L’osteoartrosi è una delle malattie croniche più comuni nella popolazione e la causa di disabilità più frequente nell’anziano. Si calcola che colpisce in Italia almeno 4.000.000 di soggetti, conducendo ad una spesa sanitaria annua intorno ai 6,5 miliardi di Euro. (1)

La gonartrosi rappresenta, insieme alla spondiloartrosi, la forma più frequente di artropatie degenerative e colpisce il 50% dei soggetti di età compresa tra i 30 e i 50 anni e il 100% dei pazienti sopra i 70 anni. (2)

Coinvolge i compartimenti mediale, laterale e femoro-rotuleo.

L’interessamento del compartimento mediale è presente nell’80% dei casi mentre quello laterale è interessato in percentuali sicuramente inferiori (5-6%). I restanti casi riguardano il compartimento femoro-rotuleo.

La gonartrosi può essere classificata in una forma primaria o idiopatica ed in una forma secondaria a modificazione in varismo o valgismo di tipo post traumatico o infiammatorio (artrite).

Sono stati individuati, inoltre, diversi fattori di rischio come il sovrappeso e l’obesità, che sono responsabili dell’aumento del carico che l’articolazione deve sopportare; l’iperlassità capsulo-ligamentosa che favorisce anomali movimenti con maggiore stress ed usura delle articolazioni; il sesso (più frequentemente donne) e l’età (maggiore incidenza in età menopausale), probabilmente a causa della mancanza dell’effetto protettivo degli estrogeni. (3)

Tra i fattori eziologici locali importanti sono da ricordare: le deformità congenite o acquisite (assiali o rotatorie) dell’articolazione o del segmento scheletrico tali da modificare l’asse di carico dell’articolazione stessa, varismo, valgismo, displasia congenita dell’anca, scoliosi; i precedenti traumi o lesioni al menisco ed ai legamenti crociati, che abbiano compromesso la biomeccanica dell’articolazione, l’artrite reumatoide ed i pregressi interventi di meniscectomia selettiva al ginocchio.

 

 

La valutazione di un paziente con sospetta gonartrosi deve iniziare da uno scrupoloso esame obiettivo per concludersi con la diagnostica per immagini.

E’ fondamentale, prima dell’esame clinico del ginocchio artrosico, un’attenta raccolta anamnestici volta a raccogliere informazioni riguardo all’insorgenza dei sintomi: tumefazione, sensazione di cedimento o d’instabilità (legamenti lassi o ipostenia del quadricipite), riduzione della mobilità passiva o sintomi meccanici (crepitii, blocchi, conflitti e pseudoblocchi).

E’ necessario, inoltre, localizzare i sintomi, cioè valutare se si manifestano in un solo compartimento o in tutti. Infine, raccogliere informazioni riguardo al momento d’esordio della sintomatologia (acuta o insidiosa), la durata, i fattori di esacerbazione e gli eventuali interventi chirurgici precedenti al ginocchio con la risposta del paziente al trattamento eseguito.

L’esame obiettivo del paziente con sospetta gonartrosi deve iniziare invitando il paziente a deambulare per evidenziare la dolorabilità e le eventuali modificazioni assiali. Quindi, è necessario visionare attentamente il ginocchio, con opportune indagini semeiologiche per identificare la presenza di lassità dei legamenti collaterali e crociati; esaminare il corretto posizionamento della rotula (centrale o sublussata lateralmente); segnalare l’eventuale  presenza di deformità in rotazione della tibia e porre in evidenza un eventuale varismo o valgismo del ginocchio.(3)

In riferimento a questo procedimento diagnostico, si può affermare che i principali sintomi di un soggetto affetto da gonartrosi sono rappresentati dal dolore durante le attività quotidiane e dalla rigidità articolare. Tra i segni clinici è necessario ricordare: la dolorabilità della rima articolare o dei condili, il versamento articolare, la sensazione di crepitio, la mobilità articolare limitata e la deformità angolare dell’asse femoro tibiale.

L’esame radiografico è determinante sia per la diagnosi che per la programmazione degli interventi chirurgici; va richiesto nella proiezione antero-posteriore, laterale e assiale di rotula, sempre in comparativa e sotto parziale carico per mettere in evidenza eventuali deformità assiali. (3) I segni radiografici patognomonici sono rappresentati prevalentemente da: sclerosi subcondrale, riduzione dello spazio interosseo (generalmente unicompartimentale), irregolarità della rima articolare, e, solo nelle forme più severe, cisti subcondrali ed osteofitosi ( “centrale o marginale”).

 

 

La terapia deve essere mirata prima di tutto a risolvere le condizioni che hanno contribuito alla gonartrosi; in primo luogo è necessario eliminare il sovraccarico ponderale e ridurre la durata della stazione eretta durante la giornata: questo è fondamentale quale sia l’indirizzo terapeutico intrapreso (medico, fisioriabilitativo, chirurgico). (3)

Obiettivo della terapia conservativa è diminuire la sintomatologia dolorosa e quindi l’inabilità del paziente con un trattamento farmacologico fondamentale che si basa, come anche per le altre forme di artrosi, sulla sommini­strazione di farmaci per via gene­rale e per via locale. Per via ge­nerale si useranno analgesici e FANS, mentre, per via locale, si potrà attuare un trattamento infil­trativo endoarticolare con farmaci cortisonici o condropro­tettori. Anche le terapie non farmacologiche rivestono grande importanza nella terapia dell'artrosi, diventando anzi insostituibili in alcune fasi della malattia. Innanzitutto la kinesiterapia, utilizzata per conservare e migliorare la mobilità articolare, correggere gli atteggiamenti e le posture scorrette, per prevenire o per ridurre la perdita di tono muscolare che rappresenta una costante della malattia artrosica. Inoltre, a tal proposito, può essere anche utile la prescrizione di cicli di fisioterapia che oltre a dare un supporto sintomatologico (riduzione del dolore e miglioramento della funzione articolare) ha lo scopo di inibire l'infiammazione a breve termine e di conseguenza ridurre l'effetto erosivo sulla cartilagine articolare. A seconda della localizzazione del processo artrosico, della fase di evoluzione o di interessamento infiammatorio della malattia, della presenza di stati contratturali o dell'inserimento in un programma terapeutico più ampio, la scelta delle varie tecniche fisioterapiche può essere varia.

Nelle situazioni più gravemente invalidanti o nelle quali la sintomatologia dolorosa non è più controllabile con le tecniche fisioterapiche e farmacologiche, si fa ricorso all’approccio chirurgico. Le due più importanti possibilità nel trattamento della gonartrosi sono le osteotomie correttive valgizzanti o varizzanti e la protesi di ginocchio.

Le osteo­tomie variz­zanti o valgiz­zanti hanno lo scopo di ri­stabilire il normale assetto mec­ca­nico trasfe­rendo parte delle solleci­tazioni dal compartimento sovrac­caricato a quello sano.

Nei casi di gonartrosi alta­mente destruenti in cui la de­for­mità  (soprattutto in varo) è mar­cata e la limitazione dell’estensione supera i 15 gradi l’alternativa all’osteotomia è l’impianto di protesi di ginoc­chio.

L’artroprotesi sostituisce le parti di articolazione usurate e com­promesse  e, una volta im­piantata, deve concedere al gi­nocchio una stabilità ed una li­bertà articolare il più possibili ai limiti della norma.

Bisogna ricordare che l’indicazione a tale inter­vento va posta in casi ben selezionati di go­nartrosi, particolarmente in casi in cui il processo degenera­tivo ha pro­vocato un deficit tale da impedire una normale vita di relazione.

L’indicazione va posta solo quando sono state prese in esame tutte le altre possibilità terapeuti­che.

Il trattamento riabilitativo post-operatorio nella protesi del ginocchio è di estrema impor­tanza. Necessaria ai fini della riuscita dell’intervento, infatti, è la stretta collaborazione tra chirurgo e fisioterapista. La rieducazione deve essere personalizzata in base alle condizioni generali del paziente, allo stato del ginoc­chio ope­rato, ed alla situazione del ginocchio controlaterale e delle altre articolazioni adiacenti.

Obiettivi del trattamento riabilitativo devono essere il ripristino ed il rinforzo di una sufficiente articolarità, la riprogrammazione del sistema propriocettivo. Il primo obiettivo è raggiunto tramite movimenti attivi e passivi, con recupero della massima escursione, e con terapia manuale (trazione muscolare); il secondo tramite tecniche di mobilizzazione adeguate alle condizioni dei flessori delle ginocchia e del muscolo retto del femore.

Deve essere raggiunto, inoltre, un adeguato recupero muscolare per garantire al ginocchio una buona stabilità.

 

Caso clinico: A. V., 67 anni, affetta da gonartrosi più evidente a sinistra.

 

Esame radiografico pre-operatorio nella proiezione antero-posteriore (AP).

 

 

Nella proiezione latero-laterale (LL).

 

 

Nella proiezione assiale di rotula.

 

 

Esame radiografico post-operatorio in cui si apprezza l’esatto posizionamento delle componenti protesiche.

 

 

 

(1) Marcolongo R.(1996). L’Artrosi. Modern srl, Milano.

 

(2) Punzi L, Canesi B, Carrabba M, Cimmino MA, Frizziero L, Lapadula G et al. [Italian consensus on Eular 2003 recommendations for the treatment of knee osteoarthritis]. Reumatismo 2004; 56(3):190-201.

 

(3) G. Ponticelli, L. Bocci, G. Letizia, Q. Mollica, L. Romanici, R.R. Spinelli. Ortopedia      e Traumatologia. II ediz.:238-244.

 

(4) B. Kolster, G. Ebelt- Paprotny. “ Manuale di fisioterapia”. Edi-Ermes.