflitto esterno, doloroso, quasi cronico, dove tutto è sensibilizzato e il pz è ultrapprensivo verso il dolore: l’ultima cosa che voglio è spingere giù con lo sleeper stretch! Non è certo con quello che guadagnerò IR. Diciamo che nel classico impingement esterno il mio obietivo principale non è aumentare l’IR: quello viene quasi da solo assieme a tutto il resto.

E se invece il problema è “solo” la mancanza di IR? Cioè, se il mio obiettivo principale è aumentare l’IR?. Bè, in questo caso lo studio postato da Samuele P. evidenzia che l’adduzione orizzontale (cross-body stretch) è migliore. Quest’altro studio:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471651

dimostra esattamente la stessa cosa. Per cui, se il mio obiettivo è davvero il miglioramento dell’IR (e dell’adduzione orizzontale ad essa correlata), tanto vale effettuare il cross-body stretch.
Il problema della stabilizzazione scapolare lo risolvo (in parte? del tutto?) facendo appoggiare il bordo esterno della scapola al muro. Io do questo esercizio da fare a casa. Se poi penso che la fibrosi miofasciale degli extrarotatori contribuisca (posso valutarlo mentre misuro l’IR attivando qualche volta in contrazione-rilasciamento gli extra: quello che eventualmente guadagno è forse dovuto a questi – ovviamente valido il metodo adiuvantibus proposto da Samuele) allora aggiungo l’autotrattamento con pallina da tennis al muro prima/durante del cross-body stretch. Sempre Monari nel suo libro (pag. 434) propone uno stretch (secondo lui del gran rotondo, vai te a capire, forse tutte le strutture posteriori scapolo-omerali) che uso se devo aumentare l’IR: alcuni lo considerano il migliore stretch della capsula posteriore (Francesco Inglese mi sembra), è molto aggressivo ma vale la pena a volte (lo uso spesso nel pallavolista coi classici segni di spalla overhead). In effetti se mettendo la mano dietro la schiena la scapola ala, anche Sahrmann considera questo un segno di rigidità delle strutture scapolo-omerali posteriori. Lo posso anche dare a casa, sulla falsariga di quello proposto da zenone con la mano sul fianco tirando il gomito in avanti: la mia variante è tenere la mano sulla schiena (S1 circa) e appoggiare la scapola al muro per stabilizzarla mentre tiro (piano!) il gomito in avanti. Ovviamente anche per il pz che cerca la massima prestazione. Lo faccio anche io nella stretch-routine di palestra.

Interessante notare che il primo studio riportato da Samuele sull’effetto immediato dello sleeper stretch conclude che l’aumento dell’IR con questo stretch è statisticamente significativo ma non clinicamente significativo (e come potrebbe esserlo: 3,1° miseri gradi di guadagno con tutte le controindicazione che ha!– cielo, avete mai misurato 3,1° con il goniometro?). Lo stesso studio è riportato in un articolo intitolato “Spalla dolorosa overhead” (articolo molto interessante, a parte tutto) nel numero 5 di Sport e Medicina del 2011, con l’intento di giustificare lo sleeper stretch, concludendo che alla fine del programma “è stato registrato un aumento sigificativo dell’adduzione orizzontale (di 2,3°) e della RI (di 3,1°)”. Punti di vista!

Ho molto apprezzato il riferimento alle “NON certezze biomeccaniche in nostro possesso” fatto da Diego: probabilmente sono proprio queste a spiegare il motivo per cui usiamo spesso approcci diversi “con lo stesso problema” (ammesso che esistano due problemi simili) ma con il medesimo risultato positivo. Allo stesso modo le stesse NON certezze spiegano forse perché con altre presentazioni cliniche puoi usare tutti gli approcci che vuoi, ma il risultato non sarà positivo.

Scusate se ho divagato un po'.

[zenone]

Se fossi un ricercatore e dovessi dimostrare l'origine della limitazione articolare, non potrei dire che se uso una tecnica di mobilizzazione articolare che migliora l'escursione, allora il problema è la capsula, poichè sappiamo che le tecniche articolari agiscono anche (personalmente userei prevalentemente) tramite il SN e quindi l'ipotesi sarebbe solo probabile. Viceversa quando uso una tecnica mio-fasciale e miglioro l'articolarità allora in quel caso sono sicuro che il problema non era la capsula.
Ma l'origine del problema della capsula posteriore è che non esiste alcuna spiegazione razionale sul perchè una sola parte della capsula sia soggetta ad accorciamento, se la causa fosse un processo flogistico allora sarebbe interessata tutta la capsula (spalla congelata), forse si potrebbe retrarre perchè il movimento non viene più eseguito, e quindi sarebbe secondaria ad un altro processo patologico ma neanche questo mi convince, in clinica abbiamo infiniti esempi di movimenti in disuso che generano solo limitazioni miofasciali senza retrazioni capsulari.
E infine, chi mai l'ha vista la capsula posteriore retratta? Nessuno a parte Burkhart su chi? su una sotto ("anziani"), sotto (lanciatori), sotto (baseball) categoria, assolutamente niente a che fare con i nostri pazienti e solo in una tipologia del genere è giustificabile un processo patologico che porta all'ispessimento della capsula. Nello specifico nella fase di follow-through (decelerazione) l'arto superiore è soggetto ad una forza centrifuga pari al peso dell'atleta, se non adeguatamente assorbita dalla contrazione eccentrica dei muscoli posteriori essa può danneggiare la capsula posteriore e la reazione è l'ispessimento.
Se facciamo un'attenta analisi della letteratura sull'argomento possiamo vedere che l'origine del mito della capsula posteriore è nato dai lavori su cadavere, dallo splendido lavoro di Harryman in poi c'è stato un filone di ricerca che usava preparati senza muscolo ed i clinici hanno preso tout curt questi risultati senza un minimo di criticità poichè il totem dell'evidenza scientifica certe volte blocca il semplice ragionare sulle cose.
Janda spiegherebbe meglio il fenomeno, e forse nei soggetti refrattari al trattamento esclusivamente mio-fasciale è perchè il circuito che si autoalimenta necessita di essere ri-progammato attraverso l'esercizio attivo.