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Il controllo neuromuscolare
Articolo pubblicato il 08/10/2003
Il ripristino del controllo neuromuscolare rappresenta un elemento di vitale importanza nella riabilitazione delle patologie a carico delle articolazioni. Il fine dell'attività di controllo neuromuscolare è quello di elaborare gli stimoli neuosensoriali periferici provenienti dalle articolazioni per tradurli in risposte motorie coordinate. Tale attività è indispensabile per proteggere le articolazioni da carichi eccessivi e prevenire le lesioni recidive. Le attività di controllo neuromuscolare si integrano bene nei tradizionali protocolli riabilitativi che prevedono tecniche per limitare dolore e infiammazione ed esercizi per il recupero della flessibilità, della forza e della resistenza.
I meccanocettori periferici situati all'interno delle articolazioni e delle strutture muscolotendinee sono responsabili di tale controllo e veicolano le informazioni riguardanti il movimento articolare e il senso di posizione nello spazio. Il ruolo principale di queste strutture articolari, così come quello delle capsule, dei legamenti, dei menischi e dei cercini, è quello di stabilizzare e guidare il movimento dei segmenti scheletrici e, allo stesso tempo, impedire anomali movimenti articolari. I tessuti capsulo-legamentosi hanno anche la funzione di sensori del movimento (cinestesia) e della posizione dell'articolazione nello spazio (statestesia). I recettori muscolotendinei sono utili per il movimento articolare e per la sensazione di posizione dal momento che rilevano le modificazioni della lunghezza del muscolo e sono coinvolti nei meccanismi di regolazione del tono muscolare. L'aumento della rigidità muscolare prima del carico articolare è un altro meccanismo utilizzato per la riduzione dinamica dell'articolarità. Molto importante è l'interazione esistente tra articolazione e recettori muscolari in funzione del sistema di controllo dinamico prima e dopo una patologia articolare.
Un infortunio a carico delle strutture articolari non determina solo un danno di tipo meccanico, ma contribuisce anche alla perdita della sensibilità articolare per deafferentazione dei meccanocettori periferici. Ciò fa si che non siano più disponibili le informazioni necessarie per la stabilizzazione articolare e la coordinazione neuromuscolare. È evidente che le anomalie dell'attività muscolare che si osservano dopo un infortunio a carico dell'articolazione siano dovute all'interruzione delle vie riflesse. Per questo una patologia articolare non provoca solo una riduzione della stabilità meccanica, ma riduce la funzione del sistema di controllo dinamico contribuendo a rendere l'articolazione instabile.
Gli interventi di chirurgia ortopedica, insieme alla riabilitazione, contribuiscono al ripristino della stabilità meccanica, ma solo in parte migliorano l'efficienza delle strutture neuromuscolari legate al sistema di controllo dinamico. Per migliorare l'efficienza del controllo neuromuscolare, i medici devono identificare quali sono le strutture neuromuscolari periferiche e centrali preposte al compenso delle insufficienze di natura meccanica per stimolarne la funzione, ripristinando in questo modo l'equilibrio dinamico. La riabilitazione delle patologie articolari deve essere finalizzata ai meccanismi di controllo neuromuscolari anticipatori (feedforward) e riflessivi (feedback) necessari per la stabilità articolare. Gli elementi essenziali per il ripristino del controllo neuromuscolare e dell'equilibrio dinamico sono la propriocezione articolare e la cinestesia, la stabilità dinamica, le caratteristiche di preparazione e di reazione del muscolo, gli schemi motori funzionali consci e inconsci.
Che cos'è il controllo neuromuscolare
La propriocezione è la valutazione conscia e inconscia della posizione di un'articolazione nello spazio e rispetto al resto del corpo, mentre la cinestesia è la sensazione del movimento articolare o dell'accelerazione.
La consapevolezza del movimento e della posizione di un'articolazione è fondamentale per il suo funzionamento sia nel gesto atletico che nella vita di tutti i giorni; la propriocezione inconscia, invece, modula la funzione muscolare e da avvio alla stabilizzazione riflessa.
Le risposte efferenti motorie conseguenti alle informazioni di natura sensitiva sono definite controllo neuromuscolare. Il controllo neuromuscolare feedforward prevede la programmazione dei movimenti sulla base delle informazioni sensitive derivanti da esperienze passate. Il processo di feedback svolge una continua regolazione motoria mediante vie riflesse. Il meccanismo di feedforward è responsabile dell'attività di preparazione del muscolo, mentre il processo di feedback si associa all'attività muscolare reattiva. Grazie alle caratteristiche di orientamento e di attivazione del muscolo scheletrico, possono essere eseguiti in modo coordinato innumerevoli movimenti con contrazioni concentriche, eccentriche e isometriche, mentre viene limitato il movimento articolare eccessivo. Quindi il controllo dinamico si ottiene mediante il controllo neuromuscolare preparatorio e riflesso.
Il livello di attivazione muscolare, sia preparatoria, sia reattiva, è in grado di modificare la tensione muscolare. Dal punto di vista meccanico, la rigidità muscolare è data dal rapporto tra la variazione della forza e la variazione della lunghezza. In sostanza i muscoli con un maggior grado di tensione si oppongono maggiormente allo stretching, presentano tono maggiore e sono caratterizzati da un maggior controllo dinamico dello spostamento articolare. Un'efficace modulazione della rigidità muscolare può riguardare tutti i fattori che entrano in gioco nel sistema di controllo dinamico, per cui è fondamentale per il ripristino della stabilità funzionale.
Il ripristino del controllo neuromuscolare
Gli atleti che hanno subito infortuni a carico dell'articolazioni degli arti mostrano deficit propriocettivi, cinestesici e neuromuscolari. Un'attenta valutazione dell'eziopatogenesi di queste condizioni può essere d'aiuto per il riabilitatore alle prese con il ripristino del controllo neuromuscolare e della stabilità funzionale.
Nelle fasi acute del processo rigenerativo, l'infiammazione e il dolore possono accentuare i deficit sensitivi; però questo non vale per i deficit propriocettivi e cinestesici cronici che si associano alle patologie articolari. Gli atleti che presentano lassità articolare di natura congenita o acquisita hanno ridotte capacità di percezione del movimento articolare e di posizione nello spazio. Questi deficit propriocettivi e cinestesici, associati all'instabilità di natura meccanica, contribuiscono a determinare instabilità funzionale.
Lo sviluppo o il ripristino della propriocezione, della cinestesia e del controllo neuromuscolare negli atleti infortunati riducono al minimo i rischi di recidiva. La ricostruzione dei legamenti e la riabilitazione danno la possibilità di ripristinare un certo grado di consapevolezza cinestesica che, nonostante tutto, non è pari a quella dell'arto non interessato.
Lo scopo della riabilitazione neuromuscolare è quello di ripristinare le vie afferenti ed efferenti coinvolte nelle funzioni di controllo dinamico nel carico reale. Nel ripristino del controllo neuromuscolare e della stabilità funzionale sono di fondamentale importanza le sensazioni propriocettive e cinestesiche, la stabilizzazione dinamica dell'articolazione, il controllo reattivo neuromuscolare e gli schemi motori funzionali. In un'articolazione malata i meccanismi dinamici sopraccennati compensano il deficit del controllo statico e possono far si che un'articolazione risulti funzionalmente stabile.
Numerose vie afferenti ed efferenti contribuiscono alla modulazione di questi elementi e al mantenimento del controllo neuromuscolare; tra i fattori che svolgono questa azione si annoverano la sensibilità dei recettori periferici e la facilitazione delle vie afferenti, la tensione muscolare, il grado e la velocità di attivazione muscolare, l'attivazione sincrona agonista/antagonista, l'attivazione muscolare riflessa e l'attivazione muscolare discriminatoria.
Esistono numerose tecniche che si sono dimostrate efficaci nell'indurre adattamenti benefici per quanto riguarda i fattori sopracitati, mentre la plasticità del sistema neuromuscolare rende possibili rapide modificazioni nel corso della riabilitazione che migliorano l'attività muscolare preparatoria e reattiva. Queste tecniche comprendono attività a catena cinetica chiusa, allenamento dell'equilibrio e della coordinazione (esercizi su superfici instabili), esercizi eccentrici a basso carico e un alto numero di ripetizioni, la facilitazione riflessa mediante allenamento reattivo, gli esercizi di stiramento-accorciamento e l'allenamento con biofeedback. La riabilitazione determina modificazioni che vanno a vantaggio del controllo neuromuscolare e quindi migliora la stabilità articolare.
Per ripristinare l'attivazione muscolare dinamica ai fini della stabilità funzionale, si devono simulare determinate posizioni di vulnerabilità che necessitano della stabilizzazione reattiva del muscolo. Anche se si corrono dei rischi nel far assumere ad un'articolazione una posizione di vulnerabilità, se tale operazione è svolta in modo attento e progressivo, si verificano adattamenti neuromuscolari tali da permettere all'atleta di tornare alle competizioni con la consapevolezza che tali meccanismi dinamici sono in grado di evitare eventuali recidive.
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