Università degli Studi di Catania

Dipartimento di Specialità medico-chirurgiche

Sezione di Ortopedia e Traumatologia

Direttore Prof. Giuseppe Sessa

 

 

Le particolari condizioni anatomiche che contraddistinguono la spalla, la rendono la regione anatomica del corpo umano più frequentemente soggetta a lussazioni.

Sul totale delle lussazioni di spalla, soltanto il 2-2,5% sono posteriori.

Importante, al fine di una pronta diagnosi, un’attenta valutazione clinica del soggetto completata dall’esecuzione di specifici test e dall’ausilio della diagnostica per immagini.

La terapia prevede un approccio incruento tramite immobilizzazione o un approccio chirurgico in base al quadro anatomo-patologico della lussazione.

 

 

La spalla è un complesso articolare formato da cinque articolazioni che determinano la mobilità dell’arto superiore nei diversi piani dello spazio. Le cinque articolazioni sono: la gleno-omerale, l’acromion-clavicolare, la sterno-clavicolare, la scapolo-toracica e la sottoacromiale. Il complesso articolare della spalla è quello con più arco di movimento nel corpo umano; questa caratteristica è conseguita a scapito della stabilità. L’articolazione più importante è la gleno-omerale, un’enartrosi in cui la cavità glenoidea è poco profonda e più piccola della testa omerale (rapporto di 1:3), quindi la stabilità articolare formata dalla conformazione ossea anatomica è davvero molto ridotta. Di contro, però, la stabilizzazione all’intera articolazione è data:

- Dalla presenza di un cercine glenoideo, una struttura  fibrocartilaginea che ha la funzione di rendere più profonda la cavità glenoidea ed aumentare la superficie articolare limitando la traslazione della testa omerale.

- Dai legamenti scapolo-omerali superiore, medio ed inferiore; il primo si oppone alla traslazione inferiore dell’omero con l’arto addotto e secondariamente alla traslazione posteriore con l’arto in flessione­-adduzione-rotazione interna. Il secondo legamento contrasta, insieme al muscolo sottoscapolare, la traslazione anteriore della testa omerale con l’arto in rotazione esterna e modica abduzione. Il terzo legamento è il principale stabilizzatore dell’articolazione e si compone di due fasci: l’anteriore si oppone alla traslazione anteriore con l’arto in abduzione e rotazione esterna; il posteriore contrasta, insieme alla capsula posteriore, la traslazione posteriore ad arto abdotto.

- Dai muscoli della cuffia della cuffia dei rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare, piccolo rotondo), che cooperano per comprimere la testa omerale nella cavità glenoide contrastando così le forze di traslazione. (1)

Queste particolari condizioni anatomiche rendono la spalla la regione anatomica del corpo umano più frequentemente soggetta a lussazioni. (2)

La lussazione di spalla può essere distinta, in base alla direzione di spostamento della testa omerale, in anteriore, posteriore, inferiore e multidirezionale.

Argomento della nostra trattazione saranno le lussazioni posteriori di spalla, prodotte in genere con meccanismo diretto per trauma agente sulla faccia antero-interna della spalla dall’avanti all’indietro.

 

 

Sul totale delle lussazioni di spalla, soltanto il 2-2,5% sono posteriori.

La maggior parte delle lussazioni avviene nella seconda e sesta decade di vita, seguita dalla terza decade. Più interessato è il sesso maschile con oltre l’80% dei casi. Non c’è maggiore frequenza di coinvolgimento dell’arto dominante rispetto al controlaterale. Una familiarità è presente in circa il 25% dei pazienti. (1)

La lussazione posteriore di spalla può essere il risultato di un colpo, più o meno violento, che agisce tramite una forza applicata sulla spalla dall’avanti all’indietro; un secondo meccanismo patogenetico, invece, prevede una forza applicata stavolta sul braccio in iper-estensione ed in rotazione interna che può essere prodotta da una caduta. (3)

 

 

L’esame obiettivo della spalla deve sempre essere composto, oltrechè dall’ispezione e dalla palpazione, dalla valutazione dell’arco di movimento (ROM) e della forza. Devono essere valutate in modalità statica e dinamica le articolazioni, ma anche prossimalmente alla spalla, il rachide cervicale e distalmente l’avambraccio.

L’esame completo deve essere eseguito in comparazione con la parte controlaterale e non può prescindere dall’accertamento della situazione neurologica e vascolare.

La diagnosi di lussazione di spalla, però, non sempre è agevole per lo specialista ortopedico. Si può, infatti, parlare di vera e propria “trappola diagnostica” poiché i classici segni clinici che portano alla diagnosi di lussazione di spalla, possono, nel caso di quella posteriore, essere poco evidenti o addirittura assenti. (4) Chiaro riferimento, dunque, all’assenza di dolore severo a carico dell’articolazione, limitazione funzionale della stessa, posizione addotta ed intrarotata del braccio, alterazione del profilo della spalla e vuoto di palpazione sotto l’acromion che possono erroneamente far sottovalutare una lussazione posteriore. Per tale motivo, ogni qual volta l’omero sia bloccato in adduzione, o siano impossibili la rotazione esterna del braccio e la rotazione interna dell’omero e soprattutto sia apprezzabile palpatoriamente la testa omerale in sede posteriore, è necessario approfondire la diagnosi.

Utile a tal proposito l’esecuzione di alcuni test da effettuare sul paziente, che possono essere d’aiuto per svelare una lussazione posteriore; infatti, oltre alle classiche manovre per la lussazione anteriore (test del cassetto anteriore, test dell’apprensione, test della rilocazione, segno del solco), si devono considerare anche lo jerk test ed il test del cassetto posteriore. Il primo test, oltre ad essere utile per l’identificazione di una lussazione posteriore, ha anche valore prognostico circa la possibilità o meno che un trattamento conservativo abbia successo: in presenza di test doloroso è possibile sia presente una lesione della porzione postero-inferiore del cercine glenoideo. Il test si esegue con il paziente seduto e l’esaminatore in piedi dietro di lui; con una mano si stabilizza la scapola, con l’altra mano si afferra il gomito dell’arto interessato posizionato a 90° di abduzione: inizialmente si imprime una forza assiale per centrare l’omero nella testa omerale, poi, continuando a esercitare questa forza, si adduce l’arto orizzontalmente. Il test è positivo se si avverte la sensazione di scivolamento della testa omerale e superamento posteriore del bordo della cavità glenoide. Non tutti i pazienti con test positivo hanno dolore. (1) L’altro è il test del cassetto posteriore: il malato è esaminato in decubito dorsale e, per esaminare la spalla sinistra, il medico si mette dietro la spalla vicino alla testa del malato, afferra il gomito del paziente con la sua mano sinistra e porta il braccio in abduzione di circa 90°. La mano destra afferra la scapola, l'indice ed il medio sono posti sulla spina posteriore e l'anulare dietro la testa omerale, mentre il pollice è appoggiato contro il bordo esterno della coracoide. Mediante un movimento coordinato, il braccio del malato è portato leggermente in adduzione orizzontale ed in rotazione interna, tirando dolcemente sopra il gomito lungo l’asse dell’omero e spingendo la testa omerale indietro con il pollice destro. Una lussazione posteriore e soprattutto una riduzione con scatto sono facilmente evidenziabili. Il cassetto posteriore è apprezzato dalla corsa del pollice lungo la coracoide e dall'urto della testa omerale contro l'anulare destro dell'esaminatore. La lussazione è spesso riconosciuta come l'origine dei disturbi e talvolta si scopre un’apprensione da parte del paziente che dimostra il significato del test positivo. Ogni cassetto posteriore che s'accompagna ad un apprension test è significativo. Un cassetto posteriore positivo per sia per apprensione che per malessere soggettivo può essere l'espressione di una instabilità posteriore.

Infine, è naturalmente necessario il ricorso alla diagnostica per immagini; di valido aiuto è l’esecuzione di un esame radiografico tradizionale, sia nelle proiezioni antero-posteriore e laterale, che in quelle oblique ed assiali di scapola. La caratteristica saliente che permette di individuare facilmente una lussazione posteriore di spalla in una radiografia nella proiezione antero-posteriore è l’assenza della mezzaluna ombrata che si viene a creare per la sovrapposizione della parte mediale della testa omerale che raggiunge il bordo inferiore della fossa glenoidea. Nella lussazione posteriore di spalla questa mezzaluna di sovrapposizione può scomparire e la fossa glenoidea apparire vuota. Occasionalmente può essere anche presente uno spazio tra la fossa e la testa. Un altro segno radiografico di lussazione posteriore è l’assenza di un distinto profilo della grande tuberosità quando l’omero è in massima rotazione esterna. Tuttavia nessuno di questi segni è patognomonico, quindi, è necessario per fare diagnosi di lussazione posteriore di spalla che siano presenti sia queste caratteristiche radiografiche che una dirimente sintomatologia clinica. (4)

 

 

La terapia delle lussazioni posteriori di spalla è, di solito, incruenta, in quanto in tutti i casi recenti è generalmente possibile la riduzione del capo articolare lussato nella sua sede abituale. La riduzione va effettuata preferibilmente in narcosi e ciò allo scopo di ottenere un completo rilasciamento muscolare (2). Si esegue una trazione nella direzione dell’asse omerale ed una lieve rotazione interna o esterna, associata ad una pressione sulla testa dirigendola anteriormente sulla glena. Una lieve adduzione del braccio quando la testa femorale raggiunge la rima della glena potrebbe aiutare la riduzione. Un metodo differente usa le “Manovre di Ippocrate” in cui la testa è manovrata anteriormente e lateralmente insieme ad una rotazione esterna. La mano o il piede del chirurgo vengono usati come fulcro per sollevare la testa in una posizione tale che l’omero è ruotato esternamente.

Come in altre lussazioni, la miglior manovra possibile è sempre quella più accettata dal paziente, in modo, però, da far tornare la testa dell’omero lussata all’interno della cavità glenoidea senza produrre altri danni alle strutture capsulari e pericapsulari.

Un violento tentativo di ridurre la lussazione con una manovra, anche se conosciuta, con molta probabilità, danneggerà le strutture non seriamente traumatizzate dalla precedente lussazione. Le tappe della riduzione della lussazione posteriore seguono in parallelo quella della lussazione anteriore, con le posizioni sottoglenoidee, sottoacromiali e sottospinose corrispondenti alle posizioni anteriori sottoglenoidee, sottocoracoidee e sottoclavicolari.

 

 

Le opinioni variano molto sul tipo e la durata del trattamento, altrettanto su quale sia la posizione ottimale dell’omero durante il trattamento. Molti chirurghi concordano, in ogni modo, che la spalla dovrebbe essere solidamente immobilizzata.

I tipi d’immobilizzazioni raccomandati variano da bende e fasciature ad immobilizzazioni della testa dell’omero e dell’acromion con fili metallici di Kirschener. Alcuni chirurghi usano convenzionalmente bendaggi modificati o apparecchi gessati per la spalla con il braccio in rotazione interna o esterna. La posizione da usare dopo la rieducazione può essere spesso determinata testando la stabilità mentre il paziente è ancora sotto anestesia.

Un’adeguata immobilizzazione in una posizione conveniente per ogni caso individuale è essenziale, l’estrema stabilizzazione dell’articolazione della spalla dipende anche dalla natura della lesione patologica poiché alcune lesioni non possono guarire da sole. Se la spalla è ancora instabile dopo cinque settimane, è inverosimile che ulteriori immobilizzazioni abbiamo valore. A questo punto bisogna considerare se il danno strutturale richiede un intervento chirurgico. Un’immobilizzazione più lunga è certamente necessaria per lussazioni che non sono state ridotte prontamente e per lussazioni associate ad altri traumi, come fratture della tuberosità e della fossa glenoidea, che richiedono fissazioni più lunghe. Dopo la riduzione cruenta, la posizione ottimale di immobilizzazione è quella che evita inopportuni stress della testa dell’omero sulle strutture danneggiate. (4)

 

 

Il trattamento chirurgico varia, fondamentalmente, in relazione alle dimensioni e alla profondità del difetto omerale.

Nella lussazione posteriore cronica caratterizzate dalla presenza di deficit osseo omerale esteso fino al 2050% della superficie articolare, è stata proposta la riduzione incruenta per le lesioni di origine recente, che non coinvolgano più del 20% della superficie articolare omerale. Nelle lesioni di piccole dimensioni, sono indicate sia la trasposizione del tendine del sottoscapolare all'interno della frattura da impatto, come proposto da McLaughlin, sia la trasposizione della piccola tuberosità secondo la tecnica di Neer. In acuto, in caso di lesioni da impatto della cartilagine articolare senza perdita di sostanza, sono stati proposti la ricostruzione della superficie omerale attraverso la riduzione dei frammenti cartilaginei e il posizionamento di innesti ossei spongiosi. In presenza di lesioni croniche della testa omerale di estensione prossima al 50% della superficie articolare, e nei pazienti con tessuto osseo (bone stock) di buona qualità, è possibile tentare la ricostruzione della superficie della testa omerale mediante alloinnesto osseo, evitando così di ricorrere all'artroplastica.

Nelle lesioni in cui il deficit omerale, più esteso e profondo, interessa più del 50% della superficie articolare, l’indicazione alla chirurgia protesica o al trattamento incruento viene posta in relazione all'età del paziente, alle esigenze funzionali e alle condizioni cliniche.  

Per un completo bilancio lesionale occorre considerare la presenza di lesioni della glena, che sono comunque molto rare. (5)

Il risultato del trattamento è generalmente soddisfacente, quando la scelta dell'indirizzo terapeutico nasce dalla considerazione sia delle differenti alterazioni anatomo-patologiche sia delle caratteristiche proprie del singolo paziente.

 

 

Caso clinico: A. P.,  53 anni, lussazione posteriore spalla sinistra recidivante trattata con trasposizione del tendine del sottoscapolare all'interno della frattura da impatto, come proposto da McLaughlin.

 

Esame radiografico precedente all’intervento:

 

 

Preparazione del paziente all’intervento:

 

 

Intervento di trasposizione del tendine del sottoscapolare:

 

 

Fasi conclusive dell’intervento in cui si nota la sutura delle parti molli:

 

 

 

Il programma riabilitativo postoperatorio nei pazienti trattati chirurgicamente procede per tappe. Dal primo giorno e per le prime settimane dopo l’intervento, l’arto deve essere

immobilizzato con un tutore tipo Gill Christ con l’intento di evitarne la mobilizzazione; eccezion fatta per una mobilizzazione passiva graduale in intra ed extra rotazione. Sono concesse invece la flesso estensione attiva e passiva del gomito e la mobilizzazione della scapola.

Dalla 4° alla 6° settimana, si riduce l’utilizzo del tutore che, però deve almeno essere tenuto per mezza giornata e soprattutto durante la notte. Si può iniziare stretching e mobilizzazione attiva dell’arto superiore con movimenti pendolari, facendo attenzione a non superare i 70° nell’abduzione. In questa fase, è naturalmente vietato il sollevamento di qualsiasi tipo di peso.

 

La 7° settimana si rimuove completamente il tutore, lo stretching e la mobilizzazione vengono concessi entro range più ampi, come l’abduzione totale.

 

Dalla 12° settimana si inizia con un graduale rinforzo muscolare con esercizi mirati al potenziamento dei muscoli scapolo toracici e della cuffia dei rotatori.

Soltanto però dalla 16° settimana, quando il recupero muscolare è completo, il paziente potrà riprendere le sue attività giornaliere senza limiti.

 

 

(1). Fabrizio Ponteggia (2007). La spalla instabile. Springer science; pag. 3-9

(2).G. Ponticelli, L. Bocci, G. Letizia, Q. Mollica, L. Romanici, R.R. Spinelli. Ortopedia e Traumatologia. II ediz.: 378-385.

(3). R. G. Taylor and P.R. Wright, Oxford England (1952). Posterior dislocation of the shoulder. The Accident Service, Radcliff Infirmary, and the Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford. Vol 34B, no.4:625-629.

(4). Werner Nobel. Posterior Traumatic Dislocation of Shoulder (1962). Journal of Bone and Joint Surgery. 44:523-538.

(5). M. Randelli, P. L. Gambrioli. Lussazioni posteriori croniche di spalla (2001). Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.