Diagnosi e cura dell'ictus - LG Regione Toscana
Articolo pubblicato il 08/07/2006

Definizione

 

La definizione di ictus del Ministero della salute è: «l’ictus è una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso».

L’ictus cerebrale rappresenta una delle patologie più frequenti, collegata a un rilevante rischio di morte e disabilità residua. I fattori di rischio e i meccanismi fisiopatologici lo mettono in stretta relazione con il complesso delle malattie cardiovascolari. Tuttavia in tale rapporto vi sono specificità che riguardano sia l’organo bersaglio, l’encefalo, sia meccanismi fisiopatologici differenziati per cui si distinguono quadri clinico-patologici diversi (per esempio emorragici o ischemici) e, all’interno di ciascuno di questi, ulteriori cause e ulteriori sindromi. La complessità dei fattori di rischio e dei meccanismi lo rende una patologia di competenza multidisciplinare. Tuttavia le peculiarità fisiopatologiche dell’organo bersaglio indicano nella componente neurologica un ruolo imprescindibile.

 

Metodi, scopi e destinatari

 

Il documento proposto è il risultato del lavoro di una Commissione in cui sono rappresentate competenze che comprendono le seguenti discipline: neurologia, medicina interna, neuroradiologia, geriatria, neurochirurgia, chirurgia vascolare, medicina generale, terapia della riabilitazione e infermieristica professionale.

Seguendo le indicazioni del Consiglio Sanitario Regionale e del coordinatore della Commissione Enrico Desideri, la Commissione ha preso anzitutto in considerazione le linee guida diagnostico- terapeutiche. A livello nazionale esistono già le Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD), linee guida diagnostico-terapeutiche elaborate seguendo criteri di rappresentatività estesa (multidisciplinarità e interazione tra produttori e utenti), valutazione dell’evidenza scientifica e consenso tra i maggiori esperti nazionali in questo ambito di patologia. Le linee guida SPREAD, la cui produzione è stata coordinata a Firenze e a cui hanno collaborato alcuni membri della Commissione, sono state indicate come riferimento in alcuni Piani sanitari regionali come quelli della Lombardia, del Lazio e della Campania e nelle linee guida applicative di altre regioni; risultano, inoltre, già diffuse in tutta la regione Toscana e già adottate in molti ospedali. Le linee guida SPREAD ottengono il consenso unanime della Commissione e pertanto si è ritenuto non necessario ripetere un lavoro di valutazione dell’evidenza scientifica e di produzione di linee guida diagnostico-terapeutiche.

La presente linea guida contiene quindi le raccomandazioni e le sintesi del lavoro SPREAD riportate con minime variazioni. Si rimanda al testo generale1 per i riferimenti di lettura e la valutazione dell’evidenza scientifica. In accordo con la metodologia SPREAD la forza delle raccomandazioni è stata graduata come descritto a pagina 9.

Dall’esame delle linee guida SPREAD sono emersi alcuni aspetti, in particolare quelli riguardanti gli interventi di alta specialità (neuroradiologia, neurochirurgia, chirurgia vascolare e interventistica endovascolare) che non erano stati sufficientemente considerati e che tuttavia fanno parte della operatività assistenziale a livello regionale. Utilizzando le competenze esistenti all’interno della Commissione sono state aggiunte alcune indicazioni mirate a colmare queste carenze.

La Commissione ha ritenuto infine opportuno elaborare indicazioni attuative e organizzative ampliando e dettagliando le raccomandazioni SPREAD, queste indicazioni dovrebbero essere considerate come lo standard di riferimento per l’organizzazione dei percorsi assistenziali. Elaborando queste proposte, la Commissione ha ritenuto di fornire alle Aziende sanitarie uno strumento di orientamento e di discussione. Ovviamente ciascuna Azienda deciderà in che maniera e in quale misura applicarle tenendo conto del contesto culturale, organizzativo ed economico in cui dovranno essere calate.

 

Epidemiologia e costi

 

L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte nei paesi occidentali e una delle prime cause di disabilità nell’adulto. Ogni anno in Italia sono attesi 130.000 nuovi casi di ictus, 180.000 se si considerano anche le recidive. La prevalenza si colloca intorno agli 800.000 casi. L’incidenza media annuale in Italia, corretta per età, è di 220 casi/100.000/anno.

I dati del 2001 relativi alla ospedalizzazione per ictus in Toscana (DRG 14) fanno osservare un totale di 10.223 casi, con un tasso di ospedalizzazione di circa 300 casi per 100.000 abitanti per anno comprendendo i casi che vanno incontro a reospedalizzazione per recidiva, o per complicanze della fase post acuta, o per riabilitazione. Il costo medio dell’assistenza in Italia per i primi tre mesi dopo l’ictus è di circa 6.000 euro per ogni caso – come rilevato dallo studio europeo EC/Stroke Project 22 – e arriva a circa 10.000 euro per caso per i primi sei mesi, secondo i dati recentemente comunicati dallo studio Eclipse.

Sulla base del costo rilevato dalla EC/Stroke Project, nella regione Toscana si può stimare una spesa di circa 45 milioni di euro all’anno, considerando un’incidenza di 250 nuovi casi su 100.000 abitanti per anno, quindi un numero totale di 7.500 nuovi casi. Queste stime non tengono conto della spesa life-time del paziente né dei costi diretti e indiretti per l’assistenza e il supporto sociale: circa il 35% dei pazienti con ictus, infatti, presenta una grave invalidità residua che interferisce con lo svolgimento delle attività quotidiane. La mortalità si colloca intorno al 15%, un valore in linea con la media europea.

Negli ultimi anni a livello internazionale e italiano è cresciuta l’attenzione intorno al problema in quanto è stato dimostrato che una migliore organizzazione dell’assistenza può ridurre (fino al 20%) la quantità dei pazienti che muoiono o rimangono disabili. Questo risultato può essere conseguito organizzando un’assistenza dedicata, localizzata in un’area dell’ospedale geograficamente definita, dove operi un gruppo multidisciplinare di operatori professionali esperti. Questo tipo di struttura, che da ora in avanti chiameremo stroke unit, prevede un rapporto operatori/paziente moderatamente più elevato, secondo i parametri generalmente attribuiti a un modulo di tipo semi-intensivo. I dati di letteratura indicano che l’aumento dei costi in fase iniziale viene recuperato grazie a un significativo miglioramento degli esiti che può consentire, in fase di riabilitazione e assistenza sociosanitaria, una riduzione dei costi diretti e indiretti, che di solito sono a carico dei pazienti e delle famiglie.