Alluce valgo: osteotomia secondo Chevron
Articolo pubblicato il 20/12/2007

Giuseppe Caff, Antonino Rossitto, Valerio Gargano, Giorgia Costanzo

Dipartimento di Specialità Medico - Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Direttore Prof: Giuseppe Sessa 

Abstract

L’alluce valgo è una sublussazione statica della prima articolazione metatarso-falangea, con deviazione laterale dell’alluce e mediale del primo osso metatarsale. E’ una frequente patologia ortopedica che interessa una larga fascia d’età con maggiore incidenza in donne di età compresa tra i 40 e i 60 anni. Il ricorso all’ortopedico da parte di questi pazienti è dovuto alla sintomatologia estremamente invalidante tale da rendere difficoltoso l’utilizzo di calzature chiuse. Subentra, quindi la necessità di un’adeguata terapia che possa alleviare il disturbo. In base all’entità della deformazione, spetta allo specialista scegliere tra un trattamento incruento ed uno cruento e, nel secondo caso, anche la tecnica chirurgica più adatta.

Introduzione

Il termine alluce valgo, introdotto per la prima volta da Carl Hueter nel 1870, indica una sublussazione statica della prima articolazione metatarso-falangea, con deviazione laterale dell’alluce e mediale del primo osso metatarsale.

Eziopatogenesi

Nonostante i dibattiti fra gli studiosi siano sempre stati accesi, sono state riconosciute diverse cause responsabili dell’insorgenza di questa deformità.
E’ importante distinguere una forma primaria o congenita, nella quale prevalgono influenze di tipo genetico. In questi soggetti, infatti, l’alluce valgo si presenta più frequentemente in età adolescenziale e nella loro anamnesi familiare si riscontra positività per tale patologia.
La forma di tipo secondaria o acquisita, notevolmente più frequente rispetto alla precedente, è riconducibile a diverse cause. Determinanti, infatti, sono le influenze di tipo meccanico, con chiaro riferimento all’uso di calzature inadeguate alla fisiologia dei piedi: scarpe che costringono eccessivamente il piede, o troppo piccole, o troppo strette in punta o con tacchi eccessivamente alti.
E’ riconosciuta anche una causa di tipo ligamentosa. Malgaigne, infatti, considera la debolezza dei legamenti interni metatarso falangei responsabile dell’insorgenza del valgismo dell’alluce.
Anche se ormai abbandonata, un’eziologia di tipo muscolare è sempre stata tenuta in considerazione da diversi Autori fin dagli inizi del 1900: è riconducibile alla contrazione dell’estensore lungo, o alla paralisi dell’adduttore dell’alluce o ancora, alla maggiore lunghezza degli abduttori rispetto agli adduttori.
Un altro possibile fattore eziologici è quello osteo-artritico data la frequente associazione con malattie reumatiche croniche ed artriti deformanti. (1)
L’incidenza dell’alluce valgo è sicuramente maggiore nelle donne in età adulta (40-60 anni), anche se negli ultimi anni si è manifestato un incremento in pazienti in età giovanile ed adolescenziale.
In ultima analisi, è da sottolineare il riscontro clinico di alluce valgo con dito a griffe (comunemente definito a martello) e neuroma  di Morton (tumore benigno delle terminazioni nervose interdigitali).

Anatomia patologica

L’articolazione metatarso-falangea dell’alluce è differente dalle altre articolazioni delle restanti dita dei piedi, perché possiede un gruppo di muscoli intrinseci che, con i loro tendini, la stabilizzano e provvedono alla forza motrice del primo raggio (abduttore ed adduttore dell’alluce, estensore lungo e breve, flessore lungo e breve ed i legamenti sesamoide e collaterale).
In condizioni fisiologiche, l’abduttore dell’alluce fornisce un ottimo supporto al primo dito. Lateralmente la stabilità viene conferita dall’adduttore, la sua inserzione (base laterale della falange prossimale e dell’osso sesamoide), però, costituisce una forza deformante, quando le alterazioni dell’alluce valgo progrediscono. Poiché questo muscolo origina dalle basi dei restanti metatarsi, tende ad unire il sesamoide e la falange prossimale mentre il primo metatarso devia lateralmente. Considerando, inoltre, la sua inserzione sulla pianta della falange prossimale, l’adduttore esercita una forza rotante sull’alluce, pronandolo.
A causa del continuo movimento laterale, la fascia plantare intrinseca (adduttore, abduttore e flessore dell’alluce) ruota in una posizione laterale liberando la metà dorsale della capsula e favorendo in questo modo la sublussazione delle ossa sesamoidi in relazione alla superficie plantare del primo metatarso. Avendo valgismo dell’alluce, il sesamoide laterale migra lateralmente alla prima testa metatarsale e si posiziona dorsalmente rispetto al sesamoide mediale. (2)

Diagnosi

L’alluce valgo può essere facilmente diagnosticato all’esame clinico del piede del paziente sia in clino che in ortostatismo. Si può così valutare il grado della deformità e la pronazione dell’alluce. Il primo sintomo è rappresentato dalla comparsa di una sintomatologia algica in corrispondenza dell’eminenza mediale. Possono essere, inoltre, presenti segni locali di  borsiti ed  irritazione della cute.
Successivamente è essenziale un esame radiografico nelle proiezioni standard e con il paziente sotto carico. L’osservazione delle radiografie deve comprendere anche la valutazione del livello di gravità del valgismo dell’alluce. Infatti, è importante riconoscere il grado di sublussazione dell’osso sesamoide per la corretta indicazione chirurgica. Quest possono essere dedotte calcolando il valore di due angoli. Il primo, l’angolo dell’alluce valgo, è costituito dall’inserzione dagli assi longitudinali del primo metatarso e della falange prossimale. Il secondo, invece, il primo angolo intermetatarsale, si colloca tra l’inserzione degli assi longitudinali del primo e secondo metatarso. Un alluce valgo è considerato di lieve entità quando presenta il primo angolo inferiore a 20° ed il secondo inferiore a 11°; di moderata entità quando il primo è compreso tra 20° e 40° ed il secondo tra 11° e 18°; di severa entità quando il primo angolo è maggiore di 40° ed il secondo di 18°.

Complicanze

Le complicanze cliniche dell’alluce valgo sono rappresentate da disturbi localizzati e da ripercussioni su tutto l’allineamento posturale.
Tra le conseguenze articolari vi è la degenerazione artrosica della metatarso falangea, che si verifica in conseguenza del disallineamento dell’articolazione stessa, caratterizzata da usura delle componenti cartilaginee, infiammazione e quindi dolore. Le borsiti invece sono conseguenze dell’urto della prominenza metatarsale contro le calzature, di cui a lungo diviene difficile l’utilizzo. Sempre a livello locale, sono da prenere in considerazioni anche le deformità e le lussazioni delle dita dovute alla spinta che le altre dita subiscono dall’alluce deviato in valgismo.
Per quanto concerne invece le conseguenze posturali, esse si devono principalmente allo spostandomento del primo metatarsale che diviene ipermobile a causa del contemporaneo allungamento dei legamenti che vi s’inseriscono. Sotto l’azione del carico, quindi, si solleverà, favorendo l’appiattimento dell’arco longitudinale del piede e la pronazione. Naturalmente un piede pronato indurrà alterazioni posturali a livello dei diversi segmenti scheletrici a monte, quali il valgismo delle ginocchia, la limitazione all’intrarotazione delle anche e l’ iperlordosi della colonna vertebrale.

Terapia

La prima scelta terapeducia da effettuare per un paziente affetto da alluce valgo è il trattamento non cruento. Spesso il dolore e la borsite possono essere risolti con l’eliminazione della frizione della calzatura contro l’eminenza mediale, valutando l’eventualità di cambiare la calzatura da utilizzare quotidianamente.
Nonostante i buoni risultati del trattamento incruento, in uno stadio precoce della deformità, alcuni pazienti necessitano di un intervento chirurgico per risolvere definitamene le limitazioni funzionali. Sono diverse le tecniche per trattare un alluce valgo: la scelta terapeutica utilizzata si basa sulla severità clinica della deformazione, sul grado dell’angolo dell’alluce valgo ed intermetatarsale, valutando la prominenza dell’eminenza mediale e la congruenza dell’articolazione metatarso-falangea.
Un alluce valgo di lieve entità, può essere sufficientemente corretto con una osteotomia varizzante secondo Chevron o Mitchell.
La tecnica secondo Chevron (indicata in pazienti con angolo di alluce valgo minore di 30° ed angolo intermetatarsale minore di 13°), prevede resezione dell’eminenza mediale e l’osteotomia metatarsale distale effettuate per riallineare l’alluce. L’incisione è longitudinale dalla porzione mediale della falange prossimale al punto prossimale della metafisi del primo metatarso. Successivamente viene eseguita una capsulotomia dorsalmente e prossimamente per esporre l’eminenza mediale del primo metacarpo da resecare. Si esegue un foro nel centro del metatarso per marcare il punto in cui si effettua l’osteotomia. Quindi si procede con l’osteotomia, avendo cura di non penetrare eccessivamente nell’osso per non interromperne la vascolarizzazione. Infine, si stabilizza la testa metatarsale con un filo di Kirschner.
Il trattamento post-operatorio prevede, innanzi tutto, l’applicazione di una garza compressiva subito dopo l’intervento da mantenere per 6 settimane; il filo di Kirschner, invece, viene rimosso da 3 a 4 settimane dopo l’intervento. Per tutti i pazienti, infine, è necessario l’utilizzo di un’ortesi con suola in taoismo (tipo Barouk).
Questa procedura è controindicata nei casi più severi di alluce valgo, nei paziente affetti anche da osteoartrosi o con angolo metatarsale maggiore di 15°, e in soggetti maggiori di 60 anni.
Mitchell propone l’osteotomia della porzione distale del primo metatarso, che viene successivamente stabilizzata con una sutura o fissata con fili di Kirschner. Questa tecnica può essere effettuata anche nell’alluce valgo di entità moderata, combinando, però, una ricostruzione dei tessuti molli profondi.
Un alluce valgo di grado severo richiede, invece, una osteotomia della porzione prossimale del primo metatarso. Qualora sia presente artrosi severa dell’articolazione metatarso-falangea, deve essere considerata un’artrodesi. Mentre se una deformità severa è associata ad una notevole incongruenza della stessa articolazione, la scelta deve cadere su una doppia o tripla osteotomia. In questo caso si effettua la tecnica secondo Akin, con la quale si corregge l’alluce valgo attraverso la resezione dell’eminenza mediale, la legatura della capsula mediale e l’osteotomia della falange prossimale.

Caso clinico

A.S., 37 anni, alluce valgo di moderata entità bilaterale, più evidente a sinistra.

Controllo clinico pre-operatorio.

Controllo radiografico pre-operatorio, nelle proiezioni latero-laterale, antero-posteriore;

e nella proiezione di W. Muller per evidenziare le ossa sesamoidi.

Intervento chirurgico: osteotomia e correzione del valgismo secondo Chevron. 

Riabilitazione postoperatoria

Con questo tipo di intervento la deambulazione è immediata ma in scarico dell'avampiede mediante una speciale scarpetta di tipo Baruk (vedi figura) per circa un mese e non è necessario l’utilizzo di stampelle.

Successivamente il paziente potrà tornare ad indossare calzature normali e trascorsi trenta giorni dall’intervento la deambulazione può essere ripresa senza limitazioni. Il protocollo riabilitativo considera il recupero articolare della prima metatarso-falangea (operata) e del collo piede che spesso, nel post-operatorio, paga le conseguenze dell'edema e della cattiva postura nelle fasi del passo.
La flessione dorsale del collo piede e della prima metatarso-falangea attiva il m. lungo estensore dell'alluce, il m. lungo estensore delle dita, il m. peroneo breve e il m. tibiale anteriore; la flessione plantare delle stesse articolazioni attiva il m. tricipite surale, il m. flessore lungo proprio dell'alluce, il m. flessore lungo comune delle dita, il m. peroneo breve, il m. peroneo lungo, il m. tibiale posteriore.
La riabilitazione per il recupero articolare della adduzione-supinazione attiva il m. tricipite surale, il m. tibiale anteriore, il m. estensore lungo proprio dell'alluce e il m. tibiale posteriore; l'abduzione-pronazione attiva il m. terzo peroneo, il m. peroneo breve, il m. peroneo lungo ed il m. estensore lungo comune delle dita. Questo programma si è mostrato molto valido per il recupero articolare flesso-estensorio della prima metatarso-falangea ricostruita chirurgicamente e nel correggere la supinazione del mesopiede durante il passo che viene, a causa del dolore articolare, privato di una delle sue fasi fondamentali quale è la spinta seguente al trasferimento del carico sul primo raggio. Terapie associate come la magneto-terapia, l'idromassaggio ed il massaggio vascolare garantiscono ulteriormente il rapido recupero articolare.
Scarpe idonee dalla suola morbida e dal tacco basso permettono la stazione eretta sia statica che dinamica anche prolungata: non necessariamente associate alle ortesi.

Bibliografia

(1). James K. Young. The etiology of hallus valgus or the intermetatarseum. The Jornal of Bone and Joint Surgery. (1910), s2-7, 336-337.

(2). Michael J. Coughlin, M.D., IDAHO. Hallus valgus. The Jornal of Bone and Joint Surgery. (1996) 78:932-966.

(3). G.Solarino, L.M. Dell’Aera, D. Guglielmo, J.Navarro, L.Scialpi. Correzione chirurgica dell’alluce valgo: due tecniche di osteotomia metatarsale a confronto. G.I.O.T. 2006; 32: 133-139.