Pubalgia cronica

[floor]

Salve cari colleghi, volevo esporvi il mio ultimo caso:
Ragazzo di 33 anni, calciatore, mi arriva allo studio con una diagnosi di lombocruralgia bilaterale. La prescrizione del medico fisiatra che lo ha visitato prevedeva 10 sedute di ultrasuonoterapia, e stiramento della CMP. Esaminando il soggetto, mi rendo conto effettivamente della forte retrazione della catena posteriore, in particolare degli ischio-crurali, ma dal punto di vista neurologico non vi è alcun segno di sofferenza del crurale, nè di lombalgia. Piuttosto, presentava alterazioni nella biomeccanica del bacino, ed era positivo a tutti i test per la pubalgia. Il dolore era localizzato sulla sinfisi pubica e si irradiava verso gli adduttori. Siccome io pratico il Mèziéres, ho iniziato a trattarlo con la postura, ho lavorato molto sul piriforme di sinistra (molto contratto) e in circa 30 giorni il paziente non avvertiva più dolore. Gli ho consigliato di riprendere gradualmente l'attività, ma Quando ha ripreso però, ha iniziato ad avvertire un dolore-fastidio sulla Sips di sinistra, in punto molto preciso e circoscritto. Inizialmente ho pensato fosse un fastidio da fatica, i classici dolorini di chi riprende l'attività fisica dopo un lungo periodo di stop, e gli ho fatto 6 sedute di Tecarterapia. Ma il fastidio è poi diventato dolore, e anche se non è continuo, gli impedisce comunque di praticare liberamente la propria attività.
Secondo voi ho sbagliato qualcosa nel trattamento? Ha ripreso l'attività troppo presto?
Nel rivalutarlo dopo i 30 giorni di trattamento, tutti i difetti che avevo riscontrato erano praticamente scomparsi ! Il paziente era molto più elastico, la contrattura del piriforme di sinistra era risolta,la sinfisi pubica era ben allineata, la lunghezza degli arti inferiori era identica !!! Sinceramente ero molto soddisfatto del lavoro, e non capisco questo dolore da dove nasce !
Se qualcuno ha qualche riflessione da fare sarei felice di leggerla !
Graie a tutti in anticipo.

[Samuele Passigli]

Nella descrizione del caso clinico non hai riportato alcune informazioni che potrebbero rilevarsi essenziali o, quanto meno, importanti.
1) Sono necessarie alcune informazioni anamnestiche aggiuntive: livello prestativo, numero di allenamenti settimanali e, se non è un professionista, lavoro e/o hobby che potrebbero influenzare l'andamento della sintomatologia;
2) insorgenza dei sintomi riconducibile ad un evento traumatico (diretto o indiretto) o senza causa apparente?
3) cerca di descrivere con precisione una timeline (evoluzione nel tempo), ovvero data di insorgenza della sintomatologia (non hai specificato se il dolore è presente da un mese, un anno, etc.), VAS all'esordio, localizzazione dei sintomi all'esordio; evoluzione del quadro clinico (ovvero, la sintomatologia si è modificata con il passare del tempo? E' migliorata, peggiorata, invariata?). Timeline nelle 24: come varia il sintomo durante la giornata?
4) descrivi con precisione la sintomatologia attuale (status present): localizzazione dei sintomi, VAS, dolore costante/intermittente, posizioni/attività che riducono/aggravano i sintomi, etc.
5) eventuali altre informazioni utili (traumi, fratture, lesioni muscolari); esami strumentali; trattamenti farmacologici, etc.

Altra domanda: quali test hai effettuato, nell'esame obiettivo, per confermare l'ipotesi diagnostica?

Ultima domanda: puoi descrivere le modalità e la progressione con cui ha ripreso l'attività?

Grazie

[zenone]

...vorrei anche sapere il rom delle anche (estensione, flessione, rot.int ed est. abd.)....
P.s. quali sono i test della pubalgia positivi?
Ciao

[Giuseppe Palestini]

Così su due piedi mi vien da dirti che non hai sbagliato nulla, al limite forse la Tecarterapia che non èm propriamente una terapia antalgica ma terapeutica dei tessuti, su una zona però particolarmente algogena come quella sacro iliaca la cui "omeostasi biomeccanica o meccano recettoriale" è stata lentamente modificata dai trattamenti posturali. è una cosa frequentissima ...
Permangono poi i quesiti esposti dai colleghi..

[floor]

Si effettivamente ho omesso qualche dato importante:
1) ex calciatore professionista, non lavora ma viaggia molto in auto;
2)nessun evento traumatico alla base, la sintomatologia è insorta gradualmente;
3)è giunto da me dopo circa 4 mesi che ha iniziato ad avere i primi risentimenti; la Vas quando l'ho valutato la prima volta era 9/10, non riusciva neanche a tossire senza dolore, che era maggiormente localizzato alla sinfisi pubica con irradiazione verso gli adduttori (più a sx). Il dolore era costante durante la giornata, ma aveva forti dolori quando scendeva dall'auto e quando stava parecchio seduto.
4)Attualmente il dolore è localizzato sulla sips di sx, è un dolore costante, intenso alla digitopressione e gli si presenta dopo circa 20 minuti di corsa.
5)Gli esami strumentali che mi ha fornito sono quelli che gli ha prescritto il medico che sospettava la lombocruralgia, e cioè una RX lombosacrale e una RM allo stesso distretto, entrambi gli esami sono negativi.
nella valutazione ho testato il piriforme (retrazione a sx), l'ileo-psoas(retrazione a sx), la sacro iliaca ( lieve restrizione di movimento a sx), ischio-crurali e quadrato dei lombi (entrambi con forti retrazioni, lievemente più a sx). il retto dell'addome sembrava ipotonico, ma lui mi disse che faceva regolarmente dieci minuti di addominali 5 volte a settimana. I test di provocazione per la pubalgia che ho utilizzato sono quelli classici, cioè contrazione degli adduttori prima a ginocchia flesse con resistenza tra le ginocchia, poi a ginocchia estese con resistenza alle caviglie, contrazione dei retti dell'addome, valutazione spaziale della sinfisi pubica (branca pubica destra lievemente più bassa): tutti questi test evocavano dolore intenso alla sinfisi pubica. Poi ho valutato l'elasticità degli adduttori, e ho notato che il destro era meno elastico. La mobilità dell'anca destra era buona, la sinistra era leggermente limitata in intrarotazione e in estensione.
Dopo circa 30/40 giorni ho ottenuto grandi miglioramenti ! Risultati che in genere non ottengo prima di due mesi, ripeto ero soddisfatto. Ho omesso un dato importante : dopo circa 20 giorni di trattamento, il paziente, sentendosi molto meglio, ha giocato una partita di calcio, nonostante gli avevo consigliato di non farlo. Sembrava comunque che questo non avesse creato grandi problemi. Dopo circa 15 giorni dalla partita ha iniziato il programma di riatletizzazione, che gli è stato fatto da un preparatore atletico. Il programma prevedeva esercizi di tonificazione addominale, esercizi con resistenza elastica di quadricipiti, add-abduttori e glutei, ripresa graduale della corsa e del gesto atletico. gli esercizi li porta a termine senza problemi, ma dopo 20 minuti di corsa lenta inizia ad avvertire il dolore sulla sips di sx, dolore che si irradia verso il basso e verso l'interno coscia. Adesso sono in ferie, lo rivedo dopo il 15 ma sinceramente non so ancora con certezza se continuare con il Mezieres oppure tentare di ridurre il dolore con la terapia fisica (laser yag?)
Grazie a tutti

[Eugenio Pecchioli]

Hai detto che hai fatto della tecarterapia ( sei trattamenti se ho letto bene ). Sarei curioso di sapere con che modalita': potenza e frequenza utilizzata, tipo di elettrodi, tempi di applicazione della terapia, cadenza con cui sono stati effettuati i trattament' se e'stata utilizzata o meno della fisiocinesiterapia. Inoltre, e' estremamente importante sapere come il paziente si alzava dal lettino dopo la terapia: stava meglio, stava peggio o era inalterato ? Ciò e' importante per capire come si e' lavorato. Ogni paziente e' diverso dagli altri per cui non vi sono parametri validi per tutti. L' unico che può darti elementi validi per capire cosa stai facendo e' il paziente stesso e, quindi, la sua osservazione e' fondamentale. Avrei, poi, altre cose da dire ( molto meno tradizionali per un fisioterapista ) ma le riserbo per dopo la tua risposta. Saluti.

[Giuseppe Palestini]

Il dolore del paziente da te descritto è un dolore quotidiano più che costante, facilmente irritabile a causa del carico e delle posizioni mantenute nel tempo( gli esercizi di riatletizzazione non provocano dolore, ma la corsa prolungata si, così come la posizione seduta mantenuta), molti autori parlerebbero di una disfunzione posturale in questo caso,il dolore alla sips è molto indicativo se i test neurologici e neurodinamici sono negativi; proverei a stressare meglio la sacro iliaca con test di provocazione (anche mantenuti..). La descrizione delle retrazioni è ben illustrata e mi riconduce alla medesima sacro iliaca.
Col la tecnica Mezieres hai utilizzato anche posture in carico?
Spero, se ipotizziamo il sintomo a partenza sacro iliaca all'interno di una disfunzione posturale, che tu non abbia lavorato direttamente al di sopra di essa con la Tecar se non in una quasi inutile modalità atermica. Si potrebbe lavorare (se proprio lo sivuole) con la tecar , guardando il paziente in maniera globale (come tu sai fare) e liberare le restrizioni connettivali ( che permetteranno poi il giorno dopo o ad ogni modo a muscoli freddi, di andare più veloci nel lavoro sui muscoli statici) presenti nelle strutture controlaterali o a monte e a valle della S.I.
il giorno dopo avremo entrambe le mani libere per fare tutta la terapia manuale che la nostra formazione contempla...

[floor]

Ho scelto di utilizzare la Tecarterapia perchè ho inizialmente classificato il fastidio come un Doms, tipico di riprende l'attività fisica dopo un lungo periodo di stop. Ho utilizzato la Tecar per 20 minuti in modalità capacitiva accompagnata alla massoterapia decontratturante, circa 140 Watt, poi ho utilizzato la modalità resistiva per 18 minuti a 50 watt, effettuando la kinesiterapia che in genere utilizzo anche senza la Tecar (allungamento piriforme, tecniche miotensive, mobilizzazione passiva dell'anca in intra ed extra, ecc). In genere concludo con 7-8 minuti di capacitivo e massoterapia drenante. Il paziente dopo la Tecar si sentiva decisamente meglio, ma quando poi andava ad allenarsi il dolore si ripresentava. Ho effettuato i 6 trattamenti in questo modo : lunedi tecar, martedi tecar, mercoledi riposo, giovedi tecar, venerdi tecar, week-end riposo, lunedi e martedi tecar.

[Eugenio Pecchioli]

Secondo me il problema sta nel non avere ben valutato lo stato biologico dei tessuti su cui hai lavorato. Probabilmente al miglioramento funzionale non si e'accompagnata la guarigione biologica del tessuto. Del resto il dolore non e' una malattia ma semplicemente un sintomo ( ho scoperto l'acqua calda ). Un altro elemento da valutare e' l'utilizzo della diatermia in tempi cosi' ravvicinati. La diatermia provoca un rimaneggiamento della matrice che ha i suoi tempi per il consolidamento del risultato e questi tempi non sono mai uguali nei vari individui. Il nostro organismo impiega 12 ore ( dalle 3 alle 15 ) per la fase simpaticotonica catabolica ed altre 12 ore per quella parasimpaticotonica anabolizzante ( dalle 15 alle 3 ). Cio' significa che il nostro corpo ha a disposizione solo 12 ore per smaltire le scorie cataboliche che si sono accumulate. Spesso esse non sono sufficienti. Se poi ci aggiungi il fatto che la diatermia ne rimuove altre dai tessuti lesi, e' facile concludere che, nel caso specifico, si e' mantenuta un' acidosi tissulare che non ne permette la guarigione biologica definitiva. A cio' aggiungi le scorie che si accumulano in seguito all' improvvida ripresa dell' attivita' sportiva e siamo a posto. E' giusto effettuare i primi tre trattamenti ravvicinati ( nello spazio di una settimana ) per rimuovere velocemente i radicali liberi, le citochine pro infiammatorie, ripristinare la pompa del sodio e del calcio, stimolare la produzione di proopiomelanocortina, endorfine, encefaline, rimuovere la sostanza P e tutto cio' che, piu' in generale, danneggia la matrice, ma, poi, bisogna dare il tempo al mesenchima di smaltire cio' che ha accumulato. Quindi, dalla terza applicazione in poi, e' consigliabile diradare i trattamenti ( uno o due alla settimana ) . Inoltre e' consigliabile associare un drenante connettivale quale il Galium Heel ( 40 gocce al giorno in una bottiglia di' acqua minerale non gasata da sorseggiare durante tutta la giornata ) ed un alcalinizzante tissutale ( Guna BASIC, una busta ai pasti ) . Circa la diatermia non mi hai detto che frequenze hai usato. Consiglierei di usare 680 Khz in capacitivo e 450 Khz in resistivo . Secondo me le potenze vanno bene; al massimo puoi usare 150 W in capacitivo e 90 W in resistivo, entrambi per 20 minuti. D' accordo con Giuseppe circa l' utilita' di lavorare anche a distanza dalle zone doloranti. Potrebbe esse anche
utile mescolare alla crema conduttiva una fiala di Ledum Compositum, una di Zeel - T ed una di Arnica Compositum veicolando il tutto con l'elettrodo capacitivo. Vi sarebbero anche molte altre cose da fare, ma, per il momento, questo potrebbe bastare. Saluti ed auguri.

[floor]

Purtroppo la mia diatermia è monofrequenza, 500 khz, è un parametro che non posso modificare. Grazie mille per i preziosi consigli, li seguirò senz'altro appena rivedo il paziente. Quindi come terapia fisica solo la Tecar potrebbe essere sufficiente? Magari come giustamente suggeriva il Dottor Pecchioli, diradando un pò i trattamenti dopo la terza applicazione.
Per Giuseppe, ho utilizzato nelle ultime sedute la postura in piedi, la piramide, ma per 20 giorni ho lavorato da supino. Al mio posto continueresti con il Mèziéres?
Grazie a tutti

[Giuseppe Palestini]

Per il 0,5mhz non disperarti che è una frequenza ottimale; quello che volevo dire è che se il problema è a partenza sacro iliaca, io non lavorerei inizialmente molto in sede con la Tecar (anche se nell'immediato il pz. si sente bene) ma inizierei con terapie fisiche che hanno una azione antalgica diretta e non indotta, io utilizzo molto il laser pulsato ad alta intensità e la neuromodulazione interattiva, l'effetto antinfiammatorio c'è sempre e forse migliore ma non non ho una azione diretta sulla fascia (sulla quale stai già lavorando..) e "grossolana" come quella della tecar. Ti faccio questo schema molto ma molto basilare: la prima azione( poi vengono i fenomeni indotti..ovviamente) che fà un'onda meccanica è scuotere un tessuto(azione grossolana), la radiofrequenza scuote un elemento più piccolo, la cellula (azione un pò meno grossolana), la laserterapia e la neuromodulazione scuotono l'atomo e il sistema nervoso( azione molto più sottile e per certi versi controllabile).
Per il Mezieres dovresti prima cercare di risponderti da solo, in base ai sintomi riferiti in postura, esame delle retrazioni, correzione dei compensi ecc ecc ecc. (per Piramide la tua formazione Mezieres cosa intende: in piedi con busto flesso e mani poggiate a terra? .. che ovviamente ha alcune somiglianze, non tantissime, con la Ballerina dell'RPG)

[Eugenio Pecchioli]

Non ho esperienza di Laser e, quindi, non mi pronuncio in merito. Tuttavia non capisco bene cosa intenda Giuseppe per azione ° grossolana ° effettuata dalla diatermia e non sono dello stesso parere circa il bersaglio di azione della stessa. La diatermia non agisce sulla cellula, bensì sulla matrice e solo indirettamente sulle strutture celulari che beneficiano del suo effetto solo perché si ha un rimaneggiamento della matrice che, come e° noto, e°la madre della salute cellulare. L° azione della diatermia e° solo indirettamente antinfiammatoria per lo sviluppo della IL 4, 6, dell° INF gamma e del TGF beta, nonché° per l° inibizione dell°IL 1 e 2 e del TNF alfa. Si hanno, poi, azioni sulla pompa del sodio, del potassio, del calcio, sviluppo di NO, aumento delle superossido dismutasi e di altri enzimi che combattono i radicali liberi. Sono queste azioni quelle che stimolano la guarigione dei tessuti lesi. I movimenti browniani a cui sono sottoposte le molecole polarizzate hanno il compito di facilitare la trasformazione dell° ADP in ATP fornendo conbustibile direttamente utilizzabile dalle cellule e da questo conflitto si genera il calore avvertito dal paziente, calore che ha un valore assolutamente secondario nell° azione terapeutica della diatermia. Se non si ottiene la guarigione biologica del tessuto non si avrà mai neppure una guarigione funzionale e si andrà sempre incontro alla recidiva. Infine, sarà l°esame kinesiologico che ci darà notizie certissime sula presenza di eventuali campi di distubo in grado di sostenere la patologia nonché° circa i punti precisi su cui lavorare con Procainum Compositum in neuralterapia. Per far questo e° necessario un medico che conosca questi metodi e che possa fare terapia iniettiva. Per questo non mi stancherò mai di propugnare la collaborazone interdisciplinare.
Saluti.
Dr. Eugenio Pecchioli - Firenze

[Giuseppe Palestini]

Apparte la possibile imprecisione nella descrizione del primo bersaglio della diatermia, per il resto conferma le mie ipotesi del perchè quando erogo energia laser su un tessuto e erogo una radiofrequenza non ottengo effetti identici, che poi in "soldoni" è quello che dobbiamo tener da conto come fisioterapisti e come riabilitatori in genere.
La diatermia modifica sempre le proprietà fisiche di un tessuto visto che agisce sulla matrice,non ha un effetto antinfiammatorio diretto, non ha un effetto antalgico diretto, per questo io dicevo che su un distretto anatomico particolarmente algogeno preferisco utilizzare in prima battuta altre forme di terapia fisica.
La laser terapia ad alta intensità e se possibile ad alta incidenza di pulsazione, ha un effetto antinfiammatorio e antalgico ottimale.
Nella mia pratica ho osservato che se faccio diatermia (anche in atermia) su un ginocchio artrosico con un varismo molto importante, faccio quasi esclusivamente danni al paziente e riacutizzoi sintomi (ammeno che non è in fase acuta), questo perchè la diatermia toglie sempre dei "puntelli" all'articolazione, aumenta la mobilità capsulare in direzioni dove non voglio aumentarla, ciò non mi succede con la laserterapia che utilizzo, il ginocchio si sgonfia, il dolore diminuisce e secondo alcuni studi scientifici aumento anche il trofismo della cartilagine residua.
Se si vuol monitorare gli effetti di un trattamento manuale su un tessuto o su una articolazione particolarmente algogena e si agisce su di esso anche tramite la diatermia rischio qualche volta di perdere punti di riferimento o nella peggiore delle ipotesi rischio di aver fatto troppo nella direzione della articolarità e mobilità....forse ho reso meglio l'idea di ciò che intendo per lavoro grossolano della diatermia.
Ad ogni modo qui se continuiamo a parlar di terapia fisica rischiamo di andare fuori dai binari, di irritare i piani superiori e di non dare "risposte" a floor

[Eugenio Pecchioli]

Sono di' accordo sul fatto che questo non e' il luogo per fare ampie disquisizioni di terapia fisica, per cui questo sara' l' ultimo post che scrivo sull' argomento, tuttavia alcune cose mi sento in dove di precisare. Non e' vero che la diatermia non ha effetto diretto sul dolore. Dal momento che il meccanismo d'azione e' di tipo citochinico, dal momento che vengono allontanate dalla matrice le citochine pro infiammatorie a favore di quelle antinfiammatorie, dal momento che vengono esaltati gli enzimi anti radicali acidi, dal momento che viene esaltato il tono parasimpatico con vasodilatazione ed incremento dell' ossigenazione tessutale, l' azione finale non puo' essere altro che un contrasto dell' infiammazione. Senza contare il fatto che, con l' elettrodo capacitivo, si ha una potente azione drenante di tipo sia linfatico che mesenchimale con allontanamento immediato delle catecolamine, delle bradichinine, dell' istamina e delle altre sostanze algogene raccolte nel focolaio di lesione. La prova di cio' e' proprio il fatto che il paziente si alza dal lettino con la sensazione di una forte diminuzione del dolore e con una migliore capacita' di movimento. Ripeto di non essere un esperto di Laser per cui non sono in grado di fare paragoni ( e non mi interessa farne ) ma mi sentdi potere assolutamente smentire il fatto che con la diatermia si possano fare danni al paziente. Si puo'' lavorare male, certamente, ma danni credo sia proprio impossibile farne. Infine, non capisco il discorso sull' aumento di mobilita' e sulla perdita di punti di riferimento. Probabilmente l' argomento meriterebbe un maggiore approfondimento ma il post sulle terapie strumentali e' stato chiuso e non saro' io a riaprirlo ( anche se, forse, ne varrebbe la pena ).
Saluti a tutti.
Dr. Eugenio Pecchioli - Firenze

[Giuseppe Palestini]

Purtroppo non siamo d'accordo sul fatto che con la diatermia non si possano crear danni, gli effetti da lei citati ad ogni modo non sono diretti sul dolore se non quelli dell'aumento del tono del parasimpatico, quando scoprirà terapie fisiche da integrare alla diatermia forse riuscirà a fare paragoni tra di loro( e a capire quel che ho dedotto anche dalla mia esperienza clinica), ma se non le interessa la vedo difficile!Sinceramente però le sue espressioni mi sembrano un pò in controsenso con il suo invito alla collaborazione interdisciplinare che per lei sarebbe ancora più facile rispetto a noi fisioterapisti, lei può utilizzare tutte le terapie fisiche, noi non possiamo utilizzare la neuralterapia, il suo invito sembra quindi più a una collaborazione interprofessionale (con il medico,che dovrebbe essere scontata,) che non interdisciplinare, la quale ripeto,lei dichiara non interessarle; tra l'altro lei ha la "fortuna" professionale di conoscere professionisti che utilizzano le terapie citate, io invece purtroppo non conosco nessuno nella mia zona che pratichi la neuralterapia (in alcune situazioni mi sarebbe tornato utile)
La lacrima non è solo per il fatto che non conosco medici nella mia zona che...