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La disfunzione posturale - Approccio integrato
Articolo pubblicato il 15/11/2005
Premesse generali
Quello che comunemente viene chiamato “mal di schiena” (in inglese low back pain) ha rappresentato un grave problema medico del secolo scorso ed è destinato a diventare vera emergenza sanitaria del ventunesimo. Infatti la lombalgia è divenuta negli ultimi anni una delle patologie più diffuse nei paesi industrializzati come si evince dai dati epidemiologici e dai riscontri relativi alla spesa sanitaria dei principali paesi.
Il paradosso è rappresentato dal fatto che se oggi,grazie ai progressi della scienza, sono possibili all’uomo imprese fino a poco tempo fa solo immaginabili (si pensi alle imprese spaziali o alla possibilità di manipolare la materia atomica)e la medicina riesce oggi a curare patologie prima mortali, per la sindrome lombalgica non si sono evidenziati progressi ma anzi,la disabilità ad essa correlata è in costante aumento.
Parallelamente la medicina riabilitativa ha cercato , con risultati non sempre brillanti, di dare delle soluzioni al problema proponendo diversi tipi di approccio sia al sintomo dolore che alla problematica anatomica.
Infatti la prima importante premessa da fare è che troppo spesso ancora il dolore lombare riferito dal paziente viene erroneamente individuato come la patologia su cui intervenire,mentre questo rappresenta solo un sintomo le cui cause e quindi la cui origine vanno cercate altrove, nella disfunzione posturale.
La tendenza invece è quella di occuparsi del sintomo, rimosso il quale il paziente si sente guarito e purtroppo viene ritenuto tale dagli addetti ai lavori, salvo poi ripresentarsi con riacutizzazioni successive che altro non fanno che aggravare il problema,peggiorarlo e rendere il soggetto fortemente disabile.
In effetti,come osservano molti Autori,il trattamento delle dorsalgie (intese come dolori al rachide) è empirico ed ha un alto tasso di insuccesso anche se di fatto molti medici e terapisti sono riluttanti ad ammetterne i limiti.
Cenni epidemiologici
Per capire la reale portata del problema basti pensare che si ritiene che la lombalgia colpisca dal 60% al 80% degli adulti in qualche momento della vita(Framer, 1988).
Tale sindrome è in costante aumento in tutti i paesi occidentali ma è ugualmente presente nei paesi in via di sviluppo,ciò che colpisce però è la disabilità conseguente alla malattia: in Svezia dal 1952 al 1987 le disabilità permanenti dovute a lombalgia sono aumentate del 6000% (Nachemson, 1996).
Infatti il problema della sindrome lombalgica si presenta con sovrapponibile incidenza sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo,le popolazioni delle società meno sviluppate sono affette da lombalgia in egual misura rispetto alle popolazioni occidentali ma sviluppano una minor disabilità.
Questo fa intuire come il problema abbia una forte componente culturale e psico-emotiva per quanto concerne l’instaurarsi di disabilità,tutta da ricercarsi nelle nuove dinamiche delle strutture sociali occidentali.
Semplificando molto si può affermare che in condizioni di svantaggio sociale non potendo permettersi il “lusso” di un fattore così invalidante lavorativamente si tende, per necessità, a ridimensionare molto la portata dell’evento algico e ciò concorre a sviluppare una minor disabilità dello stesso.
Esiste quindi a ragion veduta una co-presenza di fattori psicosomatici,non si può vedere la lombalgia solo come un “disturbo meccanico delle strutture muscoloscheletriche o della funzione del rachide” anche sé necessariamente le basi fisiche sono di natura meccanica, nel senso che i sintomi si sviluppano dal sistema muscoloscheletrico e variano con l’attività motoria. E’ implicito come questa affermazione influenzi pesantemente sia il decorso naturale della malattia che l’approccio riabilitativo ad essa. Già Platone chiariva come “non bisogna mai tentare di curare il corpo senza l’anima”.
Approccio e revisione critica
Esistono molte classificazioni delle lombalgie, che qui non andremo ad elencare,soffermandoci invece sul sintomo dolore, sulle evidenze scientifiche attualmente disponibili e sulle metodiche di trattamento che hanno dimostrata efficacia.
Il dolore può essere generato da diverse strutture del tratto lombare (Bogduk e Twomey, 1991;Merskey e Bogduk, 1994): capsule delle faccette articolari,legamenti e fasce muscolari,disco intervertebrale,vertebre,dura madre e guaine delle radici nervose nonché i muscoli.
Se un muscolo si contrae in condizioni ischemiche, il dolore si sviluppa entro un minuto. L’utilizzo del muscolo può in questo caso portare ad una ridotta tensione d’ossigeno,quindi acidosi e catabolismo locale dei metaboliti. Questi determinano un’incremento della sensibilità allo stiramento ed un’incremento del tono muscolare. Il non uso rende questi eventi fisiologici più marcati, mentre l’allenamento li attenua. Da ciò la spiegazione del fatto che, contrariamente a quanto veniva proposto nel passato, il riposo a letto è un grave errore terapeutico nel trattamento del dolore alla colonna.
Un altro errore ormai appurato sta nella troppa enfasi che è stata data in passato all’anatomia e alla patologia “strutturale”,molti manuali dei terapisti si focalizzano ancora sulla limitazione del movimento ma lo studio della compromissione fisica ha riscontrato che la flessione lombare è più o meno normale nei pazienti con lombalgia.
L’ampiezza del movimento è una delle misure più grossolane della funzione della colonna vertebrale e si potrebbe perdere il punto della situazione,infatti non è sufficiente a spiegare e determinare l’entità sintomatologica (quadri simili da questo punto di vista non hanno medesima corrispondenza del sintomo dolore).
Il mal di schiena è una disfunzione muscoloscheletrica e il sistema locomotore coinvolge sia le funzioni muscoloscheletriche che quelle neuromuscolari.
MacDonald (1988) classificando le possibili disfunzioni (alterati pattern di movimento,alterata funzione muscolare,alterazione dei tessuti molli da funzione autonomica alterata,alterazioni neurofisiologiche e psicofisiologiche) ha stabilito che, essendo questi tutti elementi integrali di un’unità funzionale, la disfunzione li colpisce tutti,in grado variabile.
Quindi l’approccio tradizionale del problem solving, per il quale si deve trattare quello che “appare” dal semplice esame obbiettivo non è sufficiente a risolvere il problema.
Questo perché fattori psicosociali ed economici influiscono pesantemente sulla prognosi,soprattutto per quanto riguarda il paziente cronico. E’ il concetto biopsicosociale di malattia, che stà acquisendo sempre maggior importanza,secondo cui, parallelamente alla cronicizzazione del dolore, si assiste ad una variazione del comportamento del paziente.
Dal problema fisico si può manifestare sofferenza psicologica,con l’instaurarsi del cosiddetto “comportamento da malato” fino all’accettazione di tale ruolo di malato definitivamente assunto dal paziente con lombalgia cronica (Waddel e altri).
Come giustamente sottolineato da Deyo, quindi, il punto focale su cui impostare il programma terapeutico del dolore cronico da disfunzione posturale stà nel recupero della funzione:per raggiungere tale obbiettivo si deve favorire il coinvolgimento del paziente nella gestione del problema ed educarlo a comprendere quali possono essere le situazioni di rischio generali e personali.
Gli strumenti a disposizione del riabilitatore sono molti, ma ve ne sono alcuni da rivedere in base alle nuove evidenze.
L’utilizzo della terapia fisica strumentale (che è sicuramente una pratica comune nel trattamento delle lombalgie) non ha dimostrato,nei molti studi fatti, nessuna reale efficacia sintomatologia.
L’ultrasuonoterapia è sicuramente tra le più utilizzate per la sua azione antiflogistica,diversi studi avanzano però perplessità,in quanto l’effetto termico causato dall’impiego di tale terapia può provocare un’aumento dell’edema,facilitando così fenomeni di compressione ed aumento del dolore (Gnatz,1989;Lehmann,1974).
Altra terapia di largo impiego risulta essere la ionoforesi,Fronte esprime però dubbi sul fatto che “a livello della colonna resta difficile pensare ad una migrazione del farmaco fino alle articolazioni posteriori del rachide lombare”(1996).
Altro strumento molto utilizzato risulta essere la stimolazione elettrica nervosa transucatea (TENS):in letteratura esistono molti studi che riferiscono risultati soddisfacenti con questa terapia,ma non sono stati eseguiti mettendola a confronto con terapie casuali.
Negli studi in cui sono state messe a confronto con gruppi controllo o con altre terapie non si sono dimostrate differenze significative.
Già Thorsteinsson a seguito di uno studio condotto nel 1977,era stato uno dei primi a suggerire il notevole effetto placebo delle TENS, ma è di Deyo (1990) lo studio più approfondito in tal senso e conferma pienamente tale ipotesi.
Solo nella lombalgia cronica qualche efficacia sembra essere accreditata alle TENS (Nachemson,1996) ma poiché tale terapia induce analgesia a breve termine,e quindi sembra fornire più un sollievo sintomatico che un miglioramento funzionale,deve sempre esservi abbinato esercizio attivo.
Per quanto attiene alle metodiche riabilitative possiamo citarne diverse: Cyriax, Back School, Maitland, McKenzie, RPG, osteopatia, chiropratica, terapia manuale secondo Bienfait, Maigne, Approccio sistemico di Perfetti, Manipolazione Neuroconnettivale, Trainig autogeno e altre tecniche di rilassamento.
Il gran numero di proposte fa intuire la reale complessità del problema,e certo ognuna delle metodiche presenta spunti interessanti e validi ma non esistono molti studi scientifici in grado di validarne l’efficacia, anche se due studi hanno evidenziato come i “McKenzie exercises” possono produrre alcuni miglioramenti a breve termine della lombalgia acuta (Koes et al., 1991; Faas, 1996).
Conclusioni
Quanto detto rende possibile trarre alcune considerazioni,primo fra tutti che troppo spesso si utilizzano terapie che dal punto di vista scientifico non hanno saputo dimostrare una reale efficacia terapeutica. Altre,pur evidenziando una certa validità, vengono spesso impiegate in modo improprio non considerando l’obbiettivo terapeutico finale che consiste nel trattamento della disfunzione posturale.
Vanno quindi privilegiate le proposte riabilitative più globali e gli esercizi più funzionali (maggior attenzione al riequilibrare gli effetti delle tensioni attive e passive piuttosto che al rinforzo o rilassamento analitico dei singoli muscoli).
Inoltre le Linee Guida internazionali ribadiscono l’interesse delle terapie attive rispetto a quelle passive,privilegiando le procedure di rieducazione e riadattamento funzionale, il concetto di schema corporeo e di reinserimento di corretti pattern di movimento nella gestualità globale e non ultimo, ma anzi di peculiare importanza, l’educazione del paziente e la prevenzione attiva della disfunzione posturale nelle ADL.
Come farlo è a discrezione del riabilitatore in base alle sue conoscenze tecniche e al suo bagaglio di esperienze,ma obbligatoriamente tenendo conto di quali sono i reali obbiettivi del trattamento sulla base delle nuove evidenze.
Bibliografia
DEYO R.A. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for cronic low back pain. The New England Journal of Medicine 322 (23) (1990).
DEYO R.A.,WEINSTEIN J.N. Low back pain. The New England Journal of Medicine 344(5) (2001).
FAAS A. Exercises :which ones are worth trying,for which patients and when? Spine 21(2874-2879 systematic review) (1996).
FERRARI S.,VANTI C. Riabilitazione integrata delle lombalgie; ed. Masson.
WADDEL G. The Back Pain revolution, HPL.
WADDEL G. A new clinical model for the treatament of low back pain. Spine 12 (632-644).
Lisa Nicolini - Fisioterapista
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