Instabilità post chirurgica LCA

[floor]

Salve colleghi,
Ho un paziente che ha subito un intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con gracile e semitendinoso e meniscectomia parziale al menisco mediale, giunto da me nove mesi dopo l'intervento !Su consiglio del suo ortopedico, non ha effettuatto fisioterapia (...)
L'esame clinico del ginocchio ha evidenziato:
Edema e ballottamento rotuleo (circa un cm e mezzo più gonfio rispetto al controlaterale)
Calore al termotatto come da flogosi in atto
Deficit della flessione di circa 30 gradi e lieve deficit in estensione
Ipotonotrofia quadricipite
Cassetto anteriore positivo, Lachman positivo e Jerk test negativo
Il dolore si presenta solo quando fa squat, ed ha dolore alla pressione sul sito del prelievo, quindi faccia anteriore della tibia.
Sospetta lesione menisco esterno trascurata nell'intervento, da confermare con una RMN che effettuerà tra due giorni.
Dopo dieci tecar, la flogosi è diminuita ma non del tutto scomparsa, ed ho iniziato a lavorare un pò sul recupero del ROM e del tono muscolare, ma come vado a forzare un pò di più il ginocchio si gonfia e gli fa male.
Qualcuno di voi ha avuto casi simili? Potrebbe avere un 'infezione? O potrebbe essere la lesione al menisco esterno che gli provoca questi continui fenomeni di sinovite al minimo sforzo?
Grazie per l'attenzione, attendo con ansia risposte e suggerimenti.

[Saad Youssef]

giunto da me nove mesi dopo l'intervento !Su consiglio del suo ortopedico, non ha effettuatto fisioterapia (...)

io sono basito, davvero. In questa frase hai le risposte almeno per quanto riguarda questo:

Edema e ballottamento rotuleo (circa un cm e mezzo più gonfio rispetto al controlaterale)
Calore al termotatto come da flogosi in atto
Deficit della flessione di circa 30 gradi e lieve deficit in estensione
Ipotonotrofia quadricipite
Cassetto anteriore positivo, Lachman positivo e Jerk test negativo

non è concepibile che un ortopedico sconsigli la fisioterapia dopo una ricostruzione di LCA, è una leggerezza tale da far dubitare anche della competenza chirurgica. Poi ci dicono che ci lamentiamo dei medici, ma qui..Comunque io lo rimanderei da un ortopedico. Un altro, chiaramente.

[floor]

Si lo so , è una cosa che mi ha lasciato molto perplesso. Ovviamente gli ho subito consigliato di fare una nuova rmn e di consultare l'ortopedico con cui collaboro.
Ma quello che mi preoccupa è questa forte flogosi dopo nove mesi dall'intervento, e ovviamente l'instabilità abbastanza evidente del ginocchio, giustificata dall'ortopedico che lo ha operato come un ''gioco articolare'' normale dopo un intervento di ricostruzione lca.
cose da pazzi...

[Samuele Passigli]

Indubbiamente il ginocchio si presenta reattivo e la positività dei test clinici evidenzia una possibile lesione del trapianto. Una visita ortopedica è quindi obbligatoria.
Il paziente riferisce eventi traumatici dopo l'intervento? O ha ripreso attività sportive con elavate sollecitazioni in assenza di un recupero ottimale?
Saluti

[floor]

No Samuele, non ha riferito eventi traumatici dopo l'intervento.
Comunque stamattina ho rivisto il paziente, mi ha portato il referto della nuova rmn. Ve lo riporto :
Esiti di ricostruzione del LCA che presenta spessore conservato ed intensità di segnale nei limiti.
LCP e legamenti collaterali normali per segnale e spessore
Esiti di meniscectomia selettiva del menisco mediale senza apprezzabili alterazioni della componente residua.
Incisura di elevato segnale in T1 e negli echi tardivi a carico del corno posteriore del menisco esterno da lesione
Falde di versamento articolare da sinovite e lieve distensione della borsa sovrarotulea
Artefatti da mezzi di sintesi chirurgici al cavo popliteo(???) e a livello della sede di ancoraggio femorale e tibiale del neo legamento.

Questo è il quadro attuale. Il radiologo che ha refertato gli ha detto di aver trovato dei residui metallici nel cavo popliteo, potrebbe essere questa la causa della flogosi o ( spero di no) di una infezione?
Comunque mercoledì farà la visita ortopedica.
il neo legamento sembra sia intatto, quindi la lassità del ginocchio è un fattore trascurabile secondo voi? Il ginocchio potrebbe reggere con un programma di rinforzo mirato di quadricipite e soprattutto ischio crurali? Vorrei sapere cosa ne pensate e se avete avuto esperienze simili.
Grazie

[Saad Youssef]

Questo è il quadro attuale. Il radiologo che ha refertato gli ha detto di aver trovato dei residui metallici nel cavo popliteo, potrebbe essere questa la causa della flogosi o ( spero di no) di una infezione?
Comunque mercoledì farà la visita ortopedica.
il neo legamento sembra sia intatto, quindi la lassità del ginocchio è un fattore trascurabile secondo voi? Il ginocchio potrebbe reggere con un programma di rinforzo mirato di quadricipite e soprattutto ischio crurali? Vorrei sapere cosa ne pensate e se avete avuto esperienze simili.

Direi che prima di rispondere alla tua domanda sarebbe il caso di sentire cosa dice l'ortopedico. Non credo che se questo paziente presenta dei residui metallici (ma di cosa poi?) si possa pensare ad un programma di riabilitazione "standard".

[floor]

Colleghi volevo aggiornarvi sulla situazione. Il paziente ha consultato l'ortopedico il quale sostiene che il menisco laterale (trascurato nel primo intervento) è la causa del dolore e delle continue reazioni infiammatorie del ginocchio, e che quindi è da operare. Durante l'intervento valuterà la stabilità del neo-legamento e i residui metallici nel cavo popliteo, che secondo lui sono dei piccoli noduli infiammatori... Vi riporto quello che mi ha riferito il paziente e vi chiedo scusa per il linguaggio poco tecnico... L'intervento è fissato per la prossima settimana, vi tengo aggiornati.
Siccome non è la prima volta che mi capita un paziente con una instabilità importante post- chirurgica del LCA, avete qualche consiglio particolare sulla riabilitazione?