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Le scale di sviluppo per il bambino cieco: il loro utilizzo ai fini di un progetto riabilitativo
Articolo pubblicato il 10/02/2006
INTRODUZIONE
Sonksen, (1991) afferma: “La visione fornisce al bambino un’affascinante e dinamica prospettiva del mondo, cattura il suo interesse e accende una qualità della vita nella quale la mente e il corpo sono proiettati verso l’acquisizione della realtà”.
In accordo con Piaget e con Sonksen, la visione è il senso primario usato nella costruzione dell’intelligenza sensomotoria, quindi un danno o deficit sensoriale può causare dei danni nello sviluppo dei processi di casualità , delle relazioni spaziali e della permanenza dell’oggetto (Fazzi E. et al. 1999), perché come direbbe Ferrari “ è un bambino che non impara perché non sa proporre e quindi a produrre dei cambiamenti, a interiorizzare delle informazioni e i nuovi apprendimenti”.
L’obiettivo di un precoce intervento “abilitativo-riabilitativo” parte, dunque, dall’integrazione di una metodologia valutativa condivisa e riconosciuta nel suo linguaggio scientifico dalle diverse figure sanitarie che ruotano intorno al bambino e alla famiglia.
Un protocollo che consenta, non solo di individuare e diagnosticare le patologie visive , ma anche di prevenire e gestire i disordini nello sviluppo psico-fisico-emotivo ad essi connessi, senza dimenticare che, anche, nella diversità il bambino possiede delle potenzialità.
Purtroppo la formulazione di adeguate scale di sviluppo non è di facile attuazione, perché deve tenere in considerazione la difficoltà di effettuare degli studi longitudinali su un’ampia casistica, a sua volta standardizzata,il ventaglio di problematiche che il bambino vedente o ipovedente presenta, la selezione di un materiale adeguato per il setting, Brambring M. (1992).
Nondimeno, la cecità o l’ipovisione, nella maggioranza dei casi, si presentano associati ad altri handicaps, che modificano, ovviamente, il profilo cognitivo, relazionale o motorio dell’individuo.
Gli strumenti, presi in esame, tra quelli conosciuti in letteratura, sono le Reynell-Zinkin Scales e l’Oregon Project. Di questi si andrà ad esaminare la metodologia, i limiti e i difetti di applicazione, l’utilità per la stesura di un progetto riabilitativo personalizzato.
1. LE SCALE DI VALUTAZIONE
1.1 REYNELL-ZINKIN SCALES
Le Reynell-Zinkin Scales sono state elaborate da J. Reynell e P. Zinkin tra il 1974 e il 1978 presso il Wolfson Centre della Clinica Pediatrica londinese.
Le autrici durante i loro studi hanno tenuto conto delle difficoltà nell’estrarre un quoziente intellettivo in un bambino con grave deficit visivo, poiché la gravità dell’handicap visivo produce un effetto unico sui processi di sviluppo del bambino.
Pertanto queste scale si propongono come un osservatorio suLLE strategie cognitive maturate e sulle competenze motorie acquisite o deficitarie, piuttosto che dei metodi per quantificare lo sviluppo psicomotorio del bambino.
Purtroppo nel 1978 P. Zinkin abbandona l’ambito della ricerca, e le Reynell-Zinkin Scales non si avvarranno mai della Scala Motoria ma solo di quella Mentale.
Esse si profilano per bambini ciechi o ipovedenti anche con P.C.I. tra 0 e i 60 mesi di età, con 114 items suddivisi in 5 sub-scales:
• Adattamento sociale (autonomie personali e di socializzazione)
• Comprensione Sensomotoria (permanenza dell’oggetto, capacità di astrarre dei concetti)
• Esplorazione dell’ambiente (orientamento spaziale, memorizzazione di percorsi)
• Comprensione verbale (reazioni intenzionali verso fonti sonore riconosciute, attenzione, comprensione di semplici consegne)
• Linguaggio espressivo (sintassi, denominazione)
• Contenuto (proprietà semantiche, contestualizzazione del linguaggio)
• Comunicazione (è una scala puramente indicativa, della quale non si calcola l’Età Mentale, aiuta, però, gli osservatori a prendere coscienza dell’intenzionalità comunicativa in ambito sociale).
Gli items delle scale sono definiti meno rigidamente degli altri protocolli valutativi, consentendo agli esaminatori di adattare le prove in base alla collaborazione del bambino o al suo stato patologico e di utilizzare altro materiale ludico o famigliare se la cooperazione del paziente è particolarmente scarsa.
Inoltre, le autrici hanno inserito un elenco di oggetti con il requisito di “neutralità” (G.M. Brambring, 1992) adatti per l’osservazione del comportamento spontaneo del bambino. Si tratta di materiale reale (es. il cucchiaio di acciaio al posto di quello di plastica), in grado di non contaminare le reali competenze dell’esaminato.
Il punteggio, necessario per estrarre l’Età Mentale, si ottiene da alcuni prospetti, il cui calcolo è attribuito in base ad ogni risposta positiva all’item per quella particolare Età Cronologica.
Il punteggio:
-
Indica in % l’evoluzione psicomotoria del bambino
-
Evidenzia le specifiche aree deficitarie
-
Confronta lo sviluppo di due categorie e di bambini accomunati da deficit visivo
1.2 OREGON PROJECT
L’elaborazione del test deriva dalla revisione del Portage Guide to Early Education, che si presentava originariaemente come una guida di valutazione per insegnanti di bambini con deficit visivo o altri handicaps psicomotoria.
La prima edizione è stata pubblicata nel 1979 grazie agli studi di D. Brown, V. Simmons e J. Methvin presso il Jackson County Education Service District nello stato dell’Oregon (USA).
La scala si propone come un test ordinale e come manuale “abilitativo-riabilitativo” per bambini gravemente ipovedenti e ciechi da 0 a 6 anni, in grado di evidenziare le potenzialità psicomotorie acquisite, regresse o emergenti (Fazzi E. 1999).
Gli items, quindi, non sono strutturati su una sequenza rigorosa, permettendo, così, al paziente di superare le prove anche in fasi successive e di individuarne il livello piuttosto che lo score in termini di Età Mentale.
Inoltre, gli autori enfatizzano l’importanza del terapista della riabilitazione, in quanto counsellor della famiglia, del contesto sociale e mediatore in tutte le fasi riabilitative.
L’Oregon Project si compone di:
• Skill Inventory (640 items distribuiti in otto aree di sviluppo valutano l’assenza, l’emergenza o l’esistenza di competenze motorie, cognitivo-relazionali, autonomie personali e sociali, funzionalità visiva, strategie compensaorie, linguaggio. Questi items non penalizzano all’atto pratico le performance dei non vedenti o ipovedenti, ma consentono di estrarre quali altri strategie di apprendimento, indipendenti dal canale visivo, il bambino riesce a mettere in pratica )
• Student Profile (diagrammi per evidenziare i progressi psicomotori)
• Teaching Activities (manuale pratico per terapisti e insegnanti, elenco per ausilii ottici, didattici, materiale ludico specifico per ipovedenti e ciechi)
• Visual Screening (scheda clinica compilata dall’oculista)
• Functional Communication Evaluation e il Transitional Plan (delineano il profilo emotivo-relazionale e le reazioni motorie che accompagnano o motivano l’intento comunicativo del bambino).
2. PRESENTAZIONE DELLA RICERCA
Presso il Great Ormond Street Hospital for Children (University College London, 2002) e la Neuroscience Unit del Wolfson Centre, sempre a Londra, (1994) sono stati condotti degli studi rispettivamente sui disordini congeniti del sistema visivo periferico e sul ritardo specifico del linguaggio (espressivo e semantico) nei soggetti non vedenti in età prescolare, attraverso la somministrazione delle Reynell-Zinkin Scales.
Entrambi i centri clinici hanno sottolineato come la cecità o un grave deficit visivo rientrino tra i fattori di rischio di un ritardo importante nello sviluppo psicomotorio e da qui l’importanza di elaborare un tempestivo percorso riabilitativo per il bambino associato ad un counselling genitoriale.
Il Great Ormond Street Hospital for Children NHS ha indagato su 69 bambini (40 maschi e 29 femmine) con disordini congeniti del sistema visivo periferico e senza handicaps aggiunti, raggruppati in due fasce d’età: da 10 a 16 ms (fascia 1) e da 27 a 54 ms (fascia 2).
Successivamente, i pazienti sono stati selezionati secondo:
-
la gravità del deficit visivo: (PVI) “profound visual impairment” e (SVI) “severe visual impairment”
-
i risultati delle Reynell-Zinkin Scales.
Ne è emerso che il 62% del campione nella (fascia 1) e il 57% nella (fascia 2), indistintamente dal grado di deficit visivo, hanno mostrato uno sviluppo normale in tutte le scale del test.
Ma a partire dai 10 mesi di vita, N. Dale e P. Sonksen, (2002) hanno rilevato che:
• nella (fascia 1) i pazienti con PVI sono più soggetti a ritardi psicomotori rispetto a quelli con SVI, pari al 48% nelle PVI contro il 16% nelle SVI
• nella (fascia 2) l’incidenza di un ritardo negli apprendimenti cognitivi corrisponde al 37% nelle PVI e 0% nelle SVI
• il ritardo specifico del linguaggio per quanto riguarda la comprensione verbale è del 4% nelle PVI contro il 24% nelle SVI
• il ritardo nella comprensione sensomotoria è del 70% (PVI) contro il 27% (SVI)
• può evidenziarsi un’importante regressione o plateau nello sviluppo globale in almeno il 33% delle PVI contro il 7% nelle SVI.
Il Wolfson Centre (1994) ha condotto, invece, uno studio specifico sull’acquisizione del linguaggio, in un campione di 18 bambini (9 ciechi e 9 con deficit visivo severo) senza altri handicap , provenienti da alcune Cliniche Oculistiche Pediatriche di Londra.
Le Scale di Sviluppo sono state applicate tra il secondo e il terzo anno di vita dei pazienti, mentre i ricercatori hanno invitato i genitori dei pazienti a compilare un diario sulle parole emergenti del proprio figlio.
Si è ottenuto che, la cecità o un grave deficit visivo posticipano la maturazione di un linguaggio espressivo rispetto ai coetanei vedenti, al contrario un minimo residuo visivo promuoverebbe in epoca la produzione delle prime parole.
2.1 APPLICAZIONE
Sulla base di queste considerazioni, si propone un’esperienza di applicazione delle scale di sviluppo menzionate nel capitolo introduttivo.
Esse sono state condotte su 2 bambini ipovedenti inviati tra il 36° e il 48° mese di vita ad un servizio di N.P.I. territoriale dell’ Azienda Ospedaliera Civile di Legnano (MI).
Nel caso di L. vi è una sola valutazione in quanto è giunto ai limiti di età per la somministrazione delle Reynell- Zinkin Scales, mentre in A. c’è stata la possibilità di un follow-up ogni 12 mesi fino al compimento del 5° anno di vita.
Scopo della presentazione è una discussione critica sulla valenza e l’utilità dei test per:
• lo studio di un progetto “abilitativo- riabilitativo” individualizzato
• un confronto sullo sviluppo psicomotorio dei soggetti presi in esame rispetto alle curve di sviluppo proposte in bibliografia dagli studi di J. Reynell e P. Zinkin, e di quelle fornite dall’IRCCS Istituto Neurologico “C. Mondino” (Lanzi, 1995) su gruppi di bambini ciechi con e senza handicap.
Il protocollo di valutazione adottato per i casi clinici ha rispettato quello seguito dal Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’IRCCS “C. Mondino” – Università degli Studi di Pavia (ad esclusione del follow-up videoregistrato):
1. Reach on Sound di A. Bigelow, 1986 (solo per il caso L.)
2. Reynell-Zinkin Scales
3. Oregon Project
4. Stereotipie Comportamentali (Troster H., Brambring M., 1991)- solo nel caso di L.
5. Esame della funzione visiva
Nel secondo caso clinico è stato introdotto a 60 mesi di età anche il TCM (Test delle Campanelle Modificato, Biancardi il A., 1997) per conoscere la capacità attentiva e l’esplorazione visiva spaziale del soggetto. Tale test, però non sarà preso in esame in questa sede.
Le curve di sviluppo dei due casi clinici sono visibili nei grafici dell’iconografia, mentre le tabelle delle Reynell-Zinkin Scales riportano la percentuale delle performances acquisite e l’Età Mentale di ogni “sub-scale”, ad esclusione di quella sulla Comunicazione.
Infine,L’Oregon Project permetterà di indagare nello specifico le competenze emergenti,assenti o acquisite, già rilevate dalle Reynell-Zinkin Scales.
NOTA: I nomi dei bambini sono puramente di fantasia, nel pieno rispetto della privacy.
2.2 CASI CLINICI
Luca
L. nato nel 1998, giunge all’osservazione NPI all’età di 60 mesi per dislalie, scialorrea e ritardo specifico del linguaggio. Alla visita il quadro clinico si presenta più serio di quanto si pensasse.
Anamnesi :
Parto eutocico a termine, palato ogivale, ptosi palpebrale congenita in occhio destro di grave entità. Ipotizzata sindrome restrittiva oculomotoria. Grave ipovisione.
Esame Neurologico:
RMN negativo;ERG – PEV flash nella norma; EEG: convulsioni in fase post-natale.
Esame neuroftalmologico (a 6 mesi di vita)
Ipovisione di grave entità. Astigmatismo e ipermetropia. Riflesso palpebrale presente. Exotropia in occhio sinistro.Campo visivo di sguardo ridotto a 90° in tutte le posizioni..
Difficoltà di fissazione, inseguimento visivo poco fluido in tutte le direzioni, per occhio destro maggiore di sinistro.Inesistente la coordinazione occhio-mano. Accomodazione a 20 cm. Fatica a individuare oggetti a basso contrasto. Attenzione visiva ridotta. Fixation shift: presente ma con difficoltà. Nystagmo a piccole scosse (destro maggiore di sinistro), in posizione laterale di sguardo e durante la fissazione. Saccadici difficilmente evocabili in entrambi gli occhi.
Non è mai stato possibile registrare l’Acuità visiva ed eseguire altri approfondimenti oculistici a causa del rifiuto della famiglia e dalla scarsa collaborazione del bambino.
Esame psicomotorio
Griffith: 51 nel 2003; L. è impacciato motoriamente, deambula a base allargata e con le braccia sollevate a 45° Compensazioni posturali del capo. Disprassie ideomotorie ed esecutive. Non ricerca gli oggetti caduti (sia sonori che non sonori). L. gioca e cerca forti fonti luminose, che spesso porta ai suoi occhi, fino a raggiungere una fase di eccitamento. Il bambino continua a sollevare la palpebra dell’occhio sinistro e successivamente compare “eye pressing” e “eye poking”. Non individua oggetti a basso contrasto. Vocabolario ricco ma con povertà semantica. Confabulazione e frequenti cambiamenti dell’umore.
REYNELL-ZINKIN SCALES
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SUB- TEST |
PUNTEGGIO GREZZO IN % |
ETA’ MENTALE |
|
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60 ms |
60 ms |
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Adattamento sociale |
83% |
2,11-3,2 |
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Comprensione senso-motoria |
50% |
1,6-1,8 |
|
Esplorazione dell’ambiente |
50% |
1,6-1,8 |
|
Risposta al suono e comprensione verbale |
83% |
4,9-4,10 |
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Vocalizzazione e linguaggio espressivo (struttura) |
86% |
4,2-4,5 |
TEST SULLE STEREOPTIPIE COMPORTAMENTALI
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TIPI DI COMPORTAMENTO |
FREQUENZA |
DURATA |
SITUAZIONI TIPICHE |
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Movimenti di sfregamento e strofinamento |
Quasi ogni ora |
Meno di un minuto |
A. Quando si annoia
B. Quando gli viene letto qualcosa o ascolta la musica, o gli si parla |
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Eye-pressing |
Quasi ogni ora |
1-3 minuti (se non è richiamato ad altro) |
A. Quando si pretende qualcosa da lui
B. Quando gli viene letto qualcosa o ascolta cassette
C. Quando deve pensare a “come deve fare” o “a come rispondere” |
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Succhiarsi il pollice o il dito e contemporaneamente sollevamento della palpebra |
Quasi ogni ora (all’età di 12 ms, nella fase post-chirurgica) |
1-3 minuti |
Quando aggiusta la distanza nel tentativo di “guardare” l’oggetto che ha in mano |
REACH ON SOUND
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• Se un oggetto non sonoro viene manipolato da L. e cade sul pavimento o distante dal suo corpo, non lo cerca |
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• Se un oggetto sonoro viene manipolato da L. o dall’adulto e cade lontano dal suo spazio prossimo, il bambino lo localizza ma non lo cerca. |
OREGON PROJECT
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DIFFICOLTA’ A: |
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Cognitivo |
• Combinare strategie per esplorare un gioco
• Mostrare curiosità, esplorare, usare oggetti nuovi
• Classificare-ordinare concetti topologici(es. combinare oggetti lunghi-corti,etc.), costruire modelli su imitazione, riferire i concetti spaziali alla propria immagine corporea, contare in fila gli oggetti.
• Memoria a breve termine labile, concentrazione ridotta a 15 minuti di lavoro effettivo
• Riconoscere e scrivere il proprio nome
• Organizzare un gioco simbolico |
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Socializzazione |
• Frequenti cambi dell’umore. Oppositività
• Cercare ed accettare aiuto quando ne ha bisogno, essere toccato e guidato tattilmente
• Scegliere i compagni di gioco. Iniziare a giocare da solo.
• Mettersi di fronte alle persone quando si parla
• Scegliere giochi statici piuttosto che dinamici
• Sa muoversi adeguatamente in un ambiente conosciuto, ma non sempre individua gli ostacoli |
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Strategie compensatorie |
• Ricercare oggetti che ha gettato o sono caduti a terra, solo se sollecitato dall’adulto o sostenuto da una buona fonte luminosa
• Afferrare in ogni direzione l’oggetto non sonoro/sonoro soprattutto se distante dal proprio corpo
• Esplorare libri tattili o usare materiali malleabili
• Riprodurre un modello, dopo esplorazione tattile o con la guida “mano su mano”
• Seguire fluidamente un oggetto in movimento o spostare lo sguardo da un target ad un altro, individuare figure a basso contrasto, gestire lo spazio di un foglio, disegnare, costruire un puzzle da 3
• Esplorare piccoli oggetti piuttosto che ampi spazi |
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Linguaggio |
• Portare a termine 3 consegne in sequenza corretta, struttura però con oltre 5 parole
• Raccontare in ordine temporale le proprie esperienze e rispondere alla alla domanda “cosa è successo?”( riferito all’azione di un oggetto)
• Chiedere, (avviene raramente, la spiegazione di parole nuove e alla domanda “cosa vedi davanti a te?”, L. risponde spesso “quello lì” senza convalidare la risposta con un’esplorazione tattile dell’oggetto in considerazione
• Denominare, descrivere similitudini, differenze. Tendenza alla confabulazione e all’essere logorroico
• Ascoltare attivamente le storie narrate |
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Visivo |
• Vedi esame della funzione visiva |
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• Vedi esame della funzione visiva
• Fotofobia
• Guardare le proprie man, fissare l’oggetto del lavoro, coordinare la prensione, usare oggetti di varie dimensionii
• Accomodare, si osservano frequenti aggiustamenti
• Accettare su comando di stare ad occhi chiusi |
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Autonomie |
• Acquisizione di tutte le autonomie, tranne nell’indossare le scarpe senza lacci e vestirsi (riconoscere davanti e dietro, dritto e rovescio), tagliare il cibo, versare l’acqua nel bicchiere. |
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Motricità fine e grossolana |
• Trailing. Fare capriole, stare in equilibrio su pedane basculanti, in pendenza, correre. Cambiare i diversi passaggi posturali
• Manipolare oggetti di piccole dimensioni, usare matite o forbici
• Assemblare parti di un puzzle o costruire semplici modelli tridimensionali con mattoncini, etc. |
Antonio
Antonio, nato nel 1997, giunge al servizio di NPI all’età di 30 mesi. Alla visita il bambino presenta neurofibromatosi tipo I con glioma della regione chiasmatica e dei nervi ottici bilateralmente.
Esame neurologico
PEV flash: ERG nella norma in OS, non valutabile in OD, risposta corticale nella norma in entrambi gli occhi.
Esame neuroftalmologico
Fundus oculi: sindrome restrittiva oculomotoria, con papilla ottica pallida in toto in occhio destro, lievemente pallida a margini netti in occhio sinistro, macula e albero vascolare nei limiti della norma in entrambi gli occhi.
Acuità visiva (Teller Acuity Cards): in occhio sinistro 13 cy/deg. Pari a 4,2 decimi (inferiore alla norma per l’età del soggetto). Occhio destro non valutabile.Acuità Visiva a basso contrasto (Heidi:Low Contrast Face Test): nella norma in occhio sinistro.Test di Lang: stereopsi assente.Perimetro di Forester (Campo visivo di sguardo): non valutabile in occhio destro, ridotto in occhio sinistro verso l’alto (60°), verso il basso (60°), a sinistra(45°), a destra (30°). Saccadi: difficilmente evocabili. Esotropia in occhio destro.
Fissazione presente in occhio sinistro ma assente nell’occhio destro, inseguimento visivo presente e fluido in occhio sinistro.Movimenti saccadici presenti in occhio sinistro.
Esame psicomotorio
Discreta ipotonia prossimale sia agli arti superiori che inferiori, con scarso controllo nel mantenimento dell’equilibrio posturale e facile affaticabilità.
A. è dislalico, povero nel vocabolario e nella costruzione fraseologico; la capacità attentiva nell’ascolto di storie o di consegne è ridotta e passiva. Adeguato lo schema corporeo e discrete le prassie costruttive
Le competenze sensomotorie e l’organizzazione spazio-temporale sono immature e poco finalizzate allo scopo. Assenti stereotipie comportamentali, presente invece stati oppositivi in particolare per l’esplorazione tattile e visiva degli oggetti e frequenti cambiamenti dell’umore.
REYNELL-ZINKIN SCALES
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SUB- TEST |
PUNTEGGIO GREZZO IN % |
ETA’ MENTALE |
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|
36 ms |
48ms |
60ms |
30ms |
48ms |
60ms |
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Adattamento sociale |
88% |
88% |
94% |
3,3-3,8 |
3,3-3,8 |
3,9-4,0 |
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Comprensione senso-motoria |
91% |
96% |
96% |
4,2-4,5 |
4,6-4,9 |
4,6-4,9 |
|
Esplorazione dell’ambiente |
66% |
66% |
83% |
2,1-2,4 |
2,1-2,4 |
2,8-3,0 |
|
Risposta al suono e comprensione verbale |
83% |
92% |
100% |
4,9-4,10 |
4,11-5,1 |
5+ |
|
Vocalizzazione e linguaggio espressivo (struttura) |
72% |
81% |
86% |
3,1-3,4 |
3,9-4,0 |
4,2-4,5 |
|
Linguaggio Espressivo (vocabolario e contenuto) |
97% |
97% |
97% |
5,3+ |
5,3+ |
5,3+ |
OREGON PROJECT
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DIFFICOLTA’ A: |
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Cognitivo |
• A 30ms
• Usare strategie diverse varie per esplorare un gioco
• Ordinare e classificare tre tipi diversi di oggetti
• A 48 ms
• Toccare tre forme diverse su richiesta e la memoria a breve termine è labile
• Combinare quali oggetti vanno insieme (es: scarpe-calze, cucchiaio-piatto)
• Organizzare un gioco simbolico
• A 60 ms
• Confondere ii concetti temporali, mentre migliorano quelli spaziali |
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Socializzazione |
• Dai 30 ai 48 ms
• Guardare in faccia quando parla con l’interlocutore. Frequenti cambi dell’umore
• Cercare e accettare aiuto quando ne ha bisogno
• Partecipare a giochi motori (giocare a palla, anche da fermo), preferendo stare seduto e assistere. Non sceglie i compagni di gioco, pur accettando i compagni di scuola
• I tempi di lavoro sono di circa 15 min
• Iniziare a giocare da solo
• A 60 ms
• Cercare e accettare aiuto quando ne ha bisogno. Frequenti cambi dell’umore
• Partecipare a giochi motori, prefendo stare seduto e assistere. Non sceglie i compagni di gioco, pur accettando i compagni di scuola
• I tempi di lavoro aumentano a 20/30 minuti
• Aspettare che qualcuno lo aiuti
• Tenta ma non riesce ancora a organizzare giochi immaginari |
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Strategie compensatorie |
• A 30 ms
• Tenta ma non sempre riesce a trovare l’oggetto che gli è caduto soprattutto se lontano dal proprio corpo
• Accettare di essere guidato “mano su mano” e riprodurre il modello dopo questo tipo di aiuto
• Giocare o usare materiali malleabili o liquidi,esplorare libri tattili, costruire un puzzle da 3
• Riconoscere figure a basso e ad alto contrasto
• Gestire lo spazio di un foglio, pur avendo una buon schema e coscienza corporea
• A 48 ms
• Impaccio nella coordinazione occhio-mano e nell’uso di forbici, etc
• Ascoltare storie narrate (il tempo di ascolto attivo è ancora limitato)
• Colorare dentro i contorni
• A 60 ms
• Impugnare correttamente le penne, difficoltà nel pregrafismo
• Localizzare figure o lettere se a basso contrasto e di piccole dimensioni
• Completare da solo l’esecuzione di un lavoro
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Linguaggio |
• Dai 30 ai 48 ms
• Omissioni, sostituzioni di fonemi fricativi, liquidi e nei gruppi consonantici. Vocabolario povero
• Raccontare in ordine temporale dei propri vissuti
• A 60 ms
• Omissioni, sostituzioni di fonemi fricativi, liquidi e nei gruppi consonantici
• Ometter i particolari o alcune sequenze di una storia, dopo averla ascoltata
• Ricordare e ripetere semplici filastrocche |
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Visivo |
• Vedi esame della funzione visiva
• A 30 ms
• Assemblare un puzzle da 3
• Ricalcare il contorno di una figura di grandi dimensioni (affaticabilità e demotivazione)
• Esplorare e fissare oggetto preso in considerazione
• Interessarsi ai cartoni animati
• A 48 ms e 60 ms
• Attenzione visiva ed esplorazione visiva poco presenti e sostenute nel tempo
• Assemblare puzzle da 10
• Impaccio nel ritagliare le forme e disegnare una persona. |
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Autonomie |
• Dai 30 ai 48 ms
• Autonomo nel mangiare,ma non riesce a porre sul tavolo il bicchiere dopo aver bevuto e non chiede di andare in bagno al momento del bisogno, pur possedendo un buon controllo sfinterico. Non sa vestirsi e allacciarsi/slacciarsi le scarpe/bottoni
• Tagliare il cibo e versare un liquido nel bicchiere
• A 60 ms
• Allacciarsi i bottoni o vestirsi nel modo corretto, così come per le scarpe
• Difficoltà nel tagliare il cibo e versare un liquido o servirsi da solo da altri piatti |
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Motricità fine e grossolana |
• Dai 30 ai 48 ms
• Rotola goffamente ma non esegue nessun tipo di capriola. Salire e scendere le scale da solo.
• Stare in equilibrio su terreni scivolosi, in pendenza o basculanti
• Isolare i movimenti delle dita (es. pollice-indice), sincinesie
• Manipolare in modo finalistico oggetti che hanno molte parti mobili
• A 60 ms
• Corre, sale/scende le scale e lancia una palla in modo disarmonico
• Impaccio nel camminare su una linea da solo o con un partner
• Stare su un piede solo
• Coordinare occhio-mano
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2.3 RISULTATI
Dall’osservazione delle Reynell-Zinkin Scales tra i 40 e i 50 mesi di età, emerge una crescita psicomotoria discretamente armonica solo nel secondo caso e pressoché parallela alle curve di sviluppo dei bambini ipovedenti, mentre in L. il raggiungimento delle proprie tappe si pone tra quello dei soggetti ciechi osservati da J. Reynell e P. Zinkin (1981) e quelli presi in esame da E. Fazzi (1996).
Ciò che risulta particolarmente compromesso in entrambi i soggetti è la scala dell’Esplorazione Ambientale con il 50% degli items riusciti in L., a 60 mesi e il 66% in A.. tra i 36 e i 48 mesi, con una progressione delle performances solo a 60 mesi.
Ancor più allarmante in L., l’acquisizione della comprensione sensomotoria raggiunta solo nel 50% delle prove richieste all’età di 50 mesi, dati per cui si è deciso successivamente di indagare, nello specifico, anche il “Reach on Sound”.
Quest’ultimo protocollo, ha evidenziato , infatti, come il bambino non ricerchi l’oggetto non sonoro che si allontana dal suo spazio prossimo e difficilmente si attivi alla ricerca dell’oggetto sonoro se schermato da un ostacolo e comunque lontano dalla propria portata.
La “Skilll Inventory” dell’Oregon Project ha permesso, poi, di indagare in dettaglio quelle competenze che sono risultate assenti o emergenti nelle Reynell-Zinkin Scales, con particolare riguardo alle strategie compensatorie e alla funzionalità visiva di entrambi i soggetti.
Dai dati si evince che, in entrambi i casi clinici, le esperienze corporee usate per la conoscenza dell’ambiente sono circoscritte allo spazio prossimo o da quello fatto conoscere dall’adulto, con il rischio che la coscienza e conoscenza di sé rimangano frammentarie. A questo quadro si associano un impaccio motorio e una dispercezione visiva.
Le abilità prassiche sono ancora immature sia in A. che L., ma solo in L. persiste la difficoltà di selezionare il singolo movimento.
Le mani in entrambi le situazioni non sono usate per uno scopo. Esse esplorano l’oggetto o lo spazio in modo riduttivo, superficiale, quasi fossero inibite, incapaci di assorbire le informazioni e quindi di farle proprie per un immagine interna del mondo reale (capacità visuo-aptocinestesica), S. Fraiberg (1978). I materiali liquidi e comunque deformabili al tatto sono rifiutati o accettati con riluttanza e la minima coordinazione occhio-mano risulta grossolana e impacciata.
Inoltre, la situazione si complica perché L. e A. difficilmente manifestano verbalmente il proprio disagio sociale e/o fisico e diffidano dall’essere guidati “hand over hand” (mano su mano) dall’adulto, per l’esecuzione di una consegna.
La motricità grossolana rimane compromessa soprattutto nei passaggi posturali complessi e nelle situazioni in cui occorra equilibrio, preferendo posizioni statiche piuttosto che dinamiche, in particolare quando il bambino si trova ad affrontare i coetanei (es. in situazioni di gioco) o ambienti affollati/caotici, come se i riferimenti sonori e le minime percezioni spaziali svanissero o diventassero elementi disturbanti.
Per quanto riguarda le autonomie personali e la socializzazione, i due casi si trovano in difficoltà quando sono richiesti movimenti di precisione (es.: allacciarsi i bottoni, mettere le scarpe) o di esecuzione (processi ideomotori) e questo può essere un ulteriore fattore di rischio da un possibile inserimento sociale.
Si è visto, infatti, che i soggetti con deficit visivo preferiscono lasciarsi scegliere piuttosto che scegliere i compagni di gioco, restando preferibilmente passivi ai giochi di società e attivandosi se c’è la presenza di un adulto a controllare e gestire il contesto del gioco. Inoltre, pur avendo superato i 48 mesi di vita,sia in L. che in A. il gioco simbolico resta disorganizzato spazialmente e temporalmente con tempi di attenzione ridotti a 20 minuti
I cambiamenti frequenti delle dinamiche relazionali ed emotive impediscono, poi, una stabilizzazione degli elementi appresi.
Nell’area cognitiva e linguistica vi sono in comune una memoria a breve termine labile, confusione tra concetti spaziali o temporali, difficoltà nella riproduzione imitativa di modelli e nella capacità di combinare più strategie per trovare una soluzione.
Nel linguaggio e nella comunicazione si raggiunge quasi il massimo delle prove richieste, ma l’Oregon Project sottolinea come le frasi complesse siano sintetiche e solo in L. la denominazione è sostituita dai termini “quello lì, quello là”. Questo atteggiamento sembra associarsi ad uno scarso interesse e alla demotivazione nell’ascoltare attivamente una storia letta dall’adulto. Spesso il riassunto delle medesime si impoverisce di dettagli e di nessi logici.
Infine la scarsa consapevolezza del proprio residuo visivo e quindi un’erronea o alterata interpretazione di ciò che si percepisce si correlano alle disprassie o alla confabulazione (G. Sabbadini, 1986), e come nella situazione di L., la mancanza di un intervento riabilitativo precoce può impedire uno sviluppo psicomotorio adeguato per l’età corretta.
Una nota a parte, merita il grave problema in L. delle abilità nel “reach on sound”, cioè la capacità di raggiungere un oggetto grazie al suono che questo riproduce.
Quest’ultima performance può essere di fatto essere considerata come un catalizzatore per lo sviluppo della motricità grossolana e per l’orientamento spaziale, nonché strumento basilare per accedere alla rappresentazione interna del mondo. La mancanza di questa competenza, evidenziata in L. e nel comportamento dei bambini ciechi tra i 0 e i 30 ms di vita (Fazzi E., et al., 2001) ha di fatto compromesso per la sua età cronologica, la capacità di astrarre, di riconoscere e di organizzare adeguati processi intellettivi.
3. DISCUSSIONE E COMMENTI SULLA METODOLOGIA
Dai risultati emersi si evince che i protocolli valutativi presi in esame, Reynell- Zinkin Scales e Oregon Project non possono essere ritenuti degli strumenti predittivi dello sviluppo psicomotorio, in quanto essi indagano sui processi intellettivi maturati piuttosto che sulle capacità psicomotorie acquisite.
Entrambe le scale hanno, comunque, adottano un linguaggio scientifico comprensibile e sono di facile applicazione, poichè si avvalgono anche di osservazioni dirette del comportamento spontaneo del bambino e permettono di variare il setting in base alle caratteristiche del soggetto.
Rimane tuttavia, il dilemma di Brambring (1988) sul problema di trovare dei “blind neutral objects”, cioè di oggetti neutrali che per la loro composizione e presentazione non compromettino il successo della prova o mascherino il reale livello di apprendimento del paziente preso in esame.
Nel dettaglio, le Reynell-Zinkin Scales si possono usare quando si intende effettuare uno studio comparativo per quantificare il ritardo neuromotorio, cognitivo e relazionale dell’individuo cieco/ipovedente (anche con handicaps aggiunti) rispetto ai coetanei normovedenti e quindi più adatte per il clinico che impronta uno studio longitudinale sullo sviluppo del bambino.
Il limite delle Scale anglosassoni, oltre alla mancanza di una standardizzazione, è quella di avere una prospettiva ristretta all’area cognitiva/linguistica e all’età di somministrazione (0-5 anni), a dispetto dell’Oregon Project che si estende anche in quella motoria.
Per quanto riguarda quest’ultima scala, essa può diventare parte integrante di quella inglese e valido supporto per il percorso individualizzato abilitativo-riabilitativo che il terapista dovrà improntare, proprio perché l’Oregon Project ha la peculiarità di rilevare nello specifico le competenze deficitarie, latenti o eventuali risorse che il bambino ha ma non è in grado di attuare autonomamente.
I limiti,invece, riscontrati in quest’ultimo metodo statunitense sono quelli di essere un test intellettivo, per cui il punteggio, ottenuto dalle risposte delle Skill Inventory, è un dato di paragone rispetto a quello della popolazione vedente e di richiedere molto tempo per la sua somministrazione, vista la quantità di items.
3.1 DISCUSSIONE FINALE E SPUNTI PER UN PROGETTO RIABILITATIVO
Dal confronto tra i casi clinici presentati si confermano le considerazioni di Fraiberg (1978), in cui i soggetti con deficit visivo isolato, talvolta associato a deficit neurologici, hanno un’alterazione della propriocettività e della localizzazione spaziale, un “reach on sound” latente, nonché un uso delle mani discretamente evoluto (seppur grossolano), al contrario dei bambini ciechi le cui mani sono dette “cieche” perché non sanno “conoscere e riconoscere il mondo circostante”.
Questi fattori di rischio sono tali da causare un ritardo globale psicomotorio, in cui la realtà risulta frammentata, incapace di essere interiorizzata e fatta propria.
Invece per quanto riguarda il linguaggio, i due casi clinici rientrano nelle osservazioni di McConachie Hr, Moore V. (1994), in cui anche un minimo residuo visivo può essere un fattore discriminante per l’acquisizione di un vocabolario più ricco, meglio contestualizzato e con fini comunicativi.
Emerge, comunque, la difficoltà sia nei non vedenti che ipovedenti di non riuscire a stabilire un dialogo tonico e visivo diretto con l’interlocutore, nella modalità “face to face” e, l’incapacità a proporsi come parte attiva e integrante in un gruppo di coetanei.
Si è visto, poi, la presenza, solo nel primo caso, di comportamenti stereotipati (considerati tipici del bambino cieco), come “eye pressing” e “eye poking” , (E. Fazzi et al.1999).
Vale la pena sottolineare che queste stereotipie o “manierismi” agiscono come modulatori del comportamento e dello stato di vigilanza nei confronti di un ambiente iper o ipostimolante (Zentall and Zentall, 1983). Questi comportamenti possono avere carattere di reversibilità, se si comprende il contesto e la motivazione per cui avvengono e solo se il bambino ha la capacità di rispondere agli stimoli offerti e modificati dall’esterno.
Si deduce dal commento quanto sia fondamentale la presa in carico precoce del bambino con deficit visivo, della famiglia e del contesto sociale, subordinato però all’utilizzo di specifiche scale di valutazione.
Si vuole come conclusione, fornire un idea del progetto riabilitativo che è stato condotto sui due casi clinici, presi in considerazione, ricordando le parole del Professor Milani Comparetti: “è importante partire da quello che il bambino sa fare, creare, non dal difetto o da quello che non ha”.
Gli obiettivi primari, ovviamente personalizzati sulle necessità della singola persona, hanno seguito le linee guida di:
1. Sabbadini G. (1986), Barraga A. (1977) e Hyvarinen L. (1988), Bigelow R.(1986)
-
presa di coscienza del proprio residuo visivo
-
coordinazione occhio-mano ed esplorazione tattile
-
interpretazione dell’input visivo e sua integrazione con gli altri canali sensoriali
-
motivazione alla scoperta del gioco e di sé
-
reach on sound
2. Brazelton T., 2002
3. Harrison F., Crow M. (1993), Oregon Project (1979)
-
Coscienza e schema corporeo
-
Costruzione di libri tattili
-
Ascolto attivo alle letture
-
Motricità grossolana e fine
-
Autonomie
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