Il nervo periferico è costituito da tessuto nervoso e dal connettivo che lo ricopre. Il tessuto connettivo che avvolge le diverse parti del nervo è formato da varie componenti, ognuna con caratteristiche architettoniche e strutturali specifiche,che insieme concorrono ad isolare e tenere separate una parte dall’altra.

L’endonevrio circonda ogni complesso cellula-assone e funziona come tessuto connettivo di sostegno,ma suddivide e separa anche le fibre nervose realizzando sottili setti interfunicolari.

Il perinevrio  riveste ciascun fascio nervoso, essendo formato da fibre elastiche e collagene permette lo scorrimento indipendente di ogni fascio in avanti e indietro all’interno di tale guaina.

L’ultimo strato è il più esterno,l’epinevrio, che, come una guaina,  circonda tutti i fasci che compongono il nervo.

La microcircolazione decorre nel perinevrio  del fascio e raggiunge l’interno del nervo attraverso il mesonevrio:il sangue si distribuisce in modo segmentario ed il circolo venoso e arterioso sono disposti in una serie di arcate che si raggruppano in modi differenti da una zona all’altra per far fronte alle necessità imposte dalle variazioni anatomiche locali.

 

Diversamente dalle altre cellule dell’organismo, nel neurone il corpo cellulare è situato nel midollo spinale (cellula del nervo motore) o nel ganglio delle radici posteriori (cellula del nervo sensitivo) mentre l’assone  si estende nell’arto per un tratto notevole.

Dopo una lesione nervosa avvengono particolari modificazioni metaboliche che concorrono alla guarigione del nervo stesso. Ad una lesione del nervo periferico,infatti,che si concretizza in una sezione dell’assone,il corpo cellulare si ingrandisce progressivamente per 4-20 giorni,si mantiene aumentato di dimensioni durante la rigenerazione attiva e poi lentamente torna alle dimensioni normali. Tale ingrossamento è provocato da un aumento del metabolismo con conseguente aumento della quantità totale di proteine nel corpo cellulare. Tali proteine migrando attraverso l’assone fino alla sede di lesione possono essere così utilizzate nella rigenerazione dell’assone stesso.

 

A seguito di una lesione della parte assonale del nervo si osserva la nota degenerazione walleriana:la porzione distale del nervo,separata dal suo corpo cellulare,va in contro a disintegrazione fisica,anche la mielina che circonda l’assone subisce il medesimo processo.

Altre strutture nervose (guaina di Schwann,endonevrio,vasi sanguigni) non degenerano e persistono in attesa di ricevere e dare nutrimento agli assoni rigenerati. Dopo circa una settimana i macrofagi iniziano a fagocitare e rimuovere assone e mielina degenerati.

Prossimalmente alla zona di lesione,in modo del tutto simile, si assiste a degenerazione traumatica ma che interessa solo pochi millimetri dal punto in cui cessa la distruzione dell’assone.

L’assone in rigenerazione cresce ad una velocità di 1 mm al giorno,seguendo la guida della guaina di Schwann fino a che raggiunge un muscolo,dove si forma una placca terminale motrice, o una zona come la pelle dove le terminazioni nude dei nervi sensitivi saranno in grado, anche in assenza di corpuscoli sensitivi, di percepire informazioni sensoriali.

 

Esistono diverse classificazioni delle lesioni nervose, la più nota è quella di Seddon che distingue le tre fasi di neuroaprassia,assonotmesi e neurotmesi. Tale classificazione semplifica estremamente la variabilità clinica raggruppando le lesioni in tre categorie a seconda che si verifichi rispettivamente: l’interruzione della conduzione assonale,l’interruzione della continuità dell’assone senza perdita di continuità dell’endonevrio,l’interruzione completa della fibra nervosa. Nella pratica poi esistono altre sottocategorie,in rapporto soprattutto al tipo di approccio chirurgico da effettuare,che interessano maggiormente gli “addetti ai lavori”(vedi la classificazione di Sunderland).

Nell’arto superiore la lesione può colpire il nervo periferico a diversi livelli,con una variabilità clinica importante in ragione delle peculiarità morfologiche e funzionali dell’arto stesso.

Per ovvie ragioni di brevità si faranno cenni certamente non esaustivi di un campo tanto vasto.

Nell’anatomia del plesso brachiale,che occupa la parte latero-basilare del collo e del cavo ascellare, si riconoscono tre tronchi primari,superiore,medio e inferiore, formati dalle anastomosi dei rami anteriori dei nervi spinali C5-C6-C7-C8-T1(cui si aggiunge frequentemente un ramo di C4 e in misura minore un ramo di T2).

Questi dividendosi poi in branche anteriori e posteriori danno origine fondendosi tra loro ai fascicoli posteriore,laterale e mediale.

Anatomicamente,dirigendosi in senso prossimo-distale si distinguono:

-lesioni del plesso brachiale

-lesioni fascicolate del plesso

-lesioni dei rami terminali

 

Semeioticamente avremo differenti quadri clinici a seconda del livello lesionale, che influenza soprattutto la prognosi funzionale.

Il trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dei nervi periferici è oggi un’importante conquista, legata soprattutto ai progressi delle tecniche microchirurgiche e dei materiali a disposizione dell’operatore e può in molti casi portare risultati davvero notevoli sull’andamento del recupero.

Esistono molte tecniche,di varia complessità,sviluppate negli anni,e ad oggi permane un vivace dibattito su quale sia la più valida. In realtà l’accuratezza nella realizzazione della sutura,la tecnica atraumatica e l’assenza completa di tensione tra i monconi nervosi sono più importanti del tipo di punto utilizzato.

Il riabilitatore è tenuto a conoscere le varie tecniche ed i tipi di suture in ragione del fatto che queste influenzano pesantemente il programma riabilitativo e pongono vincoli al trattamento che possono differire da metodo a metodo.

 

 

In linea generale,sia cioè che ci si trovi in una fase pre o post-chirurgica o conservativa restano validi e imprescindibili gli obiettivi generali della riabilitazione:

-mantenimento del PROM

-recupero del AROM

-recupero della sensibilità

-controllo del dolore

I mezzi di cui dispone il riabilitatore sono molti, dalla mobilizzazione (attiva e passiva), all’elettrostimolazione dei muscoli denervati,alle varie tecniche di rieducazione della sensibilità e desensitizzazione ,allo splinting che nella lesione nervosa trova largo ed utilissimo impiego.

Tempi e modi sono propri dell’esperienza del singolo e della valutazione d’equipe.

Sull’elettrostimolazione occorre fare però delle precisazioni: la stimolazione dei muscoli denervati è l’indicazione più valida dell’elettroterapia stimolante,risulta indispensabile per impedire o rallentare la degenerazione delle fibre muscolari denervate e va praticata tutte le volte che vi sia la ragionevole probabilità di un recupero dell’innervazione.

Occorre scegliere uno stimolo che produca una contrazione valida delle fibre denervate e sia allo stesso tempo tollerabile dal paziente. Le correnti esponenziali rispondono a questi requisiti.

Sebbene sia dibattuto e controverso l’utilizzo di tale terapia risultano comunque valide alcune considerazioni:

-brevi cicli di elettroterapia non hanno alcun senso o ragione clinica:quando si inizia il trattamento stimolante è indispensabile preventivarne la continuazione per tutto il periodo che precede la reinnervazione.

-il trattamento deve essere iniziato il più precocemente possibile,infatti il massimo risultato attendibile da esso è il rallentamento del processo di degenerazione del tessuto muscolare. Procedendo l’atrofia più rapidamente proprio nei primi giorni dopo la lesione e non potendo in nessun caso ottenere un’inversione del processo degenerativo si capisce come l’intervento precoce sia indispensabile.

-la contrazione deve essere sempre valida e interessare tutte le fibre muscolari denervate.

-tra una stimolazione e l’altra si deve interporre un intervallo abbastanza lungo,non meno di 1-2 secondi,per permettere la reintegrazione del substrato biochimico indispensabile alla contrazione.Il numero di contrazioni per ogni muscolo in ogni seduta non deve essere inferiore a 80-100,suddivise semmai in tre o quattro serie,alternando i diversi muscoli durante l’applicazione.

-quando si riesca ad ottenere una contrazione muscolare volontaria,seppur debole, è opportuno sospendere l’elettroterapia ed iniziare un recupero con esercizi specifici,mirati al reclutamento volontario delle fibre muscolari(il reclutamento attivo,sebbene inizialmente poco funzionale è sempre da preferire,quando ottenibile,in quanto più significativo in senso prognostico ed utile alla corretta rigenerazione delle fibre nervose).