Le tendinopatie del tendine d’Achille sono particolarmente frequenti negli individui che praticano attività sportive, sia a livello agonistico che amatoriale,  a causa degli intensi stress funzionali cui il tendine viene sottoposto.

L’incidenza annuale dei traumi da corsa varia dal 24% al 65% (Hoeberigs, 1992).

Si è inoltre calcolato che una percentuale tra il 50 ed il 75% di tutti i traumi da corsa è dovuta alla ripetizione costante degli stessi movimenti, con una maggiore probabilità di localizzazione al livello del tendine di Achille (Kvis, 1991).

Le tendinopatie dell’achilleo sono patologia che, se sottovalutata e non trattata adeguatamente, può condurre a degenerazione e conseguentemente alla rottura completa del tendine stesso, con esiti invalidanti.

Le terapie tradizionali per questa patologia, oltre alla necessaria sospensione dell’attività sportiva,constano in prima istanza,di un protocollo conservativo farmacologico e fisioterapico; tuttavia in caso di insuccesso può rendersi necessario l’intervento chirurgico.

Di recente introduzione, ma di notevole efficacia, si è dimostrata una terapia fisica consistente nella somministrazione di onde sonore ad alta energia (cosiddette onde d’urto, ESWT extracorporeal shock- wave therapy).

 

 

La conoscenza dell’anatomia macroscopica della regione corporea corrispondente al polpaccio è essenziale per comprendere le patologie del tendine achilleo.

Il tendine di Achille è il più spesso (5-6mm) e robusto dei tendini del corpo umano, lungo circa 15cm, origina dall’unione tendinea dei muscoli che costituiscono il complesso del tricipite della sura: muscolo gastrocnemio e muscolo soleo.

All’area inserzionale sono associate due borse :

1) la borsa retrocalcaneare profonda, detta anche preachillea o di Bowis, situata tra il decorso del tendine ed il calcagno

2) la borsa retrocalcaneare superficiale, detta anche del tendine di Achille, situata tra la cute ed il ventre tendineo. [11]

Il tendine di Achille è irrorato dai rami piccoli delle arterie tibiale anteriore e posteriore e dall’arteria peroniera: la vascolarizzazione origina prossimalmente da rami arteriosi intramuscolari e distalmente dal calcagno tramite arterie interossee.

Furono Lagergren e Lindholm nel 1988 ad osservare una minore vascolarizzazione del tendine d’Achille nell’area interposta tra i 2 ed i 6 cm prossimamente all’inserzione al calcaneare, che dunque essi descrissero come “zona di relativa avascolarizzazione”.

Queste due caratteristiche anatomiche sembrano rendere il tendine di Achille più vulnerabile ad una lesione e sembrano predisporlo ad alterazioni di tipo degenerativo proprio in questa regione. [5]

 

 

La funzione principale dei tendini è trasmettere all’osso su cui si inseriscono la forza creata dal muscolo, rendendo così possibile il movimento articolare. Per eseguire tale funzione in maniera efficace i tendini devono essere in grado di resistere a tensioni elevate in un range limitato di allungamento e con una minima deformazione.

Relativamente al tendine di Achille va ricordato che esso è il più forte e il più largo tendine del corpo umano. Si calcola che sia in grado di sopportare carichi che possono variare tra i 2000 e i 7000 N: il tendine d’Achille durante la corsa viene caricato di un valore pari almeno 8 volte il peso corporeo.

 

 

Un esauriente schema di classificazione per le tendinopatie dell’achilleo è utile non solo nel definire il problema, ma anche nel determinare un metodo razionale di trattamento.

Allo stato attuale la classificazione ufficialmente riconosciuta della patologia achillea distingue:

La patologia inserzionale ha come sedi preferenziali:

la zona di inserzione del tendine al calcagno

-- peritendiniti (infiammazioni del peritononio, la guaina del tendine),

-- tendinosi ( degenerazione del tendine)

-- peritendinite con tendinosi.

che indica invece la lesione completa o parziale del tendine.

 

 

La patologia tendinea dell’achilleo è spesso sperimentata da atleti che partecipano ad attività sportive d’impatto, come la corsa ed il salto in lungo ed in alto, ma molti altri sport, come il tennis, il calcio e il basket sono chiamati in causa.

Negli atleti l’incidenza delle lesioni a carico del tendine di Achille varia dall’11% al 18%.

Clain e Baxter osservarono che il fattore eziologico comune sembra essere un carico ripetitivo d’impatto associato alla corsa ed al salto.

 

Le principali lesioni acute cui può andare incontro l’unità muscolo-tendinea sono:

-         distensioni;

-         distrazioni;

-         rotture parziali o totali.

Tali lesioni si verificano in seguito a violente contrazioni muscolari o a gesti atletici non coordinati.

Sono più frequenti in presenza di alterazioni istologiche, strutturali ed ultrastrutturali, determinate dal sovraccarico, a sua volta legato a fattori intrinseci ed estrinseci. [6,8]

Parlando di patologia tendinea, eziologicamente distingueremo dunque :

 

I fattori intrinseci più comuni correlati al trauma del tendine di Achille sono:

-         Anomalie di allineamento dell’arto inferiore.

-         Discrepanza in lunghezza delle gambe.

-         Debolezza muscolare e squilibrio.

-         Ridotta flessibilità muscolo-tendinea.

-         Lassità articolare.

-         Sesso femminile.

-         Soggetti giovani.

-         Soggetti anziani.

-         Sovrappeso.

-         Malattie predisponenti.

-         Malformazioni calcaneari.

Per fattori estrinseci si intendono tutti quei fattori che agiscono sul corpo umano dall’esterno. [9,12]

I più comuni e quelli più importanti correlati alla patologia tendinea  sono:

-         Carico eccessivo sul corpo o sovraccarico funzionale.

-         Errore di allenamento.

-         Condizioni ambientali.

-         Attrezzatura scadente.

-         Regole inefficaci.

 

 

Un’ attenta anamnesi ed un dettagliato esame clinico costituiscono la base della diagnosi corretta e del trattamento efficace dei disordini tendinei acuti e cronici.

Durante l’anamnesi molta attenzione va posta nel valutare la presenza di malattie sistemiche di origine metabolica o infiammatoria, l’uso di terapie con farmaci corticosteroidei locali o generali o di antibiotici a base di fluorochinolonici.

È importante stabilire se il paziente è in grado di sostenere il carico, di camminare o di continuare a lavorare o partecipare ad attività sportiva  in seguito ad un episodio traumatico acuto.

Bisogna avere l’esatta conoscenza dell’attività sportiva svolta dal paziente, se di tipo agonistico o amatoriale, conoscere le modalità di allenamento, il tipo di attrezzatura utilizzato, il terreno di allenamento, le calzature, etc.

Bisogna conoscere, altresì, le abitudini di vita quotidiana e il tipo di attività lavorativa svolta.

È altrettanto importante definire l’area in cui il dolore è più intenso e la sede che si presenta maggiormente dolente alla palpazione, nonché stabilire quali movimenti suscitano il dolore.

Il dolore rappresenta il sintomo cardine delle lesioni tendinee traumatiche. I pazienti lamentano tipicamente un dolore nell’area della porzione distale del tendine di Achille, 2-6 cm prossimamente dall’area dell’inserzione calcaneare.

Il dolore spesso si sviluppa con  le prime attività mattutine e può aumentare con l’esercizio fisico, mentre diminuisce con il riposo. Aumentando l’interessamento del tendine, il dolore può associarsi sia alla deambulazione, sia alla corsa.

Alcuni pazienti svilupperanno infine un dolore anche a riposo.

L’esame clinico dovrebbe essere effettuato tramite l’ispezione, la palpazione e valutando i movimenti passivi e attivi dell’unità muscolo-tendinea.

L’ispezione dovrebbe fornire informazioni riguardanti la morfologia dell’unità muscolo-tendinea e la presenza di eventuali alterazioni morfologiche agli arti inferiori (varismo o valgismo delle ginocchia).

La palpazione dovrebbe identificare  la sede e l’entità della tumefazione delle parti molli, la sede di  possibili aree edematose e crepitanti, l’ipotrofia dei muscoli del polpaccio, la presenza di noduli intorno alle strutture tendinee o di altri difetti tendinei, nonché la localizzazione precisa delle aree dolenti.

All’esame obiettivo, nella peritendinite, possono essere notati iperestesia localizzata alla palpazione, tumefazione, riduzione dell’arco di movimento, ispessimento del tendine, aumento della temperatura locale, edema ed eritema. Con certi movimenti può essere udito anche il crepitio del tendine in caso di tenosinovite stenosante acuta.

Completata questa fase dell’ispezione e della palpazione , devono essere controllati i movimenti passivi ed attivi dell’unità, entro i limiti consentiti dal dolore.

Il tendine dovrebbe essere esaminato con l’articolazione tibio tarsica  sia in flessione plantare che in dorsiflessione; dovrebbe essere  palpato con l’articolazione rilasciata a livello dell’inserzione e quindi lungo il suo decorso in direzione prossimale.

Nel caso di rotture parziali o totali del tendine di Achille , i pazienti spesso riferiscono , dopo un “passo falso” , un salto o una “spinta”, la sensazione di uno schiocco udibile seguito dalla comparsa di dolore acuto, difficoltà nel camminare e indebolimento nella flessione plantare. I pazienti, inoltre, possono lamentare una mancanza di coordinamento e notare una tumefazione ed un’ecchimosi nella regione della caviglia.

Con una rottura acuta del tendine di Achille, l’osservazione di una discontinuità palpabile a livello del sito di rottura è un segno patognomonico. Entro 24 ore, tuttavia questi segni tendono ad essere meno evidenti e a rendere la diagnosi più difficile; il dolore, infatti, da acuto e lancinante si fa sordo e vago, la tumefazione dei tessuti molli può mascherare la discontinuità del tendine, la diminuizione della forza in flessione plantare può apparire meno evidente.

Thompson e Doherty hanno descritto un classico test clinico utilizzato per diagnosticare una rottura del tendine d’Achille. Con il paziente inginocchiato su una sedia con i piedi distesi oltre il bordo della sedia o con il paziente prono con i piedi estesi oltre l’estremità del lettino, l’esaminatore preme il polpaccio appena  distalmente all’area di massima circonferenza del polpaccio sul lato affetto e sul lato non affetto.

Sul lato sano, la spremitura del polpaccio causa una flessione plantare passiva. Quando la stessa manovra viene eseguita sul lato leso, la flessione plantare del piede è assente (test positivo), indicando una rottura del tendine di Achille.

Attraverso il test di sollevamento del tallone su una sola gamba, si può osservare come un paziente con rottura del tendine, mostri tipicamente l’incapacità di rimanere in stazione eretta sulle dita del piede del lato interessato.

 

 

L’esame radiografico standard fornisce utili informazioni riguardanti la sede di rottura e il grado di dislocazione del tendine di Achille, inoltre ci permette di escludere eventuali patologie ossee concomitanti di diversa natura, di evidenziare la presenza di calcificazioni intratendinee o inserzionali (sperone posteriore) e di valutare l’eventuale presenza di deformità di Haglund.

Nella rottura completa del tendine, scompare la netta definizione del triangolo, che perde la sua normale configurazione rispetto a quello controlaterale e può presentare una forma irregolare con edema locale .

 

 

Il segno di Toygar, o segno del cuscinetto adiposo triangolare, è rappresentato da una interruzione e depressione nel contorno liscio normale del tendine in corrispondenza della rottura , per deposizione di tessuto molle.

La peritendinite e la tendinosi cronica possono essere diagnosticate in base alla presenza di calcificazione intra- o peritendinea all’esame radiografico.

 

 

Su una radiografia laterale è possibile inoltre stimare la grandezza di una tuberosità postero-superiore del calcagno prominente, utilizzando “linee parallele di riferimento”; quando la tuberosità supera il livello delle linee, compare la deformità di Haglund, in cui la superficie superiore del calcagno si proietta oltre la linea calcaneare superiore. [4]

 

 

L’ultrasonografia o ecografia rappresenta l’esame di prima istanza nella valutazione della patologia tendinea.

L’ecografia utilizza gli ultrasuoni, energie non nocive alla salute del paziente in quanto non determinano interazioni con la materia simili a quelle delle radiazioni ionizzanti (raggi X).

L’ecografia nello studio della patologia tendinea, spesso è diagnostica, e può essere sufficiente per una corretta impostazione terapeutica farmacologia, inoltre è una metodica a basso costo, facilmente ripetibile (si possono effettuare multipli controlli), che permette una ottimale visualizzazione dei tessuti molli (tendini, muscoli, cute e sottocute). [16]

Il tendine di Achille è una struttura superficiale ben valutabile allo studio ecografico.

 

 

 

Le migliori indicazioni per la valutazione dei tendini mediante ultrasonografia sono le lesioni tendinee traumatiche, i processi infiammatori , le degenerazioni e le calcificazioni tendinee, per le quali la diagnostica clinica può non essere sufficiente.

L’immagine ultrasonografica acquisita immediatamente dopo un trauma del tendine di Achille rivela le dimensioni e la localizzazione della lesione, ma è anche attendibile nell’identificazione delle lesioni croniche:

La tendinite è un processo infiammatorio caratterizzato ecograficamente da un aumento dello spessore tendineo e della sua ecogenicità legati a fenomeni edemigeni, con sfumatura dei contorni, mal visualizzazione dei fasci tendinei. La diagnosi di tendinite è di stretta pertinenza ecografia; l’esame viene ripetuto a distanza di 14 giorni e fino alla risoluzione del quadro patologico. La terapia è medica antinfiammatoria.

La tendinite spesso è associata alla peritendinite caratterizzata da una flogosi del peritenonio che appare disomogeneo, sfumato, aumentato di spessore, a ridotta ecogenicità che può diventare francamente anaecogena in caso di componente liquida.

 

 

Le infiammazioni della borsa retrocalneare (borsiti) possono essere anche esse associate a fenomeni flogistici tendinei oppure comparire da sole.

 

 

In condizioni fisiologiche le borse sierose non appaiono visualizzabili all’esame ecografico per il collabimento delle pareti, mentre nelle flogosi sono ben visibili per la presenza di liquido nel loro contesto che detenne le pareti, ed assumono un aspetto ipo-anecogeno.

 

Le lesioni degenerative appaiono come aree ipoecogene ( più scure della struttura tendinea) mono o multifocali. Frequente è la presenza di microcalcificazioni tendinee, immagini iperecogene, che presentano un tipico cono d’ombra posteriormente per l’assorbimento del fascio ultrasonoro, come esito di pregresse alterazioni degenerative.

 

 

Le lesioni degenerative si possono avvalere sia della terapia conservativa, medica, oppure chirurgica se invalidanti.

 

 

Tali lesioni possono evolvere, se trascurate, verso una rottura del tendine che può essere parziale o completa.

 Le rotture parziali sono caratterizzate da una lacerazione dei fasci intorno al 50% dell’intero spessore tendineo sino ad arrivare alle lesioni subtotali dove è interessata più dei 2/3 della struttura. Le aree interessate hanno un aspetto ecografico disomogeneo, marezzato caratterizzato da aree sia ipo che iperecogene per la presenza di fenomeni edemigeni ed emorragici.

 

 

Le rotture totali sono caratterizzate da una soluzione di continuo completa dei fasci tendinei con presenza di due monconi iperecogeni separati tra loro da un ematoma.

 

 

In questi casi in rapporto alla gravità della lesione, al tempo intercorso tra insorgenza della lesione e valutazione clinica, all’età del paziente e all’eventuale associazione con altre patologie, l’ortopedico si può orientare caso per caso sull’effettuazione di una terapia conservativa o chirurgica.

L’ultrasonorografia è una procedura molto utile anche nel follow-up del trattamento chirurgico del tendine di Achille.

L’ecografia non è però scevra da limitazioni per i seguenti motivi:

-         è operatore-dipendente;

-         mostra una limitata discriminazione dei tessuti molli;

-         ha una ridotta sensibilità, se paragonata soprattutto, alla RMN.

 

 

La risonanza magnetica sicuramente è stata la più grande conquista nella diagnosi delle lesioni dei tessuti molli, compresi le lesioni traumatiche ed altri disordini dei tendini.

  La RMN soddisfa i due principi fondamentali della diagnostica per immagini: 1) elevato contrasto tissutale intrinseco , che è in grado di separare il tessuto tendineo normale da quello patologico; 2) elevata risoluzione spaziale , che consente l’identificazione dettagliata delle strutture anatomiche.

La capacità della RMN di acquisire immagini in piani multipli (longitudinali, trasversali, obliqui) , rappresenta un progresso significativo nella tecnologia diagnostica; con la RMN si possono determinare con esattezza il tipo, la localizzazione e l’estensione di una lesione.

Rispetto alle altre tecniche di imaging , la RMN è caratterizzata da un elevato indice di sensibilità e di specificità nell’identificazione di qualsiasi  tipo di patologia tendinea (lacerazioni complete o parziali, degenerazioni interstiziali o tendinosi, processi infiammatori, alterazioni inserzionali, calcificazioni ), e costituisce anche un eccellente strumento per seguire le fasi della cicatrizzazione tissutale in seguito a trauma o ad intervento chirurgico sui tendini.

 

 

 

 

 

 

Inoltre, la RMN consente anche la visualizzazione  di tendini che non sono altrimenti visibili.

Con la risonanza magnetica è possibile identificare le anomalie tendinee caratterizzate soltanto da minime variazioni di dimensioni o di discontinuità (lacerazioni) o che si presentano soltanto con lievi alterazioni del liquido interstiziale. Ciò rende la RMN altamente efficace per l’identificazione dei disordini tendinei.

Essa è anche utile nella programmazione preoperatoria in quanto l’approccio chirurgico e il tipo di intervento variano con la localizzazione, tipo e ed estensione della lesione.

Rispetto all’ultrasonorografia , la RMN ha tuttavia diversi svantaggi:

-         costo elevato;

-         disponibilità non elevata e tempi lunghi per l’acquisizione delle immagini.

 

 

 

Esistono diverse modalità di trattamento delle tendinopatie nell’ambito della medicina fisica, e tra queste vengono più frequentemente utilizzate la ionoforesi, l’ultrasuono, il laser e la crioterapia.

Uno dei fattori più significativi che influenza la prognosi in seguito a trattamento conservativo è la durata dei sintomi: se infatti una tendinopatia è persistente per 6 mesi o più la patologia risulta più difficile da trattare con metodologia non chirurgica.

L’impiego della terapia con corticosteroidi-anestetici nell’infiammazione tendinea acuta e subacuta rimane controverso. Sebbene questi farmaci siano di grande aiuto nel ridurre drasticamente i fenomeni infiammatori locali, tuttavia non sono da utilizzare a causa dei possibili effetti deleteri  sulla struttura e sulla resistenza meccanica del tendine, favorenti la rottura. [13,14]

 

I pazienti con una tendinopatia subcronica o cronica, come la peritendinite, l’infiammazione inserzionale, la tendinosi o la lacerazione parziale, o una combinazione di questi, dovrebbero essere trattati per diversi mesi con una terapia riabilitativa prima di considerare un intervento chirurgico.

 

 

Il trattamento delle lacerazioni complete del tendine può essere suddiviso in due fasi distinte:

1) trattamento di prima istanza o di pronto soccorso, praticato immediatamente dopo il trauma;

2) trattamento di seconda istanza ,che consiste nell’intervento chirurgico e nella riabilitazione post-operatoria, oppure di un intervento conservativo.

L’intervento conservativo può avvalersi della mobilizzazione precoce e controllata o dell’ immobilizzazione in apparecchio gessato con terapia funzionale successiva. [15]

 

I principi fondamentali del primo intervento in caso di rottura acuta del tendine, parziale o completa, possono essere ricordati con l’acronimo PRICES: protezione, riposo, applicazione di ghiaccio, compressione, sollevamento e supporto.

Per protezione si intendono quelle manovre che proteggono il paziente dall’aggravare la lesione, compresi la sospensione dell’attività responsabile ed il supporto dell’area traumatizzata.

Il riposo nella fase acuta è necessario per evitare il prolungamento della fase infiammatoria; il riposo assoluto è necessario soltanto nelle fasi iniziali, mentre nelle fasi successive e durante la riabilitazione è sufficiente il riposo parziale.

L’applicazione di ghiaccio è utilizzata per il controllo del dolore, dell’infiammazione, dell’emorragia e dell’edema e per prevenire l’ulteriore danno tissutale in corrispondenza della lacerazione.

La compressione è necessaria per il supporto ed il riassorbimento dell’edema. Anche il sollevamento aiuta a diminuire l’edema attraverso la riduzione del flusso sanguigno all’area traumatizzata.

Il supporto aiuta a stabilizzare il tendine lacerato e a prevenire l’ulteriore danno.

Questo trattamento deve essere continuato per tutto il periodo della fase infiammatoria (i primi sette giorni) o fino all’intervento chirurgico, se questo è immediato.

 

La base del trattamento conservativo è che ponendo il piede in equinismo, i capi del tendine d’Achille rotto vengono portati in apposizione. In alcuni casi però l’equinismo può non produrre un’adeguata apposizione, portando ad un’ipostenia residua o ad un anormale aumento della lunghezza del tendine.

Tuttavia,una terapia conservativa con immobilizzazione gessata comporta vari vantaggi rispetto ad un chirurgica,:

1) relativa “assenza di rischi”,  essendo evitate le complicanze chirurgiche;

2) breve degenza;

3) minimizzazione dei costi medici;

4) minore perdita di ore lavorative;

5) risultati paragonabili a quelli della riparazione chirurgica.

Le principali complicanze di un trattamento conservativo sono rappresentate da:

1) un aumento della percentuale di recidiva della rottura;

2) una guarigione del tendine con allungamento residuo.

 

Il gesso viene applicato con il piede e la caviglia in equinismo.

È raccomandato l’utilizzo di un gesso femoro-podalico applicato con il ginocchio in leggera flessione (da 20° a 30°) e la caviglia in flessione plantare passiva.

Dopo 4 settimane si cambia gesso e si applica un gambaletto gessato con la caviglia in ridotto equinismo o in flessione plantare neutra. Si dà quindi inizio alla deambulazione in carico.

Otto settimane dopo la rottura, si rimuove il gesso e si utilizza un tutore modellato su misura, un gesso rimovibile o un tutore “a staffa” per 4 settimane.

Poi si mette nella scarpa un rialzo di 5-6 cm per il tallone. Dopo la rimozione del gesso si dà inizio agli esercizi nell’arco di movimento, iniziando gli esercizi attivi a 12 settimane dalla lesione.

 

Alla valutazione obiettiva, il paziente con una rottura non trattata del tendine di Achille può lamentare un’andatura instabile, una difficoltà nel salire o scendere le scale, una zoppìa mentre cammina o una difficoltà nel sollevarsi in punta di piedi. Il dolore è un disturbo poco comune.

All’esame obiettivo è raro avvertire una discontinuità palpabile nel sito della precedente rottura. Si nota spesso un’escursione in dorsiflessione aumentata rispetto alla caviglia controlaterale e spesso una riduzione della forza della flessione plantare.

Il paziente può provare affaticamento con l’esercizio fisico e, a seconda dell’effettiva lunghezza del tendine di Achille, una limitata capacità di sollevamento sulle dita del piede. Comunque, per il paziente risulterà difficile, se non impossibile, eseguire un test ripetitivo di sollevamento sulle dita.

Può essere applicato un  gesso in equinismo per le rotture trascurate del tendine di Achille diagnosticate entro 4 settimane.

Un semplice trattamento, in alternativa, può implicare l’uso di stivali alti, di un tutore allacciato per la caviglia o di un tutore in cuoio su misura per la caviglia.

 

 

Il trattamento e la riabilitazione delle forme croniche di tendinite e peritendiniti sono spesso basati sull’applicazione di calore, sull’impiego di ultrasuoni ,sulla stimolazione elettrica e sulle onde d’urto.

 

L’applicazione di calore durante la fase infiammatoria acuta è considerata deleteria, tuttavia la sua applicazione, nella regione interessata dal processo flogistico, può avere effetti positivi nelle fasi successive, durante il processo di guarigione o quando la cicatrizzazione è ritardata.

Il calore può avere  un effetto analgesico e miorilassante , interrompendo così il ciclo dolore, spasmo ed ischemia.

Il calore aumenta anche l’estensibilità tissutale  che può essere potenzialmente utile negli esercizi di stiramento della riabilitazione tendinea.

 

 Il trattamento degli ultrsuoni nelle lesioni tendinee può essere utilizzato sia per gli effetti termici che meccanici, o per entrambi.

Gli effetti termici degli ultrasuoni sono molto più intensi di quelli di altre modalità di applicazioni di calore , mentre gli effetti meccanici possono essere utili solo quando applicati molto precocemente nel processo di cicatrizzazione.

 

Esistono diversi metodi per la stimolazione elettrica delle cellule vitali. Questa procedura può aiutare a ridurre l’edema e quindi il dolore, attraverso la riduzione della permeabilità vascolare.

 

La massoterapia è una procedura basata sull’applicazione di diverse forme di massaggio per il trattamento della tendinite e della peritendinite.

 È utilizzata per ammorbidire o eliminare le aderenze tissutali, per ridurre  l’edema,  per il rilassamento e lo stiramento del tessuto tendineo contratto.

 

L’avvento della litrotrissia extracorporea con onde d’urto (extracorporeal shock-wave therapy, E.S.W.T.) ha rappresentato uno dei grandi progressi della medicina.

Le onde d’urto sono onde acustiche ad alta energia emesse da un generatore di tipo elettroidraulico, elettromagnetico o piezoelettrico che, interagendo con l’ambiente extracellulare dei tessuti molli, sono in grado di riattivare il processo biologico di guarigione del tessuto colpito e di ridurre o di far scomparire la sintomatologia dolorosa.

A differenza dell’onda ultrasonora che ha un andamento sinusoidale, l’onda d’urto ha un andamento ad impulso singolo con incremento pressorio molto rapido, seguito da un decremento più lento.

I valori pressori dell’onda d’urto sono mille volte superiori a quelli delle onde ultrasonore: 500 bar contro i 0.35 bar, e la loro durata è di 3 microsecondi.

La diffusione dell’onda nei tessuti segue le leggi fisiche delle onde acustiche, cioè le leggi della trasmissione, della riflessione e dell’assorbimento, che risultano legate alle caratteristiche proprie del mezzo, risentendo delle diversità di densità e di impedenza della cute, del grasso, dei muscoli e dell’osso.

L’ apparecchiatura genera, attraverso uno speciale elettrodo immerso nell’acqua, un’onda sferica che viene riflessa  e focalizzata da un ellissoide metallico. La focalizzazione concentra l’energia in quello  che chiamiamo “onda d’urto”, impulso pressorio molto forte e molto breve.

La riflessione dell’onda generata permette di concentrare l’energia pressoria della stessa, in un volume di ridotte dimensioni,  il cui centro, chiamato “fuoco”, viene fatto coincidere con il situ della patologia.

L’onda d’urto, pertanto, dopo  essere stata riflessa attraverso l’interfaccia testata dal generatore-epidermide del paziente, cede energia ai tessuti da trattare.

Il generatore elettroidraulico sviluppa un impulso pressorio caratterizzato da alcune peculiarità:

    1. Elevata quantità di energia nel fuoco per onda d’urto (servono meno onde d’urto per somministrare una certa dose totale di energia).

Esiste infatti, una correlazione tra quantità di energia focalizzata del tessuto da trattare e la regressione della patologia.

    2. Ampia dimensione del fuoco.

Questa caratteristica ci permette di avere la massima  copertura del tessuto da trattare con efficacia terapeutica elevata e minor dolore del paziente, anche con energie elevate.

    3. Ampia profondità di fuoco.

Ciò permette il trattamento di tessuti duri o molli profondi.

L’ onda d’urto, attraversando un fluido, genera una differenza di pressione responsabile della formazione di bolle di gas.

Una successiva onda d’urto colpisce la bolla formatasi, causandone la deformazione e quindi una implosione guidata; ciò provoca la formazione di un getto d’acqua  (“jet steam”) che viene enormemente accelerato dal campo di bassa pressione presente all’interno della bolla. [1,2,3]

Nei tessuti si creano così, delle microlacerazioni la cui entità è in funzione del numero degli impulsi e della loro energia.

Il danno tissutale sarà massimo nel punto focale e tenderà a diminuire allontanandosi da esso.

L’efficacia con cui le onde d’urto agiscono sembra essere correlata a due effetti principali:

 1) effetto diretto dell’impulso (fase pressoria) sul tessuto della zona bersaglio, causato dalla trasformazione delle onde d’urto in energia cinetica a livello delle interfacce, tra i tessuti di diversa densità o impedenza. Le diverse densità  come quelle osso-muscolo-grasso permettono di determinare un’ulteriore fluttuazione dell’energia attraverso la riflessione e la trasmissione;

2) effetto indiretto di “cavitazione” (fase estensoria o fase del lavoro negativo) provocato dalla depressione susseguente l’impulso, che supera le caratteristiche elastiche del tessuto.

Gli effetti biologici delle onde d’urto quindi, agiscono sia sui sintomi che sui meccanismi responsabili della patologia.

L’effetto angiogenetico è legato a due tipi di risposta da parte del tessuto colpito dalle onde d’urto:

-         la prima, precoce e transitoria, è determinata dall’apertura degli sfinteri capillari (effetto “wash out” ) per un effetto simpaticoplegico indotto dallo stress sulle fibre simpatiche;

-         segue, a distanza di pochi giorni, una risposta tardiva di capillarizzazione locale, legata alla rottura della membrana basale e alla fuoriuscita di cellule endoteliali  negli spazi interstiziali.

Le onde d’urto infatti, si comportano in maniera analoga all’ESAF (fattore endoteliale angiogenetico stimolante), peptide in grado di stimolare la proliferazione delle cellule endoteliali e la formazione di nuove reti capillari.

L’effetto analgesico è spiegabile attraverso varie teorie:

-         le onde d’urto, modificando l’eccitabilità della membrana cellulare, impediscono la formazione di potenziali d’azione e quindi, l’insorgenza del dolore;

-         le onde d’urto stimolano i nocicettori a generare un’alta quantità di impulsi nervosi che, secondo la teoria del “gate control” però, vengono bloccati e quindi non possono trasmettere l’impulso doloroso;

-         le onde d’urto modificano l’ambiente cellulare attraverso la formazione di radicali liberi, che rilasciano sostanze in grado di inibire il dolore;

-         le onde d’urto infine, inducono il rilascio di endorfine, riducendo in questo modo la sensibilità locale al dolore. [7]

Un altro effetto importante delle onde d’urto è quello antinfiammatorio.

Le onde d’urto esplicano la loro funzione antiflogistica mediante l’allontanamento della sostanza P e delle molecole ad attività chinino ed istamino-simile, presenti nel focolaio flogistico, attraverso un intenso lavaggio tissutale.

La terapia ad onde d’urto è ottimale nel trattamento delle tendinopatie inserzionali croniche, caratterizzate da una scarsa vascolarizzazione della giunzione osteotendinea; lo scopo del trattamento infatti, è quello di indurre la rivascolarizzazione  nella regione giunzionale in maniera del tutto incruenta.

Immediatamente dopo il trattamento e per 4-5 ore, si assiste ad una diminuizione del dolore (effetto inibitorio sui recettori del dolore e liberazione locale di endorfine).

Successivamente, fra la sesta e la ventiquattresima-quarantottesima ora, la sintomatologia riprende fino a raggiungere talora un picco superiore a quello precedente il trattamento;  dopo 48 ore, inizia una diminuizione progressiva del dolore, che con successive sedute di terapia con onde d’urto permetterà una remissione completa dei sintomi. [10,17]

Le controindicazioni assolute all’utilizzo delle onde d’urto sono :

-         infezioni ossee;

-         tenosinoviti infettive;

-         presenza di nuclei cartilaginei di accrescimento, nei soggetti giovani;

-         disturbi della coagulazione;

-         polineuropatie;

-         tumori;

-         portatori di pace-maker;

-         gravidanza;

-         trattamento con farmaci immunosoppressori.

 

 

La nostra casistica, raccolta nell’arco di due anni, è di 30 pazienti:

-         26 maschi, 4 femmine;

-         età media di 53,95 ( con un range che va dai 27 ai 66 anni);

-         il 40% dei pazienti svolge un’attività sportiva a livello amatoriale ( calcio, corsa );

-         il 25% dei pazienti presenta, all’esame podoscopico, un cavismo dei piedi.

Abbiamo utilizzato un generatore di onde d’urto di tipo elettroidraulico Ossatron OSA 140; l’energia media è stata 0,142 mJ/ mm2 (0,122-0,164) e il numero medio delle onde d’urto 1000 (800-1200).

Il numero medio di sedute è stato 2,3 (range 1-3) a distanza di circa 3 settimane l’una dall’altra e in nessun caso è stata utilizzata anestesia.

I pazienti sono stati valutati all’inizio del trattamento e poi a distanza di 30, 60 e 180 giorni tramite esame clinico, strumentale (podoscopico, radiografico, ecografico e, in alcuni casi, attraverso RMN), algometro di Fisher (intensità del dolore alla pressione).

A tutti i pazienti è stata prescritta un’ortotesi al fine di correggere l’appoggio plantare e rialzare il tallone di 1,5, più terapia riabilitativa (esercizi di stretching, potenziamento muscolare e ginnastica propriocettiva).

La valutazione dei risultati è stata effettuata secondo lo schema proposto da Roles e Maudsley (1972) che distingue i risultati in: eccellenti, buoni, soddisfacenti e scarsi.

Nella nostra casistica abbiamo considerato eccellenti i casi con scomparsa del dolore e ripresa completa dell’attività (60%); buoni quelli con ripresa funzionale completa e presenza di dolore saltuario dopo attività (20%); soddisfacenti i casi in cui persisteva dolore dopo attività (10%); scarsi infine, quelli che non mostravano alcuna variazione significativa del quadro clinico-funzionale (10%).

Dalle percentuali riportate si evince come siano stati ottenuti risultati più che buoni nell’80% dei pazienti trattati; questo rappresenta un successo anche in relazione al fatto che tutti erano già stati sottoposti ad altri trattamenti medici e fisioterapici, senza trarne un definitivo beneficio.

Oltre il 50% dei pazienti ha riferito una marcata riduzione della sintomatologia dopo la prima seduta, con una conseguente ripresa precoce dell’attività.

 

 

Possiamo concludere che, la terapia con onde d’urto, può essere una valida scelta terapeutica nelle tendinopatie dell’achilleo acute e croniche, quando la terapia conservativa tradizionale non ha raggiunto gli effetti desiderati.

Quando il trattamento con E.S.W.T. è stato abbinato alla chinesiterapia consigliata e all’utilizzo di ortesi, i risultati sono stati ancora più soddisfacenti, dato che alla base di queste patologie vi è spesso uno squilibrio funzionale che il trattamento con onde d’urto da solo non può risolvere.

Il beneficio di questa terapia riveste ulteriore interesse se consideriamo:

-         la bassa invasività (non provoca alcun danno funzionale), sicurezza elevata e facile utilizzo;

-         riduzione al ricorso dell’intervento chirurgico,

-         assenza di effetti collaterali;

-         precoce evidenza della risposta positiva (riduzione della sintomatologia dolorosa e ripresa dell’attività funzionale già dopo la prima seduta);

-         ridotto numero di trattamenti funzionali;

-         buona compliance del paziente.

Nei casi in cui i risultati non siano soddisfacenti per la qualità di vita del paziente ed inoltre nei casi di rottura del tendine d’Achille, è indicato il trattamento chirurgico. La decisione di attuare una terapia dipende dal tempo trascorso dalla rottura, dall’entità della disabilità, dal desiderio del paziente di avere un miglioramento funzionale e dai fattori di rischio associati alla chirurgia.

I tutori e un trattamento non chirurgico, abbiamo visto, che possono essere una valida alternativa per un paziente quando confrontati con i rischi chirurgici e la necessità di un trasferimento di tessuto libero nel caso si sviluppi un grave problema della ferita.

Tuttavia, con un trattamento di tipo chirurgico, i pazienti possono aspettarsi una funzione ragionevolmente buona in seguito alla ricostruzione chirurgica tardiva o differita.

 

 

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10    Frieder S, Weisberg J, Fleming B, Stanek A (1988). A pilot study: The therepautic effect of ultrasound following partial rupture of Achilles tendons in   male rats. J Orthop Sports Phys Ther.

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