Scafoide
Articolo pubblicato il 07/02/2004

Morfologia
Lo scafoide fa parte, insieme con il semilunare ed il piramidale, della filiera prossimale del carpo, in funzione del fatto che il pisiforme viene considerato un sesamoide del flessore ulnare del carpo. É un osso di ridotte dimensioni, di forma tubulare simile ad uno scafo (dal greco skaphè: barca e eidos: forma), allungato secondo un asse obliquo in basso, in fuori ed in avanti. Risulta comunque attorcigliato e piegato ad esse italica, interposto tra la faccetta articolare carpale del radio e lo zoccolo trapezio-trapezoidale. É lungo circa 30 mm. ed è caratterizzato da un’importante componente cartilaginea che arriva ad occupare l’80% della sua superficie; le superfici non articolari (il restante 20%) sono ridotte a sottili margini che convergono a formare il “tubercolo”.

Lo scafoide origina da due distinti nuclei di ossificazione (uno prossimale e l’altro distale), uniti fra di loro da un corpo (o istmo); basandosi su questi dati è possibile individuare tre porzioni articolari, quali:
• prossimale o corpo: molto convessa, articolata con il radio prossimalmente e con il semilunare distalmente;
• mediale o collo: divisa da una piccola cresta smussa in una faccetta per il semilunare ed una molto incavata per il capitato;
• distale o tubercolo: molto convessa, si articola con trapezio e trapezoide.
Da ciò si può notare come lo scafoide abbia un gran numero di connessioni articolari (cinque sono le ossa con cui prende rapporto) ed anche una notevole quantità di connessioni capsulari e legamentose (inserite sulle tre facce articolari), mentre un solo muscolo vi si inserisce, l’abduttore breve del pollice.

Vascolarizzazione
Essa gioca un ruolo molto importante, soprattutto nell’ambito della patologia dello scafoide, ma per comprendere bene questo argomento é necessario considerare prima l’irrorazione dell’intera struttura carpale.
L’irrorazione é garantita dalla rete volare e da quella dorsale, più sviluppata. La prima é formata da sottili rami delle arterie radiale ed ulnare, dall’arcata palmare profonda e dall’arteria interossea palmare. La seconda é formata da rami dell’arteria radiale, dall’arteria ulnare e dal ramo perforante dell’arteria interossea dorsale. La condizione vascolare dello scafoide, più che consistere in una povertà di vasi, si caratterizza per una distribuzione non omogenea del circolo, che risulta essere di tipo terminale.
In condizioni non patologiche (cioè condizioni biologiche normali) questa organizzazione vascolare permette il mantenimento di un corretto stato differenziato; in condizioni patologiche (cioè in condizioni biologiche eccezionali) come può essere la riparazione tissutale seguente a trauma fratturativo risulta, al contrario, fortemente deficitaria. Difatti, in questi casi, il sistema circolatorio “privato” dello scafoide non riesce ad assicurare una risposta riparativa efficacie nei distretti poco vascolarizzati, come il terzo prossimale; quest’ultimo può essere mantenuto vitale dal legamento scafo-lunato (solo se integro), ma il più delle volte il processo riparativo evolve verso la pseudoartrosi o, peggio, verso la necrosi.
Un altro fattore che influisce sulla velocità e sull’efficacia dei processi riparativi in questo distretto é la particolare ripartizione dell’acido ialuronico (ovvero la matrice): esso si concentra a livello del terzo distale e del terzo medio, mentre é poco presente a livello del terzo prossimale e quasi assente a livello delle singole asperità.
Da ciò si può concludere che un processo riparativo post-frattura in questo distretto avviene in un ambiante ischemico, per lo più povero di ialuronato che non permette un’efficace azione riparativa.

Strutture capsulo-legamentose
Considerando nell’insieme le strutture capsulo-legamentose che connettono lo scafoide alle ossa vicine, é possibile individuare tre gruppi di legamenti:
• Gruppo capsulare dorsale: rappresentato dal legamento radio-scafoideo dorsale che, insieme a tutti i legamenti dorsali del carpo non viene considerato di grande importanza, essendo nell’insieme relativamente sottile.
• Gruppo capsulare volare: rappresentato dal legamento radio-scafo-capitato, unico legamento che abbraccia sia la filiera prossimale che quella distale del carpo, e dal legamento radio-scafo-semilunare (che viene considerato sia intraarticolare, sia intracapsulare). Distalmente é presente il legamento scafo-capitato che, con le espansioni del legamento radio-scafo-capitato, costituiscono il “legamento raggiato di Poirer” che provoca la rotazione del tubercolo nell’inclinazione radiale. Tali legamenti, seppure importanti stabilizzatori del carpo, sono costituiti da ispessimenti della capsula volare del polso; risulta quindi difficile rilevarli come strutture ben distinte.
• Gruppo dei legamenti intrinseci: di questo gruppo, lo scafo-lunare é il più potente stabilizzatore che agisce su queste due ossa e presenta , in avanti, una zona di inserzione abbastanza larga corrispondente a fibre relativamente allentate, che permette una certa mobilità tra le due ossa, mentre dietro le fibre sono molto strette, intorno ad una vera e propria “cerniera posteriore”; fanno parte di questo gruppo anche i legamenti scafo-trapeziale e scafo-trapezoidale.

Figura: i più importanti legamenti volari estrinseci dello scafoide, cioè legamento radio-scafo-capitato (RSC), legamento scafo-lunato (RSL), legamento trasverso del carpo (TCL).
Il significato clinico di queste strutture legamentose molto complesse é di difficile valutazione. In linea di massima é comunque possibile affermare che la stabilità dello scafoide dipende soprattutto dai legamenti interossei che lo fissano prossimalmente al semilunare, e distalmente a trapezio e trapzoide. tali legamenti, comunque, si fondono con i legamenti estrinseci capsulari, che essendo abbastanza lassi, permettono movimenti più liberi per lo scafoide.

Biomeccanica dello scafoide
Lo scafoide è una pedina di fondamentale importanza nell’economia meccanica del polso, ruolo dovuto alla sua funzione di anello stabilizzante fra le due filiere. Per capire il ruolo dello scafoide é però necessario, ancora una volta, inquadrare il polso nel suo insieme: una struttura la cui funzione é quella di permettere il movimento, trasmettendo le forze alla mano distalmente ed all’avambraccio prossimalmente e di essere al contempo stabile con un minimo di sforzo.
Per soddisfare queste richieste funzionali il polso si é evoluto in un complesso di articolazioni fra sette ossa (scafoide, semilunare, piramidale, trapezio, trapezoide, capitato ed uncinato) tenute insieme da un complesso di legamenti che assicura movimento, stabilità e trasmissione delle forze.
Attualmente le teorie anatomo-funzionali più accreditate sono due:
• Teoria delle filiere: prevede la sistemazione delle ossa carpali in una filiera prossimale (scafoide, semilunare e piramidale) ed una filiera distale (trapezio, trapezoide, capitato ed uncinato) che individuano, a loro volta, due articolazioni maggiori, la radio-carpica insieme al radio e la medio-carpica. In quest’ottica lo scafoide , posto tra la fibrocartilagine triangolare (TFC) del radio e la filiera distale, svolgerebbe un ruolo di stabilizzatore ed insieme al semilunare, attraverso modificazioni della propria configurazione esterna, dovrebbe garantire una costante congruenza del polso, in tutte le posizioni. Questo permette che le forze compressive vengano trasmesse dalla filiera distale a quella prossimale e poi alla TFC del radio. Difatti in caso di forze compressive, la maggior parte della forza peso viene trasmessa dal secondo e terzo metacarpo al trapezoide ed al capitato, poi ai 2/3 prossimali dello scafoide e del semilunare e, successivamente al radio.

• Teoria colonnare: proposta da Taleisnik (il quale ha modificato la teoria di Navarro), prevede un inquadramento del carpo sostanzialmente differente da quello appena citato, in quanto il polso viene concepito come composto da tre colonne, di cui quella centrale, formata dal semilunare prossimalmente e dal resto della filiera distale, rappresenta la colonna primaria di flessoestensione. La colonna radiale mobile é costituita dallo scafoide mentre quella ulnare mobile (o colonna di rotazione) dal piramidale.

La dinamica della colonna dello scafoide dipende dalla forma e dall’orientamento dell’osso stesso: per Kapandji, normalmente esso ha una silhouette a forma di rene e si trova intercalato obliquamente tra radio e trapezio, ma questa obliquità é più o meno marcata a seconda della sua forma. Si riconoscono quindi scafoidi reniformi “coricati”, oppure a gomito “seduti”, od ancora quasi dritti “in piedi”. Esso presenta due diametri (uno grande ed uno piccolo), data la sua forma allungata e ciò determina le variazioni dello “spazio utile” fra radio e trapezio: in posizione neutra o verticale la distanza é maggiore fra le due ossa; in estensione la distanza utile diminuisce mentre lo scafoide si raddrizza ed il trapezio si trasla indietro; in flessione la distanza radio-trapezio diminuisce a tal punto che lo scafoide si corica completamente ed il trapezio scivola in avanti. Le conseguenze più importanti di tutto ciò sono la traslazione del punto di contatto radio-scafoide, sia sulla glena radiale, sia sullo scafoide e quella del trapezio rispetto al radio, che si effettua praticamente su di una circonferenza il cui centro è in prossimità dello scafoide.
Sebbene non vi sia ancora molta chiarezza tra i vari Autori, in virtù del fatto che questi sono movimenti di limitatissima ampiezza, che avvengono soprattutto in rotazione e quindi molto difficili da visualizzare con le tecniche tradizionali (radiografia inclusa), recenti studi hanno evidenziato come la flessione e l’estensione avvengano in maniera pressoché identica attraverso il movimento della radio-carpica e mediocarpica, rappresentata in particolare dal tandem scafoide-semilunare, essendo la seconda filiera fissa rispetto ai metacarpi, stabilizzati da inserzioni muscolari.
Il “fenomeno” del tandem scafoide-semilunare entra in gioco nell’estensione: il blocco in estensione della colonna dello scafoide é dovuto alla tensione massima a cui sono sottoposti i legamenti radio-scafoidei e scafo-trapezoideo e ciò provoca un vero e proprio incastro dello scafoide tra glena radiale e trapezio (anche a causa del margine posteriore della glena). Il movimento in estensione, da questo momento in poi, prosegue a livello della colonna del semilunare in quanto esso può continuare il suo basculamento in avanti, grazie all’elasticità del legamento scafo-lunare, per altri 30° che permettono la prosecuzione del movimento.
Ogni alterazione di questo complesso sistema capsulo-legamentoso, dovuta a lesioni ossee (scafoidali) o legamentose (periscafoidali) determina, a causa dell’obliquità dello scafoide e della sua posizione (precaria) tra radio e blocco trapezio-trapezoide, una orizzontalizzazione dello scafoide stesso, con aumento della compressione della testa del capitato sul semilunare che avrà la tendenza ad interporre la sua porzione più stretta (corno posteriore) tra capitato e radio. Di conseguenza, l’instabilità scafo-lunare si definisce con l’associazione dell’orizzontalizzazione e dell’antiversione dello scafoide e della sub-lussazione laterale del semilunare e del piramidale con rotazione dorsale, mentre il capitato e l’uncinato si sub-lussano dorsalmente e prossimalmente; questa situazione produce la caratteristica instabilità dorsale indicata con l’acronimo DISI, cioè dorsiflexed intercalated segment instability. Al contrario quando il semilunare é flesso palmarmente rispetto al radio si determina una instabilità in VISI, acronimo di volarflexed intercalated segment instability. Questa instabilità, a sua volta, attraverso un’osteoartrite precoce (conseguente all’alterazione della ripartizione dei carichi sulle superfici articolari) ed una retrazione capsulo-legamentosa reattiva, porta all’instaurarsi di una deformità fissa, con anchilosi e collasso carpale. Un utile strumento clinico nella diagnosi delle instabilità di polso, la DISI, appunto, risulta essere il cosiddetto “shift test” per lo scafoide, in cui un carico libero viene applicato al tubercolo mentre il polso viene portato da una posizione di deviazione ulnare ad una di deviazione radiale e l’esaminatore ricerca un’eventuale dislocazione dorsale del polo prossimale dello scafoide dalla fossetta scafoidea del radio.
Un contributo importante allo studio del ruolo dello scafoide nella meccanica dei movimenti del carpo può essere fornito dall’analisi del tracciato isocinetico, in quanto le alterazioni anatomiche dello scafoide danno tracciati caratteristici, in particolare un andamento “a punta” attorno ai 35-40° durante il movimento di flessione (assente in condizioni normali).

Ft. Alberto Gozzi