Instabilità di spalla

[Arianna Sesia]

Questa volta ho da proporvi io un quesito.
A seguito di ripetuti traumi (tipici del nostro lavoro) mi è stata diagnosticata un'instabilità multidirezionale di spalla (destra). Alla risonanza si evidenziano iniziali fenomeni tendinosi del sovraspinoso, una falda di versamento liquido per tenosinovite a carico del tendine del capo lungo del bicipite, una dilatazione liquida della borsa sotto acromion-deltoidea, uno spazio acromion-omerale ridotto di ampiezza.
L'ortopedico ha osservato anche una lassità congenita legamentosa e della capsula articolare. Sconsigliato per ora qualsiasi intervento e soprattutto un'attività lavorativa contro resistenza sino al rcupero della stabilità articolare. Inoltra il dolore è ormai continuo, notte e giorno e la forza muscolare e l'articolarità si stanno riducendo.
Ora voi potete immaginare cosa significa per una fisio non dover fare sforzi.
Così 30 giorni di infortunio e fisioterapia con colleghi.
E addio alle vacanze
Ma qui i pareri sono contrastanti: chi dice rinforzo muscolare, chi esercizi di propriocezione, chi dice no al rinforzo, ma solo rieducazione posturale.
Mi piacerebbe ascoltare anche un po' di vostri pareri.

Grazie Aryka

Saluti a tutti

[Samuele Passigli]

Se il dolore è persistente credo che sia inutile lavorare, almeno per il momento, sul recupero muscolare. In fase iniziale, nei casi simili a quello da te descritto, preferisco valutare e trattare tutti i tessuti molli connessi con la regione della spalla. Principalmente utilizzo tecniche di rilasciamento o tecniche fasciali. Eviterei in questa fase un approccio strutturale a livello dell'articolazione glenoomerale (per non aggravare la sintomatologia dolorosa); preferisco iniziare a valutare e trattare eventuali problematiche a livello dello stretto toracico superiore, con molta attenzione a clavicola (sia costoclaveosternale sia acromioclaveare) e prima costa.
Per il rilasciamento di strutture muscolari contratte e per cercare di diminuire il dolore può essere utile la tecarterapia.
Un bacione

[Arianna Sesia]

Grazie buddy, confermi la mia idea per quanto riguarda il trattamento dei tessuti molli, della clavicola e della regione dello stretto toracico superiore.
Adesso mi metterò nelle mani di qualche collega con la speranza che l'approccio sia il più possibile di questo tipo

Nel frattempo vacanze forzate...ne approfitterò per navigare spesso nel forum

Bacioni

Aryka

[Francesco Laddaga]

La cosa che più che mai mi darebbe fastidio in un caso come questo sarebbe quello do non potermi mettere le mani addosso e sentire da solo sotto le mie mani qual'è la situazione.

Per quanto riguarda l'esordio della limitazione funzionale e muscolare, bhè non credo che ci sia bisogno che te lo dica io.

Però al posto tuo io mi farei mobilizzare con dolcezza senza resistenza e a fondo proprio per non perdere l'elasticità, poi essendo un collega dovresti ben interpretare il dolore se proviene da un contrattura per cui meglio limitare la mobilizzazione o meno.

Per il versante muscolare... bhè senza dubbio riposo assoluto davvero, tanto quello poi lo recuperi facilmente.

E già che ci siamo io farei anche delle applicazioni di ghiaccio.

[zenone]

Per la diagnosi di instabilità multidirezionale è necessario che nell'anamnesi del paziente siano descritti episodi di "sensazione di fuoriuscita della spalla", ad escursioni articolari intermedie. I test di lassità sono semmai una conferma all'anamnesi, ma da soli non sono sufficienti.
I legamenti della spalla controllano il fine corsa, per il resto la stabilità è fornita dai muscoli della cuffia.

La rmn evidenzia un quadro di conflitto subacromiale, le cui cause possono essere molteplici.

L'anamnesi e l'esame obiettivo sono molto più utili nel fornire informazioni per la strutturazione del trattamento riabilitativo.

Non capisco come mai in questi forum continuate a presentare quadri radiologici e non riuscite a descrivere casi clinici. (evidentemente la prassi è leggere referti, diagnosi funzionale? Boh.....e siamo anche dottori...)
Scusate lo sfogo.

Andando a spanne empiriche, il dolore notturno potrebbe essere sostenuto da:
1- una distensione della borsa sottoacromiodeltoidea. In questo caso userei come trattamento una trazione longitudinale caudale.
2- da T.P., in questo caso valuterei/tratterei:
a - sottospinoso-piccolo rotondo,
b- Sovraspinoso
c- Trapezio sup, scaleni, succlavio, ecc..
3- Calcificazione (non è il tuo caso)
4- Personage-Turner
5-
6-
7-

Sconsigliato per ora qualsiasi intervento e soprattutto un'attività lavorativa contro resistenza sino al rcupero della stabilità articolare

Boh?

Se per intervento intendi chirurgico, non ne esiste l'indicazione.
Per recuperare la microinstabilità (concetto eziopatogenetico e non clinico) è necessario rinforzare la muscolatura, prima i fissatori della scapola e successivamente la coppia sottospinoso-sottoscapolare.
Se impostati bene (posizione/intensità) in genere si possono integrare molto velocemente nel trattamento riabilitativo.
Il recupero della funzionalità muscolare è essenziale nel trattamento della spalla

Riposo assoluto, Propriocezione.....ma per favore.

[Francesco Laddaga]

Zenone sai cosa? di fronte al potenziamento della cuffia dei rotatori e di tutti i muscoli interessati nella scapolo omerale, si pone il dubbio e il pericolo di una ulteriore spinta verso l'esterno della cavità glenoidea da parte dell'omero.

Ecco di fronte alla possibilità di ulteriore sub lussazione per via della lassità legamentosa ecco perchè si sconsiglia l'attività contro resistenza e il riposo assoluto, almeno credo.

Certo prendendo in considerazione che il paziente è un terapista allora è in grado di autovalutarsi passo dopo passo durante l'esercizio, si potrebbe procedere in maniera diversa da come si farebbe con un profano.

Però certo, non si possono non mettere in discussione i dubbi legati a questa condotta di riabilitazione non credi?

[Samuele Passigli]

Il trattamento della patologia di spalla può essere differente da operatore ad operatore, in relazione alle metodiche acquisite, all'esperienza e alla formazione.
Però Riaben non facciamo confusione in quanto la biomeccanica è la stessa per tutti
I muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite rappresentano, per l'articolazione della spalla, una specie di legamenti attivi (come li definisce Testut), mantenendo applicata la testa omerale contro la cavità glenoidea.

[Arianna Sesia]

Innanzitutto grazie a tutti per le risposte. Noto comunque che i dubbi sui vari approcci esistono e non solo nella mia testa. Ovviamente non potendo trattarmi da sola mi affiderò alle mani del collega (pensate che mi faccio trattare in un'altra asl (non nella mia) da un/a terapista che conosco appena. Sarà meglio....boh!!!
Per quanto riguarda il riposo assoluto zenone è ovvio che non metto il braccio al collo, ma visto che tratto molto spesso anche pazienti neurologici e in fase acuta (devo lavorare al letto del pz, posizionarlo in stazione seduta e da qui in statica eretta etc..) si è deciso mentre mi sottopongo alla fisioterapia di non farmi lavorare per un mesetto al fine di non peggiorare la situazione. Ho continuato a lavorare per 3 mesi dopo il trauma iniziale e infatti la situazione è notevolmente peggiorata.
Per la propriocettiva invece non mi trovi d'accordo, penso che sia un valido strumento da associare al rinforzo muscolare, al trattamento fasciale etc. La trazione longitudinale mi provoca invece molto dolore.
P.S. la diagnosi comunque è stata posta con un esame clinico e funzionale senza l'ausilio della RM effettuata in un secondo tempo.

A presto

Aryka

[zenone]

Minestrone all'ortolana.

[Samuele Passigli]

Minestrone all'ortolana.

Da applicare sulla parte dolente

A parte gli schezi, costruiamo discussioni che possano, per qualcuno più per altri meno, essere costruttive. O almeno impegnamoci a farlo.
Ciao

[chris]

Non potevo non dire la mia in un così bel confronto tra colleghi.
Ovviamente vi saluto cordialmente prima.
Io lavoro con la terapia manuale basata sull' evidenza (Malligan Concept).

Riposizionamento della testa al centro della glena
Ricostituire i movimenti accessori
Stabilizzare il cingolo
Normalizzazione della colonna e dei movimenti accessori.

Queste le peculiarità del tipo di lavoro che farei.
Saluti ulteriori

[Arianna Sesia]

Ciao chris, grazie per il tuo intervento....sto anch'io cercando di fare il corso di Malligan e spero di riuscirci in tempi brevi perchè mi affascina.
Ieri sono andata a fare la mia prima seduta di fisioterapia e sono uscita demoralizzata. La terapista che mi ha preso in carico mi ha semplicemente detto che non sa cosa fare nel mio caso Ora come collega ho cercato di non interferire troppo nella sua valutazione, ma a freddo non posso pensare che purtroppo non ha gli strumenti necessari o si sente a disagio. Mah......Non ha assolutamente preso in considerazione nessuna struttura adiacente alla spalla, ma mi ha detto: due patologie contrastanti:l'instabilità e dall'esame clinico il conflitto sub acromiale.
Puoi ben capire come terapista e come paziente come mi sono sentita.
Mi ha rimandato alla prossima seduta (fra 10 giorni) dicendomi nel frattempo di fare un po' di nuoto ed esercizi di Codman :testata:
Ed eccomi entrata nel mondo della confusione....io che se mi potessi trattare da sola saprei cosa fare

Saluti

Aryka

[chris]

Aryka non capisco perchè le due cose non possono coesistere.Premesso che sono apertissimo ad ogni parere discordante dal mio.Penso che spesso ci capitano patologie funzionali associate.
Gli esercizi di Codman non si rifiutano a nessuno ma il nuoto con tutte le infiammazioni che hai e lo spazio sub-acromiale ridotto da cui il conflitto???
Tutto al più idrochinesiterapia.
Certamente è un pochino a disagio dagli tempo e magari informati se ha fatto dei corsi sulla spalla.

[chris]

Una piccola appendice la vorrei aggiungere.
La testa risalita determina il conflitto, la lassità generale risulta più evidente se associata all' ipotrofia ex non usu.
Ribadisco no al nuoto perchè esiste la possibilità che il conflitto si generi proprio dal microtraumatismo ripetuto ( il conflitto è una patologia tipica dei nuotatori), ma si alla kinesi,onde evitare retrazioni.
Fammi sapere che ne pensi e soprattutto che cosa faresti tu.

A presto chris

[Arianna Sesia]

Sono perfettamente d'accordo con te sul fatto che una patologia non escluda l'altra, anzi sicuramente una è la conseguenza dell'altra. Non mi trovo d'accordo con la collega per quanto riguarda il nuoto, gli esercizi di Codman e i pompage perchè la mia capsula articolare è già abbastanza lassa e tutto questo mi provoca dolore.
Il problema essenziale è che non credo abbia alcuna esperienza sulla riabilitazione della spalla (viste le sue dichiarazioni!!).
Io personalmente farei innanzitutto un lavoro fasciale su tutto il distretto toracico superiore, clavicola e scapola per diminuire l'infiammazione e ristabilire il corretto equilibrio delle strutture capsulo legamentose, poi sul ricentramento della testa nella glena (così dovrebbe diminuire il conflitto), degli esercizi di propriocettiva e rinforzo muscolare, all'inizio con leve molto corte per non affaticare in modo anomalo la struttura muscolare.
E' chiaro che valuterei volta per volta i risultati ottenuti, variando il trattamento se qualcosa non mi convince.

Purtroppo non posso dire alla terapista cosa fare, non mi sembra corretto. L'unica soluzione è cambiare fisioterapista

Saluti

Aryka

P.S. Mi fornisci qualche notizia sulcorso Malligan grazie