Valutazione del cammino nelle lesioni midollari
Articolo pubblicato il 28/02/2003

Il recupero del cammino dopo la lesione midollare, in particolare di quelle conseguenti ad una lesione incompleta, è uno degli obiettivi primari del trattamento fisioterapico, anche se si tratta di una meta funzionale raggiungibile solo in alcuni casi, per la complessità delle abilità neuromotorie richieste.

Alcuni studi riportano che nei soggetti mielolesi che hanno conservato qualche abilità alla deambulazione, i miglioramenti nella qualità del cammino sono stati maggiori rispetto a quelli delle funzioni intestinali, vescicali e sessuali.
I recenti sviluppi nel campo della medicina e della riabilitazione, l'aumento del numero dei soggetti con lesione midollare, completa o incompleta, che conservano le abilità neuromotorie per poter “deambulare”, enfatizzano l'importanza di studiare il cammino in questa popolazione.
I risultati di alcuni studi dimostrano che i soggetti con lesione incompleta (Frankel C o D) hanno buone possibilità di un recupero funzionale. Per quanto riguarda la deambulazione indipendente è stato possibile osservare che:
- l’86% dei pazienti con lesione midollare incompleta può recuperare qualche capacità del cammino;
- pazienti con sindrome centro-midollare di origine traumatica sono tornati a deambulare in modo indipendente con una percentuale variabile compresa tra il 57 e l’86%;
- tra i pazienti con sindrome centro-midollare, la percentuale varia dal 100% per pazienti con età inferiore ai 50 anni, tra i 50 e i 70 anni scende a 69%, oltre i 70 anni è del 40%.
- pazienti con sindrome centro-midollare secondaria a spondilosi cervicale tornano a deambulare indipendentemente in circa il 31% dei casi;
- la prognosi di deambulazione nei pazienti con sindrome di Brown-Sèquard risulta essere molto favorevole.
Si è reso quindi necessario approfondire e migliorare la procedura valutativa relativa alla deambulazione nelle lesioni midollari, in quanto, sebbene esistano misure molto precise della cinetica e della cinematica del passo e del consumo energetico, queste sono spesso di difficile utilizzo nella pratica clinica.
La prima fase è stata quella di passare in rassegna le scale già presenti in letteratura, sia di tipo qualitativo, quantitativo e/o funzionale, dopodiché si è proceduto a modificare la scala di valutazione Brunnstrom per individuare in modo immediato indicatori specifici ai fini del trattamento.
Rispetto alla scala originaria abbiamo apportato alcune modifiche dal punto di vista grafico, correlando ai deficit evidenziati durante la valutazione i possibili fattori patologici per finalizzare e monitorare il trattamento fisioterapico del paziente mieloleso.
Parallelamente è stata testata un’altra scala di valutazione, convalidata di recente in campo internazionale (la WISCI), nata specificatamente per le lesioni midollari.
Le due scale sono concettualmente differenti: la prima valuta l’aspetto qualitativo della deambulazione e identifica le cause di eventuali anomalie; la seconda propone una valutazione in base agli ausili/ortesi utilizzati dal paziente e all’assistenza richiesta.
La scala Brunnstrom modificata descrive in modo esauriente i disordini del cammino in ambito neurologico, “fotografando” adeguatamente le alterazioni patologiche del cammino, ma risulta uno strumento poco flessibile per un’analisi approfondita del movimento e per la rilevazione di indicatori utili all’impostazione del trattamento.
La scala da noi proposta non si limita a descrivere qualitativamente il cammino, ma correla i difetti e gli eventuali compensi alle loro cause, permettendo una rapida diagnosi fisioterapica utile ad impostare un trattamento neuromotorio mirato al problema; individuando la causa specifica il fisioterapista ha la possibilità di controllare se, con un adeguato trattamento, la performance si modifica nel tempo.
Per questo la scala si adatta alla tipologia del paziente con lesione incompleta in cui è prevedibile un recupero neurologico anche importante.
Il numero elevato di variabili fa si che la somministrazione della scala non sia semplice ma richieda la ripetizione della performance all’interno della stessa seduta di valutazione ed anche un addestramento degli operatori al suo utilizzo, in modo da affinare le capacità di osservazione.
Per quanto riguarda le scale di tipo funzionale, la scala WISCI integra l’uso di apparecchiature/ausili/ortesi (per gli arti superiori e inferiori), con l’assistenza fisica stabilendo una progressione gerarchica.
L’approccio valutativo della WISCI fornisce delle indicazioni legate al recupero nel cammino relativamente all’assistenza e all’impiego di ausili e ortesi, ma non fornisce elementi specifici inerenti al recupero delle competenze motorie.
Per esempio un paziente paraplegico può mostrare un “recupero del cammino” non corrispondente ad un recupero neuromotorio agli arti inferiori: infatti può raggiungere il livello 12 della scala WISCI, basandosi solo sull’addestramento. Inoltre, limitandosi a documentare le capacità funzionali, non tiene conto di parametri importanti quali: velocità, percorsi domestici ed in esterno e distanza percorribile.
Ha comunque il vantaggio di essere facilmente eseguibile e ripetibile, e non comporta particolare addestramento alla somministrazione.
La scala FIM misura la mobilità nell’ambiente in un contesto più ampio di valutazione della disabilità; descrive fondamentalmente il bisogno assistenziale, piuttosto che l’utilizzo di ausili/ortesi.
La scala di disabilità SCIM “Spinal Cord Independence Measure”, ha offerto un miglioramento rispetto alla FIM riguardo alla precisione nella valutazione e nella descrizione del cammino del mieloleso, ma non ha ancora una validazione ufficiale.
Concludendo, la casistica limitata riguardo all’utilizzo della scala da noi proposta non permette di valutarne la “sensibilità” pur offrendo degli indicatori significativi. Tuttavia l’uso concomitante della WISCI e della scala cine-eziologica, ci indica che l’utilizzo integrato di scale di valutazione di tipo qualitativo e scale di tipo funzionale permette di avere una lettura completa della performance deambulatoria, privilegiando un’ottica o l’altra, a seconda della fase terapeutica e degli obiettivi che ci poniamo.