Emiplegia e ginocchio flesso

[Caesar]

Carissimo maus non cadrò nella tua ragnatela,ti piace fare il provocatore ma ti riesce male. Non è di un esercizio che aveva bisogno il collega Giovanni, neppure di una metodica. Ho provato ad aprire una discussione basata sul confronto ed ho espresso cosa per me fosse importante ossia la valutazione. Ti invito a rileggere con più attenzione. Mi scuso se le parole usate ed il modo, possono aver offeso qualcuno ma erano spinte da buoni propositi.

Buon lavoro a tutti!

[Maurizio Casciotti]

...io vedo solo polemica, non confronto....è molto triste....

[Giovanni]

Carissimo nessuna offesa, apprezo le persone che si esprimono liberamente,tuttavia un lessico
più approriato talvolta ci rende più simpatici pur senza conoscerci.
Ho gradito la tua risposta, e con l'occasione ancora una volta saluto cordialmente te e tutti i
colleghi.

[Caesar]

Carissimo Giovanni, avresti voglia di darci qualche dettaglio in piu' sul tuo paziente alla luce delle riflessioni fatte nel forum? Mi piacerebbe ancora discuterne con te.

A presto

[Marco Sassoli]

scusa ma ho un aserie di dubbi:
il ginocchio quando il pz è seduto si estende?
in stazione eretta , quando il pz porta avanti la gamba plegica riesce a stendere il ginocchio oppure no?
la fase di avvicinamento al suolo viene effettuata col tallone e quindi con la loggia posteriore che si "stira" o no?
dal 1997 mi occupo di etc.
che vuol dire che il pz che viene trattato con etc deve avere caratteristiche ben precise?
le riassumo brevemente.
il pz trattato con etc deve essere vivo e possibilmente con capacità razionale di comunicazione.
e non vedo nemmeno perchè , in un caso simile odvrebbe essere tardi....
scusa se sembro polemico ma dopo anni è difcicle sempre spiegare che chi segue il metodo perfetti non si sceglie i pazienti....
oltre a ciò ci sono fior di studi ( vi cito ardvidsoon del 2001) che hanno dimostrato la possibilità di neurogenesi . il cervello si modifica , impara....
non cè una data di scadenza, cè solo ,in caso di lesioni , l'imperizia di fare senza rendersi conto che , tutto ciò che facciamo , modifica le connesisoni neuronali. e pe ril pz non sempre è un bene...

[Saad Youssef]

Non c'è una data di scadenza, è vero, ma una caratteristica dell'esercizio conoscitivo è che è basato sulla riprogrammazione sensomotoria, che per avvenire in modo ottimale andrebbe iniziata il giorno stesso dell'evento acuto. In un paziente ictato da mesi o anni il sistema nervoso ha già trovato compensi, reinnervazioni, sprouting accessori e strategie motorie, che sono estremamente difficili da modificare e i qualche caso probabilmente anche a rischio di creare danni. Tutto questo, col beneficio del dubbio, dal momento che ogni paziente ictato è una storia a sè ed è diverso da tutti gli altri.

[Marco Sassoli]

Non c'è una data di scadenza, è vero, ma una caratteristica dell'esercizio conoscitivo è che è basato sulla riprogrammazione sensomotoria, che per avvenire in modo ottimale andrebbe iniziata il giorno stesso dell'evento acuto. In un paziente ictato da mesi o anni il sistema nervoso ha già trovato compensi, reinnervazioni, sprouting accessori e strategie motorie, che sono estremamente difficili da modificare e i qualche caso probabilmente anche a rischio di creare danni. Tutto questo, col beneficio del dubbio, dal momento che ogni paziente ictato è una storia a sè ed è diverso da tutti gli altri.

saady , è ovvio che con prima inizi a lavorare in un paziente è meglio è....
ma la neurofisiologia e tutto ciò che viene fuori dai laboratori ha dimostrato una cosa.
che il cervello si ripara, produce nuovi neuroni. e soprattutto esiste una notevole plasticità che entra in gioco nell'apprendimento.
che sia difficile modificare un emiplegico ormai " cronico" ( ma quando inizia poi la cronicità?)
è vero...
ma perchè il rischio di creare danni scusa , non capisco....
hai un pz con delle caratteristiche patologiche .
su quelle lavori.
personalmente non mi interesso più a cosa dce il fisiatra . mi occupo di cosa dice il malato. di come sente il proprio corpo , di come tenta di riorganizzarlo nella patologia....
e proprio perchè ogni ictus è una storia a se mi pare scontata la totale inutilità dell'ebm in riabilitazione....
ma questo è un concetto forse troppo grande...
ù

per concludere..
è vero , con prima si inizia meglio è ma credimi...
non è mai troppo tardi pe riniziare...

[Marco Sassoli]

saad , prendi gli studi risalenti all'82 di merzenick e kaas.
lavorando sui macachi essi dimostrarono che , amputando un dito , a distanza di due mesi il territorio della corteccia riferito a quel dito veniva attivato dagli altri residui...
essi avevano imparato nuove funzioni , avevano sopperito il dito amputato...
la stessa cosa avviene costantemente nei nostri malati.
il loro cervello si modifica , apprende , quotidianamente.
e se tu li sottoponi a nuove esperienze il cervello continuerà a modificarsi.
a nche a distanza di mesi , anni dall'ictus ..
o dalla frattura se voui considerare i casi ortopedici...
è ovvio ce s eun emipegico che cammina a ginocchio flesso , viene fatto solo camminare , diffiiclmente apprenderà cose diverse...

[Saad Youssef]

Perdona il ritardo.
Sono d'accordo con te stone. Vedo circa 15-20 pazienti con emiplegia al giorno tra me e i colleghi, e ne tratto circa 3, con 60 giorni di ricovero ciascuno e due tratamenti al giorno. Questo per dire che anche se sono all'inizio, è un ambito in cui mi riesco a muovere discretamente, e sto imparando a cogliere le differenze tra le varie manifestazioni cliniche dell'ictus. quando parlo di danno, intendo dire che non dobbiamo dimenticare che siamo fisioterapisti, prima di tutto, e che l'obbiettivo finale è l'autonomia. A dispetto di quanto si possa (anche giustamente) discutere sula qualità del movimento, sulla percezione del carico e sul riposizionamento della linea mediana, SE il paziente ha trovato da sè delle strategie motorie efficaci cercare di modificarle a mio avviso è dannoso. spero di essere stato chiaro, sono un po' di fretta..
saluti

[Marco Sassoli]

ciao sady.
ripartiamo dall'inizio.
se un pz trova da sè delel strategie efficaci mi viene da dire che in quel caso non siamo serviti...
ma soprattutto non troverai mai un tdr con un pò di sale in zucca disposto a tentare di sguastare strategie efficaci!!!!
se leggi però la descrizione del pz in questione , è difficile pensare che un cammino a ginocchio flesso è strategia efficace....
e , se il pz mi dice di non viverla come tale ( e lo dice , basta fargli le domande giuste e saperlo ascoltare...) , a quel punto tento di superare quella riorganizzazione , andando a ridurre i deficit di reclutamentoe quindi permettendo una maggiore frammentazione del gesto.
se il nostro obiettivo deve essere l'autonomia , allora dobbiamo preoccuparci di che cosa sia autonomia.
tre passi in palestra , magari con valva stabilizzatrice della gamba , tripode e spalla trasformata in linea mediana fra la parte sana e il bastone non sono autonomia....
dare al pz le chiavi per poter affrontare il mondo che lo circonda si....
e non vale solo per l'ictus credimi.

[Saad Youssef]

Ti credo!

Ripeto, sono all'inizio e ho tanto da imparare. Quello che voglio dire, per fare un esempio, è che forse in alcuni casi in cui la situazione si sia stabilizzata sia preferibile non forzare la mano per cercare a tutti i costi la perfezione. (discorso generale, non mi riferisco alla descrizione del paziente di questo topic). Come non ha senso tentare di "raddrizzare" a tutti i costi una curva scoliotica compensata e asintomatica, riuscendovi, e ottenendo in cambio della perfezione la comparsa di nuovi dolori..

E' un discorso ampio e complesso, in questi giorni sono affascinato da un mio paziente che non bilancia il carico sul bacino in sedustazione ma ha una statica eretta quasi perfetta..E ogni giorno mi rendo conto che (sicuramente per mia inesperienza) sarei tentato di cambiare obiettivi e priorità nel trattamento..io personalmente necessito di avere dei paletti, ma comunque lascio che sia la progressione e il recupero del paziente a guidare le mie decisioni.

Cordialmente. Saad

[Marco Sassoli]

caro saady .
sei all'inizio , mi permetto di darti un suggerimento che mi detet 15 anni fa il mio primo collega al mio secondo giornod i lavoro: rifuggi da tutti coloro che ti diranno di avere capito tutto...
soprattutto in professioni difficili ocme la nostra , se ci tieni a farla bene.
secondo me , e sottolineo secondo me, nel tuo procedere compi un errore grave.
non può essere il divenire del paz a dettarti il lavoro.
deve avvenire l'inverso!!!!!
è ovvio che se le decisioni che hai preso , gli esercizi che hai ipotizzato daranno delle trasformazioni nel pz quelle porteranno a nuovi ragionamenti e nuovi esercizi....
che dovrai , nei limiti dell'umana conoscenza ipotizzare dove porteranno il pz....

venendo al discorso che hai fatto.
giriamo entrambi attorno allo stesso concetto.
non penserei mai di modificare una curva scoliotica asintomatica e compensata.
soprattutto non credo sarebbe modificabile in modo funzionalmente utile!!!!!

ma se un pz ti arriva in ambulatorio con una scoliosi che crea impedimenti alla respirazione , dolori alle spalle, difficoltà alal demabulazione per scarsa frammentazione delle anche....
che fai?
lo stesso con gli emiplegici...
a giugno in ambulatorio mi è arrivata una pz . 75 anni emiplegia sinistra risalente a tre anni fa.
cammino tutto sommato valido.
non c'era la distribuzione del carico sull'arto plegico , il piede arrivava quasi alla fine dle movimento della sequenza del passo.
il fisiatra gli aveva prescritto il classico ciclo per cronici ( almeno qua da me si usa un paio di volte all'anno...)
quandogli ho chiesto come si sentisse quando camminava ha iniziato a palrare solo ed eslcusivamente del dolore....
poi è iniziata una lunga descrizione di una gamba pesante , che la sera sul letto diventa di piombo , che da dolore da svegliarla la notte...
" tutti i tdr che ho conosciuto mi dicono che la situazione non è malvagia , ma io prendo i sonniferi per dormire perchè sennò mi sveglia il dolore....."
abbiamo lavorato due mesi non su mobilizzaizoni dell'arto, ma sulla percezione dello stesso...
gi esercizi erano semplici , tre spugne di diversa consistenza da riconoscere , stare attenta a come la sua gamba cambaiava sotto le spugne.
altro esercizio era il classico riconoscimento di punti con un variante.
doveva riconoscere ponendo attenzione al diverso mvimento che i muscoli facevano negli spostamenti....
una giorno mi è arrivata in ambulatorio dicendomi : da una settimana non prendo sonniferi , non ho più dolore.....

non ti racconto questa storia per autogloria ( sarebbe una cosa ridicola...) ma per farti capire che cosa intendo per rieducazione.
il pz ha un problema e tu , tramite l'esercizio devi guidarlo a duna riorganizzazione più raffinata di quelel che otterrebeb spontaneamente..
ma il probema ci deve essere! e può non essere chiaramente visibile , però il pz lo vive....

[Saad Youssef]

Ti ringrazio per il suggerimento che accetto volentieri, come ho già fatto in passato e come continuerò a fare in futuro.

Tuttavia non condivido una parte di quelo che dici, ovvero che "non può essere il divenire del paz a dettarti il lavoro." Io sono convinto che sia proprio l'evoluzione del recupero che debba guidarmi, dal momento che di volta in volta si modificano le priorità. Considera che lavoro con pazienti acuti, e tu mi insegni che nel primissimo periodo l'evoluzione è rapida e a volte imprevedibile. Diverso è il caso di un'emiplegia stabilizzata, su cui convengo con quanto dici. Rimango convinto tuttavia che se mi vedessi lavorare, o viceversa, non troveremmo molte differenze nell'impostaizione del trattamento.

Saluti.

[Marco Sassoli]

quel che dici lo penso anche io!!!
sul divenire dle pazienet credo poi che stiamo dicendo una cosa tutto sommato simile.
è ovvio che il idvenire dle pz modifica il trattamento nei giorni.
ma quelle modifiche devono secondo me essere state raggiunte non solo per recupero spontaneo e comparire del tutto impreviste..
devono essere raggiunte tramite il tuo lavoro e , nel tuo procedere devi , nei limiti delel conoscenze di ognuno , essere in grado di prevederle..

faccio un esercizio in questo modo , per ottenere queste modificazioni del pz.

ecco , questo è la semplificazione di ciò che intendo.

poi è chiaro che , ottenuta la modificazione voluta , cambi esercizio.
s enon la ottengo , allora vuol dire che ho sbagliato esercizio e magari cambio ,o ho atteso troppo poco?

[Saad Youssef]

ma quelle modifiche devono secondo me essere state raggiunte non solo per recupero spontaneo e comparire del tutto impreviste..
devono essere raggiunte tramite il tuo lavoro e , nel tuo procedere devi , nei limiti delel conoscenze di ognuno , essere in grado di prevederle..

Questo è quello che io in una parola chiamo "esperienza"